兒科病史采集ppt課件

1、兒科病史采集,廣西科技大學 第一臨床醫(yī)學院 周宇芳,基本內容,一般項目 主訴 現(xiàn)病史 個人史 既往史 家族史 體格檢查 診斷、鑒別診斷 處理 （治療,一般項目,姓名：住址： 性別：入院日期： 年齡： 采史日期： 民族：供史者： 籍貫：（縣、市） 可靠性,兒科學的核心,主訴,問診,體查,輔助檢查,初步診斷,鑒別診斷,治療與預防,主訴,主要癥狀、部位、性質、程度、時間 要精煉，20字 盡量不用診斷學名稱 與診斷相對應,如：發(fā)熱10天，咳嗽5天。 驚厥1次。 咳嗽15天，皮疹10天，惡心嘔吐7天， 腹痛腹瀉5天,主訴：就診的主要癥狀及時間 現(xiàn)病史：小兒特點 病因或誘因 主要癥狀特點 病情的演變過程

2、伴隨癥狀 有意義的陰性癥狀 治療經(jīng)過 病后一般情況,定系統(tǒng),定疾病,定嚴重程度及鑒別,現(xiàn)病史,起病情況、時間、癥狀特點、病因與誘因 病情發(fā)展與演變（注意） 伴隨癥狀 有鑒別意義的陰性癥狀 診治經(jīng)過 發(fā)病后的一般情況如精神、食欲、胃納、大小便,其他病史,過去史 過去疾病史、傳染病史、手術外傷史、過敏史 （與本次疾病有關的系統(tǒng)應予回顧 ) 個人史 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史 家族史 父母年齡、職業(yè)、健康和疾病 (代謝性疾病應記錄父母婚姻和家系情況） 強調 新生兒 - 出生史 腹瀉、營養(yǎng)不良 - 喂養(yǎng)史 佝僂病、代謝病 - 生長發(fā)育史 傳染病、結核病 - 預防接種史 （不要寫按時接種,注

3、意以下特點： 1、起病時間不易弄清，應認真詳細回顧 2、嬰幼兒不會敘述自覺癥狀 3、疾病癥狀常泛化，可涉及幾個系統(tǒng) 4、幾種疾病同時存在 5、有鑒別意義的陰性癥狀 6、小兒易患傳染病，注意問近期傳染病接觸史,兒科病史采集和記錄要點（一,病史采集要準確。認真聽，重點問， 從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索。 在詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要讓家長感覺到對孩子的關懷，以取得家長和孩子的信任。 同時要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難,兒科病史采集和記錄要點（二,正確記錄患

4、兒姓名、性別、年齡（采用實際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息及/或其它聯(lián)系方式、病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度。 病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀； 用藥情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應等,兒科病史采集和記錄要點（三,個人史 包括出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側重詳略。 出生史 母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分等。新生兒和小嬰兒,疑有中樞神經(jīng)系

5、統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應詳細了解圍生期情況。 喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習慣。了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要。 生長發(fā)育史,兒科病史采集和記錄要點（四,家族史 家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應詳細了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應了解原因和死亡年齡）。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關愛程度和對患兒所患疾病的認識等。 傳染病接觸史 疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關系、該患者的治療經(jīng)過

6、和歸轉、患兒與該患者的接觸方式和時間等,以往學生不足 基礎知識不扎實 主要表現(xiàn)在不能圍繞主要癥狀來 進行病史詢問。 對疾病沒有全面的認識，顯得對病史詢問無從下手； 不能對疾病的鑒別診斷很好的詢問,呼吸系統(tǒng),癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促、氣喘等 疾?。荷细校ㄌ厥忸愋蜕细校?、喉炎、 支氣管炎、肺炎,兒科病史詢問,主要癥狀 發(fā)熱 程度 熱峰的升降 用退熱藥的效果 咳嗽 程度 性質 痰量及性質 時間規(guī)律性,呼吸系統(tǒng)疾病,兒科病史詢問,呼吸系統(tǒng)疾病,伴隨癥狀 寒戰(zhàn) 流涕、眼紅 氣促、發(fā)紺、胸痛、心悸 嘔吐、腹脹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、昏迷、驚厥,兒科病史詢問,呼吸系統(tǒng)疾病,有意義的陰性癥狀（鑒別

7、診斷內容） 盜汗、消瘦、咯血 異物吸入史、嗆咳 加重因素：哭鬧和運動 皮疹、關節(jié)痛,兒科病史詢問,消化系統(tǒng)疾病,癥狀：大便改變、嘔吐、腹痛 疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、消化性潰瘍,兒科病史詢問,消化系統(tǒng)疾病,主要癥狀 大便：性狀、次數(shù)、量；里急后重； 嘔吐：性狀、次數(shù)、量 腹痛,兒科病史詢問,伴隨癥狀： 發(fā)熱 脫水癥狀：口干、眼淚、尿量 電解質及酸堿平衡紊亂：低鉀、酸中毒,消化系統(tǒng)疾病,兒科病史詢問,鑒別診斷內容 生理性腹瀉：有濕疹病史、 對乳糖不耐受,兒科病史詢問,消化系統(tǒng)疾病,泌尿系統(tǒng)疾病,癥狀：浮腫、尿量改變 疾?。耗I炎、腎綜、泌尿系統(tǒng)感染,兒科病史詢問,浮腫 程度：嚴重？凹（非凹）陷性

8、部位：晨起眼瞼及面部 變化：1-2天漸及全身 尿的改變 尿量：水腫時尿量減少 顏色：洗肉水樣或肉眼血尿，無泡沫 感染表現(xiàn)：低熱、乏力等 誘發(fā)因素：咽痛、皮膚感染,兒科病史詢問,泌尿系統(tǒng)疾病,伴隨癥狀 高血壓：頭痛、視物模糊、一過性失明；驚厥、昏迷 嚴重循環(huán)充血：氣促、呼吸困難，嚴重咳粉紅色泡沫痰 急性腎功能不全：惡心、嘔吐、納差、尿少或無尿,兒科病史詢問,泌尿系統(tǒng)疾病,有意義的陰性癥狀： 尿頻、尿急、尿痛 既往有無類似發(fā)作、有無貧血 皮疹、關節(jié)痛 治療經(jīng)過 起病后一般情況,泌尿系統(tǒng)疾病,兒科病史詢問,新生兒疾病,新生兒黃疸 發(fā)病時間：24小時內新生兒溶血病 1-3周出現(xiàn) 病情進展：黃染初起為顏面部，進行性加重至軀干、四肢 大便顏色： 發(fā)熱、不吃、不哭 蒼白；未服食川連；未接觸樟腦 相關病史：母血型“0”型，父血型“A”或“B”型 無抽搐、尖叫,兒科病史詢問,病例-采集病史,患兒，男性，10個月。 發(fā)熱、咳嗽三天。 如何采集病史,現(xiàn)病史：3天前患兒不明原因開始發(fā)熱，體溫