室上性心動(dòng)過(guò)速的識(shí)別與處理技巧

1、室上性心動(dòng)過(guò)速 -識(shí)別與處理技巧,王 毅,svt合適的定義,以前 起源于希氏束分叉以上部位的心動(dòng)過(guò)速 廣義 包括：竇性，房性，交界區(qū)相關(guān)性 機(jī)理：自律性，觸發(fā)性，拆返性 狹義 專指“與房室交界區(qū)相關(guān)的拆返性心動(dòng)過(guò)速,講座內(nèi)容,窄qrs波室上速 寬qrs波室上速 長(zhǎng)rp的室上速,三個(gè)問(wèn)題,面對(duì)快速心律失?；颊?qrs窄或?qū)? rr齊或不齊? 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,窄而齊心動(dòng)過(guò)速,窄而不齊心動(dòng)過(guò)速,不規(guī)則,不齊而規(guī)則,寬而齊心動(dòng)過(guò)速,寬而不齊心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定: 電轉(zhuǎn)復(fù) 窄qrs：同步電復(fù)律 寬qrs：同步電復(fù)律或非同步除顫（根據(jù)性質(zhì)） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 鑒別診斷；處理 窄qrs： 終止心動(dòng)

2、過(guò)速: psvt 控制心室率: at；房撲；房顫 寬qrs 終止心動(dòng)過(guò)速: vt、svt伴旁速前傳或束支阻滯 控制心室率: af;房顫伴束支或差傳,一.窄qrs波心動(dòng)過(guò)速(qrs波寬100次/分,臨床譜,竇性 生理性竇性心動(dòng)過(guò)速,竇房結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速,不合適竇性心動(dòng)過(guò)速 房性 房撲,房速,房顫 交界性 局灶性交界性心動(dòng)過(guò)速,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 室性 分支型室速 狹義svt 房室拆返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)拆返性心動(dòng)過(guò)速,診斷技巧1:盡量暴露p波,eso 特殊導(dǎo)聯(lián) 加快走紙 放大功能,50mm/s走紙,診斷技巧2:改變房室傳導(dǎo)比例,機(jī)械刺激、興奮迷走神經(jīng)的藥物可改變房室傳導(dǎo) 最簡(jiǎn)單方法是屏氣 可

3、使p波、f波清楚地顯露 avb/ vab時(shí)而心速仍持續(xù),可以排除avrt,屏氣試驗(yàn)后,房撲2:1下傳,與房室交界相關(guān)的拆返性心速,sf型房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速,順傳型房室拆返性心動(dòng)過(guò)速,隱匿性旁道與avrt,診斷技巧3:rp間期(eso導(dǎo)聯(lián),rp70ms,rp70ms,診斷技巧4:采用與竇性心電圖相減法,發(fā)現(xiàn)：下壁導(dǎo)聯(lián)假s波,v1導(dǎo)聯(lián)假r波 提示avnrt,發(fā)現(xiàn)： st-t上有p重疊 提示avrt,診斷技巧5:偽冠狀tii,iii,avf波,診斷后隔旁道敏感性85%,特異性100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100,診斷技巧6:st-t段對(duì)窄qrs波心速鑒別,stavr抬高多提示avrt,且以左側(cè)旁束可能性大,

4、規(guī)則的窄qrs波心速,靜注腺苷,avnrt avrt,竇速 房速(自律性,突然終止,漸減慢,以后又回升,心率無(wú)改變,注射量/速度不夠室速可能,持續(xù)性心速伴短暫avb,房撲 房速,診斷技巧7:腺苷試驗(yàn),急診處理,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定: 電轉(zhuǎn)復(fù) 窄qrs：轉(zhuǎn)復(fù) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 鑒別診斷；處理 窄qrs： 終止心動(dòng)過(guò)速: psvt 控制心室率: at；房撲；房顫,b受體阻滯劑 異搏定 合貝爽 腺苷 洋地黃,氟卡因 英卡因 普魯帕酮 索他洛爾 胺碘酮,奎尼丁 普魯卡因酰胺 達(dá)舒平 阿嗎啉,清楚藥物作用的有效部位,psvt急診處理注意點(diǎn),avnrt與隱匿旁束 非藥物:迷走刺激,teap超速抑制法 腺苷,異

5、搏定,合貝爽,洋地黃,bbs,心律平,可達(dá)龍 顯性旁束參與avrt 慎用:異搏定,合貝爽,洋地黃,bbs,腺苷 難點(diǎn):往往不知道有無(wú)顯性旁束,psvt急診處理注意點(diǎn),監(jiān)護(hù)重要性 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下,cpr條件 對(duì)svt患者病史中有反復(fù)黑矇/暈厥史,應(yīng)慎用抗心律失常,以teap為首選終止方案,psvt急診處理注意點(diǎn),食管心房調(diào)搏是最安全有效首選方法 治療作用,初步診斷作用,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心速 窄qrs波,室上速,心動(dòng)過(guò)速終止,迷走刺激 靜注腺苷 靜注維拉帕米/地爾硫唑 靜注b受體阻滯劑 靜脈普羅帕酮 靜注胺碘酮 食管心房調(diào)搏,電轉(zhuǎn)復(fù),否,是,同步電復(fù)律,二、寬qrs波的心動(dòng)過(guò)速(qrs波寬12

6、0ms,頻率100次/分,三種可能性 svt伴差傳 svt經(jīng)旁束前傳 室速,鑒別技巧1:無(wú)人區(qū)電軸,診斷vt:敏感性24%,特異性100,診斷技巧2:brugada四步法,vt診斷符合率98.7%-93.3% svt診斷符合率96.5%-90.3,診斷技巧3:vereckei新四步法,avr導(dǎo)聯(lián)鑒別寬qrs波心速流程圖,其他,qrs時(shí)間 房室分離(100%) 室上性?shī)Z獲 室性融合波 心房刺激能否誘發(fā)或終止 胸導(dǎo)聯(lián)qrs波群的同向性 負(fù)向同向性100%vt 正向同向性絕大多數(shù)為vt 正向同向性小數(shù)為r-avrt,預(yù)激綜合征+房顫心電圖特點(diǎn),rr極不規(guī)則 qrs形態(tài)極不規(guī)則 rr長(zhǎng)時(shí)qrs波窄,r

7、r短時(shí)qrs寬 qrs波寬時(shí)預(yù)激波明顯 禁用抑制房室交界區(qū)傳導(dǎo)的藥物,rr間期250ms,高危患者,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心速 寬qrs波,經(jīng)分析為室上速,心動(dòng)過(guò)速終止,旁道前傳型室上速,電轉(zhuǎn)復(fù),否,是,室速或診斷不明,svt+bb,無(wú)器質(zhì)性心臟病 左室射血分?jǐn)?shù)正常 利多卡因 普羅帕酮 普魯卡因胺,有器質(zhì)性心臟病 左室射血分?jǐn)?shù)降低 利多卡因 胺碘酮,svt處理,寬而規(guī)則的qrs波規(guī)則心速處理,急診處理,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 同步或非同步（根據(jù)性質(zhì)） 神志狀況 不清：立刻轉(zhuǎn)復(fù)或除顫（非同步） 清醒：需要使用鎮(zhèn)靜藥如安定等；需要準(zhǔn)備簡(jiǎn)易輔助呼吸裝置 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 終止心動(dòng)過(guò)速: vt、svt伴旁速前傳

8、或束支阻滯 控制心室率: af,將vt誤診后果嚴(yán)重,過(guò)分診斷vt比診斷svt更安全 對(duì)復(fù)雜wct在病情充許時(shí),盡量teap與eps檢查,三、長(zhǎng)rp的心動(dòng)過(guò)速（rp1/2rr,長(zhǎng)pr的svt,rpe間期pre間期 不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室2:1下傳的心房撲動(dòng) 房室1:1下傳的房速 快-慢型房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速(f-s avnrt) 持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速(pjrt,a:房速 b:慢旁道pjrt c:fs型avnrt,rpe間期差鑒別價(jià)值,同一eso導(dǎo)聯(lián)連續(xù)10個(gè)心動(dòng)周期中最大rpe與最小rpe間期之差. at: rpe20ms pjrt: rpe 20ms fs avnrt: rpe =0ms,不要忘記