不同起搏部位心電圖ppt課件

1、起搏部位與心電圖變化,福建省立醫(yī)院 林亞洲,起搏器的臨床應(yīng)用與心電圖,植入+程控+術(shù)后管理 起搏器類型+起搏參數(shù)+現(xiàn)代功能+患者自身心律：起搏心電圖 電極位置不同的心電圖差別明顯：怎么選擇合理的起搏位置,不同部位起搏的心電圖,主動固定電極的普及應(yīng)用 臨床生理性起搏的需求與重視 選擇性部位起搏日益增多：間隔部、His、雙心室 不同部位心電圖差別明顯,傳統(tǒng)被動電極：右室心尖部，心房右心耳部,主動固定電極：根據(jù)需要,CRT/CRTD,心房不同部位起搏心電圖,右心耳起搏：左圖為竇律，右圖為起搏：二者基本相同，I、II、III、aVF、V5、V6直立，aVR倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)淺倒或負(fù)正雙向，V1-V4略有

2、差異呈淺倒置，起搏點(diǎn)較竇房結(jié)偏右前,高位右心房起搏：右心房上腔靜脈入口處，與竇律無明顯差別,房間隔上部起搏：A為竇律，B為起搏：二者基本相同，aVL導(dǎo)聯(lián)P波低，位于等電位線：起搏點(diǎn)較竇房結(jié)偏左,右心房中部起搏：II導(dǎo)聯(lián)P波雙向，I和aVL直立，III、aVF及V1-V3倒置,右心房下部起搏：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I和aVL直立，aVR平坦，V1-V6平坦或淺倒置：心房激動自右前指向左上,心室不同部位起搏心電圖,右心室心尖部,心室的除極過程自右室心尖部開始向左后上方進(jìn)行，心電圖表現(xiàn) “CLBBBLAD”圖形 右室心尖起搏時右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）上QRS主波向下 左胸前導(dǎo)聯(lián)（V4V

3、6）的圖形：一種是在V4V6導(dǎo)聯(lián)呈寬闊向上的R波或Rs波，即典型LBBB；另一種類型則是以S波為主或R波與S波相近的圖形，即不典型LBBB，其產(chǎn)生機(jī)制可能是由于心室除極以向后為主之故,右室心尖部起搏（V1-3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs及R型，類似完全左束支阻滯的圖形,I導(dǎo)聯(lián)呈R型，III導(dǎo)聯(lián)呈rS型，提示額面電軸左偏,右室心尖部起搏（V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3-6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型,為不典型完全左束支阻滯的圖形，額面電軸左偏,右室心尖部起搏已被廣泛認(rèn)為非理想永久起搏位點(diǎn)1 右室心尖部起搏會引起： 右室功能減低2-3 二尖瓣功能減低4 致心律失常作用5 增加死亡率6 降低左室功能 右室選擇

4、部位起搏可以避免左室功能減退7,1. Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298315. 2. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, Bonow RO, Kadish AH, Goldberger JJ. Left ventricular function during and after right vent

5、ricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:18838. 3. OKeefe JH Jr, Abuissa H, Jones PG, Thompson RC, Bateman TM, McGhie et al. Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005;95:7713. 4. Barold SS, Ovsyshcher EI. Pacemaker-induced mitral regurgitation

6、. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:35760. 5. Gardiwal A, Yu H, Oswald H, Luesebrink U, Ludwig A, Pichlmaier AM et al. Right ventricular pacing is an independent predictor for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurrence and heart failure events in patients with an implantable cardio

7、verterdefibrillator. Europace 2008;10:35863. 6. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Halltrom AP, Hsia H et al. Dualchamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:311523

8、. 7. Liberman。 Ventricular Pacing Lead Location Alters Systemic Hemodynamics and Left Ventricular Function in Patients With and Without Reduced Ejection Fraction。 JACC Vol. 48, No. 8, 2006 8. Harry Monday。 The road to right ventricular septal pacing: techniques and tools.Pacing Clin Electrophysio 20

9、10 Jul;33(7):888-98. Epub 2010 Apr 26,現(xiàn)在是時候放棄右室 心尖部起搏， 轉(zhuǎn)向間隔部起搏了！7 Harry Mond,主動固定電極的應(yīng)用-室間隔起搏的優(yōu)勢,室間隔起搏接近His束和右束支，與RVA相比，此處起搏能使心室激動順序相對生理,右心室流出道間隔部,起搏電極位于右心室流出道時，心室除極順序仍是右室先除極，左室后除極。 胸導(dǎo)聯(lián)心電圖仍呈完全性左束支阻滯圖形 但其電軸不偏，這是因為右心室流出道起搏時，心室除極總方向從上向下，故額面電軸垂直向下，心電圖表現(xiàn)為、及aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波,起搏電極位于室間隔中上部時，心室除極方向指向左下方或正下方，導(dǎo)聯(lián)為低小R波 起搏

10、電極位于室間隔上部即右心室流出道終末部（肺動脈瓣下）時，心室的除極方向便是自上向下或略偏右，故心電軸垂直向下或右偏，導(dǎo)聯(lián)為rS或QS波 胸前導(dǎo)聯(lián)仍為完全性左束支阻滯的圖形,右心室流出道間隔部,右心室間隔部上部,右心室間隔部上部近肺動脈瓣下方,右心室間隔部中下部,室間隔的中低位在流入道 起搏電極位于室間隔中部往下部時，下壁導(dǎo)聯(lián)由正向過渡至負(fù)向，aVR由負(fù)向轉(zhuǎn)正向 胸前導(dǎo)聯(lián)為左束支阻滯的圖形 QRS波寬度明顯較其他部位窄 目前最為推薦的起搏位置：穩(wěn)定+生理性,室間隔下部近心尖時，心室的除極方向便是自下向上下壁導(dǎo)聯(lián)為下壁導(dǎo)聯(lián)為小R波或QS波，aVR正向或正負(fù)雙向，QRS 130ms,室間隔中部時，下壁導(dǎo)聯(lián)為正向或正負(fù)雙向，aVR負(fù)向，QRS 119ms,臨時起搏位于心尖部：QRS 165ms,中位間隔起搏：QRS 118ms,正常竇性心律：QRS 93ms,中位間隔起搏：QRS 125ms,單左室起搏：右束支阻滯圖形,希氏束起搏,直接希氏束起搏,希氏束旁起搏,希氏束起搏奪獲右束支,C