壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展,壓瘡的概況,有文獻(xiàn)報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85%，且8%與死亡有關(guān) 老年住院患者，發(fā)生率為10%25% 一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題,國內(nèi)、外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識,認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防 這種觀點(diǎn)在我國占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大,國內(nèi)、外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識,國外護(hù)理認(rèn)為： 1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，2448小時就

2、可以發(fā)生壓瘡 2.嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難 3.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生,國內(nèi)、外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識,4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定 5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位 6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣 7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時可影響血壓的波動，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等,2007NPUAP壓瘡的新定義,由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而

3、引起的組織破壞和壞死。 2007NPUAP壓瘡的新定義 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀 疼痛不明顯,壓瘡的特征,分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色 繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié) 病人往往伴有營養(yǎng)不良 可發(fā)生于任何的壓力源 可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,壓瘡的分期,NPUAP1998壓瘡分期 NPUAP2007壓瘡分期 根據(jù)傷口的顏色（RYB）分,NPUAP1998壓瘡分期（分四期,

4、期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白 期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口 期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織 期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機(jī)囊,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 不明確分期,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可

5、能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷,可疑的深部組織損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快 足跟部是常見的部位 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露,期（Stage,在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷,期（Stage,此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別 可表明“處于危險狀態(tài),期（Stage,真皮部分缺失 表現(xiàn)為

6、一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,期（Stage,進(jìn)一步的描述（補(bǔ)充說明） 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,期（Stage,全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,期（Stage,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可

7、能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,期（Stage,全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異,期（Stage,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴(kuò)展到肌肉和或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭肌腱,不明確分期,全層組織缺失 可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的

8、真正深度，明確分期,不明確分期,足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感），可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,根據(jù)傷口的顏色,將壓瘡的愈合過程分為 R（Red) 紅色傷口 Y（Yellow） 黃色傷口 B（Black） 黑色傷口,壓瘡的評估,壓瘡的局部情況 壓瘡的影響因素 壓瘡危險因素評估量表,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 感染？ 疼痛,壓瘡的記錄,壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運(yùn)動障礙、

9、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等 外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等 誘發(fā)因素坐、臥的姿勢、移動病人的技術(shù)、大小便失禁、個體的社會狀態(tài)和吸煙等,壓瘡危險因素1.壓力,Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍 壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫,壓瘡危險因素1.壓力,皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最長承受時間為2h 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、

10、感染的組織增加對壓力的敏感性,壓瘡危險因素2.剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量 當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡 作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害,壓瘡危險因素2.剪切力,與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中 有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流,壓瘡危險因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的

11、角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10% 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力,壓瘡危險因素3.摩擦力,床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力,壓瘡危險因素4.潮濕,有人報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等 正常皮膚偏酸性，PH值4.05.5，尿和糞均為堿性,壓瘡的危險因素評估,如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不

12、采取措施的病人100%會發(fā)生壓瘡，采取措施的只有38.2%會發(fā)生壓瘡 Hibbs：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的 研究表明：應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS）是簡便的最具預(yù)測能力的方法,壓瘡危險因素評估量表的應(yīng)用,Braden Scale 評分表 Norton Scale 評分表 Waterlow Scale 評分表,Braden 評分表,Braden 評分表,分?jǐn)?shù) 623分 越低越危險 輕度危險 1518分 中度危險 1314分 高度危險 1012分 極度危險 9分以下,Braden Scale評分法,美國臨床研究顯示，使用此表對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降

13、了50%-60% 國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)、外科、老人院、ICU中對Braden Scale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡評估量表 將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，提高了預(yù)防壓瘡的有效性,應(yīng)用Braden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究,Braden計分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡的發(fā)生率 對低危者和無危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育，教會病人及其家屬自理自護(hù)技巧，特別是在臥床期間，要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理，同時加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測,美國皮膚護(hù)理規(guī)程,評估壓瘡危險因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 每2h

14、翻身一次 保持床頭低于30度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動,美國皮膚護(hù)理規(guī)程,保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，自然愈合 傷口變干，傷口愈合時間長 壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識的改變而存在差異。過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成 濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖 發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)

15、面的愈合提供了適宜的環(huán)境,濕性愈合理論基本原理,保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能,濕性愈合的優(yōu)點(diǎn),調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解 促進(jìn)多種生長因子釋放 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷 保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3M薄膜 水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼粉、 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類

16、敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等,現(xiàn)代敷料的種類,親水性纖維：如愛康膚 銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等 島狀敷料 油紗敷料,新型傷口敷料及產(chǎn)品的選擇,創(chuàng)口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品 不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品 使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么,壓瘡傷口的護(hù)理,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家屬的同意 明確可能存在的深部損害,可疑的深部組織損傷,嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng) 早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng) 密切觀察傷口變化,期壓瘡的敷料選擇,改善局部供血供氧 減少摩擦，減輕局部壓力 吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值 維持適宜溫度,期壓瘡的敷料選擇

17、,透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜,期壓瘡的敷料選擇,未破的小水皰（直徑小于5mm） 大小皰（直徑大于5mm） 真皮層受損，滲液多的 小潰瘍,期壓瘡的敷料選擇,傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次,期壓瘡的敷料選擇,存在硬痂可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化） 疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 （1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料 （2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口,期壓瘡的敷料選

18、擇,紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長 （1）鹽水紗布濕敷 （2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋,不可分期壓瘡的敷料選擇,有壞死組織腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染 傷口清創(chuàng)是基本的處理原則 沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂 一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng),不可分期壓瘡的敷料選擇,壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進(jìn)細(xì)菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,不可分期壓瘡的敷料選擇,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),何時更換治療方案,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案 創(chuàng)面加深或加大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在24周內(nèi)沒有明顯改變跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象 治療方案執(zhí)行有困難,何時更換治療方案,更換治療