出院診斷及手術(shù)操作填報原則郭

1、出院診斷及手術(shù)操作填報原則 出院診斷是指患者出院時， 臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、 治療、 轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。 一、 主要診斷填報原則 （一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 （二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 （三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。 （四）以疑似診斷入院， 出院時仍未確診，則選擇臨

2、床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 （五）因某種癥狀、 體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、 體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。 （六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)， 且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 （七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 （八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1. 手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷； 2. 非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

3、（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 1. 本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。 2. 本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 3. 本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 4. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 （十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。 （十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷

4、或主要治療的損傷作為主要診斷。 （十二）多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。 （十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。 二、其他診斷填報原則 （一）其它診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其它特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。 （二）填寫其它診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后

5、填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。 （三）下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。 （四）由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其它治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其它情況等）寫入其它診斷。 三、手術(shù)及操作填報原則 （一）手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。 （二）多個手術(shù)時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難

6、度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。 （三）既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。 （四）僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其它操作。 【案例評析】 有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥 主要診斷選擇案例診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診【主要診斷填報原則】 斷。（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原 則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、【主要診斷填報原則】消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診 （三）以手術(shù)治療為住院目的的，則

7、選擇與斷。 手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。 1 案例案例 【病歷摘要】5歲男童，以頭痛10天加重伴3 【病歷摘要】患者女性，天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病22歲，主因鼻堵三發(fā)熱嘔吐5年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。 液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦【 周后膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2診斷示例】 癥狀緩解治愈出院。出院診斷 【診斷示例】主要診斷 鼻中隔偏曲 其他診斷 慢性鼻竇炎 出院診斷 病毒性腦膜炎 主要診斷 【 手術(shù)操作】 其他診斷 法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)及操作名稱 本例具有病毒性腦膜炎典型的 【案例評

8、析】2015年3月11日 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù) 臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷【案例評析】 患者因鼻中隔偏曲行手術(shù)治 選擇本次住院的理由。療， 主要術(shù)式為內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù) 主要手術(shù)與主要診斷一致的原則，應(yīng)選擇鼻 【主要診斷填報原則】中隔偏曲為主要診斷。 （二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則 選擇病因診斷作為主要診斷?！局饕\斷填報原則】 2 案例（四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、【病歷摘要】中年男性，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診余天入院，入院后查血常規(guī)及其他寒戰(zhàn)10 斷作為主要診斷。 血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，炎癥指標(biāo)明顯升高，案例 4 住院治療期

9、間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克【病歷摘要】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年， 藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測等相關(guān)檢 【診斷示例】查，仍未能明確診斷，對癥治療后病情好轉(zhuǎn) 出院診斷出院。 主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥 出院診斷 其他診斷膿毒性休克 主要診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大 原發(fā)高血壓病 其他診斷【診斷示例】 化劑治療后病情緩解出院。 【診斷示例】癥狀不能除外系 【案例評析】 本患者病史、 統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查出院診 支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主主要診斷 食管胃底靜脈曲張

10、破裂出血 要診斷。其他診斷 肝硬化 門脈高壓 【主要診斷填報原則】 患者入院后主要治療肝硬化的【案例評析】（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血， 則主要院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體診斷應(yīng)選擇該并發(fā)癥。 征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。 5 案例 【主要診斷填報原則】 歲，因發(fā)作性抽【病歷摘要】患者女童，3（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重小時急診入院，體溫正常。入院后給予2搐的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診對癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進一步斷： 治療。 1. 手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主 出院診斷 【診斷示例】要診斷； 主要診斷 抽搐

11、原因待查 【案例評析】 2. 非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)患者因抽搐入院，入院時間短，原因不清，性的疾病，按第一條選擇主要診斷。 故選擇抽搐原因待查為主要診斷。案例 【 病歷摘要】 患者女性，53歲，因 B 超 【主要診斷填報原則】發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表解，CT 檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補術(shù)，術(shù)后診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要患者病情平穩(wěn)出院。 診斷。 【診斷示例】 出院診斷 6

12、案例 主要診斷 子宮平滑肌瘤 因間斷喘憋、歲，患者女性，【病歷摘要】66【手術(shù)名稱】 其他診斷 切口疝伴小腸梗阻 天，以心功能不全余年加重10 3下肢水腫手術(shù)日期 手術(shù)及操作名稱 冠狀動脈30年、既往風(fēng)濕性心臟病收入院。2015 年3月2日 腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù) 入院后給予抗 余年。粥樣硬化性心臟病102015 年3月6日 腹壁切口疝修補術(shù) 心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院?！景咐u析】患者入院目的是擇期手術(shù)治療 【診斷示例】子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予 出院診斷手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。 主要診斷慢性心力衰竭急性加重 冠心【案例評析】 患者既往風(fēng)濕性心臟病、此次住院的治療目

13、的為心力衰竭，病史明確，案例 故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重?！静v摘要】老年男性，因間斷腹痛2年入 院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考 【主要診斷填報原則】慮為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心 行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。內(nèi)科會診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科7 案例 行介入治療，病情穩(wěn)定出院。 天1歲，因嘔血51【病歷摘要】患者男性，【診斷示 出院診斷 給予胃鏡下硬住院，10既往肝硬化病史年，例】 主要診斷 慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石 急性前壁心肌梗死 其他診斷【手術(shù)示例】 【診斷示例】 【案例評析】本

14、例對腫瘤行手術(shù)治療，主腹腔鏡下膽囊切除主要手 診斷為腫瘤。 冠狀動脈支架置入術(shù)其他手術(shù) 該例因慢性膽囊炎合并多發(fā)結(jié)【案例評析】 案例 石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，雖然出現(xiàn)圍手【病歷摘要】 患者男性，56歲，因頭痛、術(shù)期嚴(yán)重合并癥，并行介入治療，仍選擇與惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后 5年， 主要手術(shù)相對應(yīng)的診斷作為主要診斷。頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，考慮肺癌腦轉(zhuǎn) 移，入院后行開顱手術(shù)治療，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。 案例 【診斷示例】 出院診斷歲，因發(fā)熱、咳【病歷摘要】患者男性，80本例 【案例評析】 肺癌腦轉(zhuǎn)移 主要診斷天以肺炎收入1天，加重伴喘憋嗽、咳痰4對繼發(fā)腫瘤進行手院。既往多種基

15、礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金 肺癌術(shù)后其他診斷 主要診斷為術(shù)治療，型呼吸衰II 黃色葡萄球菌，血氣分析提示 繼發(fā)腫瘤。竭，給予抗炎、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸 機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性 案例 前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸歲，主因卵巢患者女性，60【病歷摘要】 加重，治療無效死亡。 次術(shù)后化第3Ic 期G2漿液性乳頭狀囊腺癌 【診斷示例】 4次化療。療后入院，本次住院行第 出院診斷 1】【診斷示例 金黃色葡萄球菌肺炎主要診斷 出院診斷 型呼吸衰竭II 其他診斷 G2 期卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic 主要診斷 急性前壁心肌梗死 次化療術(shù)后第 4 患者高齡，此次因肺炎入院，【案例評析

16、】 】 2【診斷示例給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診 出院診斷斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療 主要診斷主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺 】 3【診斷示例 炎為主要診斷。 出院診斷 【主要診斷填報原則】 惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（九）本次住院僅對惡性腫瘤行放療 【案例評析】本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進 1. 化療作為主要診/ 或化療，應(yīng)選擇腫瘤放 行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。斷，其書寫模式可以參考診斷示例三種表達(dá)本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療 2. 腫方式。本次住院行放療或化療不能只寫“或進行確診的

17、，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選，建議多程化“放療或化療后”瘤”, 也不能寫 擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 療的注明本周期化療次數(shù)。本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化 3. 選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。療的， 案例本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外 4. 歲，主因結(jié)腸癌【病歷摘要】患者女性，81的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為術(shù)后半月，頭暈、 主要診斷。 出院診斷住乏力2天入院。 案例 主要診斷 中度貧血院后血常規(guī)提示歲，因確診胃 患者男性，76【病歷摘要】 結(jié)腸癌術(shù)后 其他診斷 給予輸中度貧血，次化療。本次住院4癌月入院。入院前行5 血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。 行胃癌根治術(shù)手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

18、 【診斷示例】 出院診斷 主要診斷胃腺癌 低蛋白血癥 其他診斷【案例評析】本例患者因中度貧血入院治療，位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血作為主 案例要診斷。 12 【病歷摘要】 【主要診斷填報原則】 患者女性，20歲，因煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開減張，創(chuàng)發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)。妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、 【診斷示例】 胎兒和分娩情況等。 案例 出院診斷 【病歷摘 雙上肢三度燒傷 主要診斷 出院診斷因胎兒要】 20-29% 的燒傷 體表 其他診斷 持續(xù)性枕后位梗阻分娩 主要診斷 相對頭盆不 頭和頸部二度燒傷 產(chǎn) 其他診斷 孕 40 周孕 1 1 稱，活躍期 背部二度燒傷 單胎活產(chǎn) 停滯，持續(xù)【案例評析】患者雙上肢燒傷最重，并進行 性枕后位，入院