中國1型糖尿病診治指南ppt課件

1、中國1型糖尿病診治指南,世界與中國1型糖尿病流行病學(xué)：1型糖尿病發(fā)病率在全球呈上升趨勢 1型糖尿病臨床診治具有特殊性,制定1型糖尿病診治指南的必要性,1型糖尿病臨床診斷的特殊性,病因不同：自身免疫性； 特發(fā)性 亞型不同： 經(jīng)典型；緩慢起病型；暴發(fā)型 疾病階段不同：早期（非胰島素依賴階段）； 蜜月期； 胰島功能衰竭階段； 并發(fā)癥發(fā)生階段,1型糖尿病臨床治療的特殊性,1型糖尿病的治療方法,胰島素替代治療,免疫治療,胰島移植,較少用 口服降糖藥,1型糖尿病臨床教育管理的特殊性,教育和管理的特殊性,新生兒期,兒童期,成人期,老年期,圍手術(shù)期,妊娠期,合并其他重大疾病,中國1型糖尿病診治現(xiàn)狀,1型糖尿病

2、多在兒童和青少年時期發(fā)病，其發(fā)病癥狀和臨床表現(xiàn)卻不為大家所熟知，以致40%以上患者直到發(fā)生嚴重并發(fā)癥時才被確診為1型糖尿病，而正在治療的1型糖尿病患者中血糖達標(biāo)率還不足30%。 中國1型糖尿病診治指南的制定勢在必行,澳大利亞 National Health and Medical Research Council (NHMRC) ：2005，2011 Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children and Adolescents 英國 National Institute for Health and Clinical Exc

3、ellence (NICE)：2004,2011 Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults 美國 American Diabetes Association (ADA)：2012 Standards of medical care in diabetes 加拿大 Canadian Diabetes Association：2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabete

4、s in Canada,國際1型糖尿病診治指南,國際糖尿病聯(lián)盟：2011 IDFISPAD,1. 科學(xué)性：以國際或國內(nèi)臨床研究為循證依據(jù)?？紤]中國人種特點，優(yōu)先采納來自中國的臨床研究。 2. 可行性：充分考慮我國醫(yī)療水平技術(shù)現(xiàn)狀，充分考慮基層臨床實踐的可操作性，結(jié)合目前我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平，確保指南與臨床實踐緊密結(jié)合。 3. 可讀性：指南編寫要考慮面對各級醫(yī)護、營養(yǎng)、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且兼顧患者和關(guān)注健康的普通讀者,編寫原則,中國1型糖尿病診治指南,第一章 流行病學(xué),IDF 2011 統(tǒng)計全球0-15歲兒童 1.9億15歲以下兒童中T1DM患者約490,100名 每年新增77,

5、800名，年增加率約3.0% WHO 2000 Diamond研究 我國15歲以下兒童T1DM校正發(fā)病率為0.59/10 萬/年 為世界上發(fā)病率最低的國家之一 我國T1DM流行病學(xué)研究 LADA China：LADA約占18歲以上臨床新診T2DM患者的6% 廣東省已啟動T1DM的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究,第一章 流行病學(xué),圖1. 中國不同地區(qū)T1DM的校正發(fā)病率（WHO Diamond研究，2000,第二章 診斷與分型,圖2. 糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999,T1DM定義,T1DM：特指因胰島細胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命 （回顧性診斷） 特殊類型T

6、1DM 緩慢進展亞型LADA 暴發(fā)型1型,第二章 診斷與分型,表3. T1DM、T2DM及單基因突變糖尿病的鑒別要點,第二章 診斷與分型,圖3. T1DM診斷分型流程,注：不適用于特殊類型T1DM,第二章 診斷與分型,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,T1DM治療六大目標(biāo),避免癥狀性高血糖和低血糖癥 盡早對升高的HbA1c水平進行干預(yù) 預(yù)防家長或孩子由于糖尿病產(chǎn)生的心理問題 預(yù)防青春期代謝惡化 提供積極的醫(yī)療服務(wù)和糖尿病管理知識 維持正常的生長與發(fā)育,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,表4. T1DM患者的血糖控制目標(biāo),第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,糖尿病自我管理教育（DSME） 血糖監(jiān)控 實時血糖（SMB

7、G） 長期血糖（HbA1c） 連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM） 血、尿酮 胰島素注射和胰島素泵的教育管理,T1DM臨床管理,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,表5. 常用血糖監(jiān)測模式,第三章 控制目標(biāo)與臨床管理,表6. 各時間點血糖監(jiān)測的適用范圍,第四章 胰島素治療,模擬生理性胰島素分泌：基礎(chǔ)+餐時 強化胰島素治療方案 推薦所有的T1DM患者采用 每天多次胰島素注射方案：“三短一長” （MDI） 持續(xù)皮下胰島素輸注：胰島素泵（ CSII） 更有利于HbA1c控制和生活質(zhì)量提高，減少嚴重低血糖風(fēng)險,T1DM患者胰島素治療方案的選擇,非強化胰島素治療方案 少數(shù)蜜月期、貧窮邊遠地區(qū)患者 短期使用 每天2次預(yù)混胰島素

8、 每天1次中效/長效胰島素（不推薦,T1DM患者胰島素治療方案的選擇,第四章 胰島素治療,T1DM的胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個體化 “正確”劑量：達到最佳血糖控制 不引起明顯低血糖反應(yīng) 保障正常的生長發(fā)育,胰島素的劑量,第四章 胰島素治療,第五章 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,合理搭配，維持膳食營養(yǎng)平衡，保證生長所需 糾正代謝紊亂：控制血糖，補充優(yōu)質(zhì)蛋白，預(yù)防必需營養(yǎng)素缺乏 調(diào)整能量的攝入與消耗，保持適宜的體重及腰圍 選擇適當(dāng)食物品種和進食方式，減少血糖波動 養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，改善整體健康水平,目標(biāo)與原則,全日能量攝入： 總能量(kcal)=1000+年齡x(10070)* 碳水化合物：提供能量比例占50

9、-60% 蛋白質(zhì)：腎功能正常者推薦攝入量1g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重 妊娠、兒童適當(dāng)提高 脂肪：推薦攝入組成：飽和脂肪酸+反式脂肪酸占每日總能量比例10%，多不飽和脂肪酸10,第五章 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,1-3歲:100, 3-6歲:90, 7-10歲:80, 10歲: 70,1、適應(yīng)癥： 病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)參加多種形式的有氧運動。 2. 禁忌癥： 1）合并各種急性感染； 2）酮癥或酮癥酸中毒未糾正； 3）血糖13.9mmol/L； 4）頻發(fā)低血糖時； 5）嚴重的糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變,第六章 運動治療,1. 運動的原則： 循序漸進、量力而行、持之以恒，保證安全。 2. 預(yù)防低血糖： 了解運動對血糖

10、的影響與運動類型、持續(xù)時間以及個體對激素變化的反應(yīng)性等有關(guān),第六章 運動治療,表9. 運動后對血糖的影響及可能原因,第六章 運動治療,表10. 運動時餐前速/短效胰島素調(diào)整,第六章 運動治療,胰腺/胰島移植 胰腎聯(lián)合移植 腎移植后胰腺/胰島移植 單純胰腺/胰島細胞移植 干細胞治療 口服降糖藥,第七章 其他治療方法,糖尿病酮癥及酮癥酸中毒 低血糖癥 糖尿病高血糖高滲狀態(tài) 乳酸酸中毒,第八章 急性并發(fā)癥的診治,胰島素絕對或相對不足，以及升糖激素不適當(dāng)升高引起的， 高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征， 兒童糖尿病最常見的死亡原因之一， 主要發(fā)生在T1DM，最常見原因感染,第八

11、章 急性并發(fā)癥的診治,糖尿病酮癥酸中毒 定義及概述,煩渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀加重 呼吸深快等酸中毒表現(xiàn) 尿量減少、血壓下降等失水表現(xiàn)，甚至昏迷 兒童患者表現(xiàn)可不典型，可以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等就診,第八章 急性并發(fā)癥的診治,糖尿病酮癥酸中毒 主要臨床表現(xiàn),診斷：血糖明顯升高，血酮/尿酮顯著陽性，代謝性酸中毒 治療原則： 大量補液 小劑量胰島素 糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因素及并發(fā)癥,第八章 急性并發(fā)癥的診治,糖尿病酮癥酸中毒 診斷及治療,低血糖：血糖水平3.9mmol/l 臨床表現(xiàn) 與血糖水平，血糖下降速度有關(guān) 交感興奮癥狀：心悸、震顫、出汗、饑餓感 中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、抽搐

12、反復(fù)發(fā)作者可直接發(fā)展為嚴重低血糖昏迷,第八章 急性并發(fā)癥的診治,低血糖癥 定義及臨床表現(xiàn),胰島素/降糖藥物劑量過大 未按時進食，進食過少 酒精攝入 運動量增加,第八章 急性并發(fā)癥的診治,低血糖癥 誘因及預(yù)防,小劑量開始使用胰島素，謹慎調(diào)整劑量 定時定量進餐 避免酗酒、空腹飲酒 運動前增加碳水化合物攝入,微血管病變 腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變 大血管病變 冠心病 腦卒中 間歇性跛行，下肢壞疽,第九章 慢性并發(fā)癥的篩查及治療,12歲以上患者病程2年后每年檢查微量白蛋白尿 青春期前診斷的患者在診斷時即開始篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；青春期后診斷的患者在病程5年時每年型視網(wǎng)膜病變篩查 12歲的患者中行血脂測

13、定 控制T1DM慢性并發(fā)癥主要在于控制血糖、血脂、血壓及改善微循環(huán),第九章 慢性并發(fā)癥的篩查及治療,自身免疫多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS） APS-1：念珠菌病+甲旁減+Addisons病 19%患者可合并T1DM APS-2：Addisons病+自身免疫性甲狀腺疾病+T1DM APS-3：最常見 自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)+除外Addisons病以外的另 一種內(nèi)分泌疾病 T1DM+AITD最常見，稱為APS3v型 T1DM確診后需進行TPOAb、甲狀腺功能檢測，篩查AITD,第十章 伴發(fā)疾病,術(shù)前：提前入院控制血糖；術(shù)前6h禁食，停用對應(yīng)餐前胰島素，仍用基礎(chǔ)胰島素輸注避免發(fā)生酮癥 術(shù)中：

14、開辟兩條靜脈通路，各使用胰島素及5%葡萄糖；術(shù)中每30-60min監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整靜脈胰島素速度 術(shù)后：恢復(fù)正常飲食前予以胰島素靜脈輸注，其后可予胰島素皮下注射,第十一章 特殊時期臨床管理,圍手術(shù)期管理,BS10mmol/L時，即應(yīng)開始使用靜脈輸注胰島素治療 BS目標(biāo)控制值：7-10mmol/L BS以4-6mmol/L/h下降，12-24h內(nèi)達標(biāo),第十一章 特殊時期臨床管理,重癥監(jiān)護管理,孕前：全面篩查慢性并發(fā)癥及合并癥 胰島素控制血糖，加強血糖監(jiān)測 餐前3.9-6.5mmol/L,餐后8.5mmol/L, HbA1c7.0% 孕中：空腹/餐前/睡前血糖3.3-5.3mmo/L 餐后1

15、h7.8mmol/L，餐后2h6.7mmol/L HbA1c6.0% 分娩后：胰島素用量將明顯減少，避免低血糖,第十一章 特殊時期臨床管理,妊娠期間管理,T1DM常見社會心理問題包括 一般心理行為問題 焦慮與抑郁 進食障礙 認知障礙 行為和品行障礙 不依從,第十二章 社會心理問題及對策,評估 結(jié)構(gòu)式/半結(jié)構(gòu)式訪談 量表檢測 對策 提高糖尿病工作者的認識 加強患者及家屬的糖尿病教育 專業(yè)的心理行為干預(yù)，采用適當(dāng)藥物治療,第十二章 社會心理問題及對策,高危篩查：易感基因、自身抗體、代謝指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測T1DM高危人群 一級預(yù)防：控制各種危險因素預(yù)防T1DM發(fā)生，目前尚無有效措施 二級預(yù)防：針對已有免疫學(xué)指標(biāo)異常但尚未發(fā)病人群，阻止正在進行的自身免疫過程防止臨床發(fā)病,第十三章 三級預(yù)防,第十三章 三級