急性胸痛的診斷與處理策略ppt課件

1、急性胸痛的診斷與處理策略,急性胸痛及其特征 急性胸痛診斷思路 急診胸痛的處理原則 常見高危胸痛的診治,內(nèi)容,Acute Chest Pain急性胸痛,胸痛或胸部不適是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜； 每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險(xiǎn)性存在較大差別, 因此，胸痛患者的診斷與處理對(duì)臨床醫(yī)師仍是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 評(píng)價(jià)分析患者胸痛癥狀的性質(zhì)對(duì)判斷胸痛患者是否高?；蚴欠裥柽M(jìn)入快速通道有重要意義,Acute Chest Pain急性胸痛,不僅要注意一些常見的缺血性胸痛，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)或心肌梗死(MI)這些高?；颊撸€應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可危及生命的非心源性胸痛患者，如主動(dòng)脈夾層瘤、

2、肺栓塞以及氣胸，這些患者也應(yīng)納入快速處理的通道。 對(duì)胸痛患者的識(shí)別與診斷，除早期篩選出高危的胸痛患者進(jìn)入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，這對(duì)減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)均有重要價(jià)值,High-risk Chest Pain常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征 高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸,低危胸痛,消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣 消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、 肋間神經(jīng)痛等 帶狀皰疹 精神因素：恐懼、抑郁,急性胸痛及其特征 急性胸痛診斷思路 急診胸痛的處理原則 常見高危胸痛的診治,內(nèi)容,Diagnosis on Acute Ch

3、est Pain急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等），第一份ECG要求在10分鐘內(nèi)完成， 且ECG動(dòng)態(tài)觀察。 血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜、MB、H-FABP) 若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，血清標(biāo)志物檢測(cè)4-6h不升高，考慮非心源性胸痛 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷危險(xiǎn)度：高危？低危,characteristics of chest pain有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn),年齡 疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史,location of chest pain胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死： 胸骨后

4、或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè) 食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤： 胸骨后 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 患側(cè)的劇烈胸痛,Quality of Chest Pain胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感,Associated features影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn) 胸

5、膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病、心臟疾病。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌、心源性（心衰）。 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛

6、常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張：提示致命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層,急性胸痛及其特征 急性胸痛診斷思路 急診胸痛的處理原則 常見高危胸痛的診治,內(nèi)容,急診胸痛的處理原則,快速識(shí)別高?；颊?，并進(jìn)入快速救治綠色通道； 剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者； 對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件； 有條件的醫(yī)院建立胸痛中心，建立一系列胸痛診療程序,急診胸痛的處理,對(duì)不能明確病因的病

7、人，建議留院觀察； 每隔30min復(fù)查一次心電圖； 每隔4h-6h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物； 心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在612h后予出院,胸痛中心（CPC）與快速通道的建立,多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)； 快速的診斷與處理； 避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診； 減少或防范不良事件發(fā)生； CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）導(dǎo)管室CCU 手術(shù)室 留觀室,急性胸痛及其特征 急性胸痛診斷思路 急診胸痛的處理原則 常見高危胸痛的診治,內(nèi)容,Characters of chest pain in emergency急診常見高危胸痛特點(diǎn),Angina Pectoris心絞痛,疼痛常因用力

8、、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng) 疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變 心肌酶學(xué)無改變,Acute myocardial infarction急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變,WHO急

9、性心肌梗死定義,缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化：段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標(biāo)志物的升高并動(dòng)態(tài)演變,心電圖檢查,對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R一V5R和V7V9）。 如早期心電圖不能確診時(shí)，10 min后可重復(fù)測(cè)定。 T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。 左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診

10、斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。 強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常,心電圖檢查,急性冠脈綜合征,無 ST 段抬高,有ST 段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛,非Q波梗死Q波梗死,無ST段抬高的心梗,Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死,心肌壞死的生化標(biāo)志物,敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。 建議于人院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4 h開始升高，10-24 h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。 肌酸

11、激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化,心肌壞死的生化標(biāo)志物,心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100，同時(shí)其敏感性高。 如果不能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測(cè)定CK-MB。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7-14 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。 由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AM1。 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。 肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差,的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,注 ： 應(yīng)同

12、時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,心肌壞死的生化標(biāo)志物,新心臟標(biāo)志物H-FABP Heart-type Fatty Acid Binding Protein,結(jié)構(gòu)功能 人心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白 分子量為15,000道爾頓 釋放形式 在急性心肌梗死發(fā)病20分鐘后就可在血中檢測(cè)到增高 6-7小時(shí)達(dá)到峰值 24小時(shí)后恢復(fù)正常 臨床意義 高度的敏感性和特異性，是目前能反映心肌壞死最早的生化標(biāo)志物之一 H-FABP 的陰性有助于排除AMI的診斷 用于AMI的早早期診斷 用于復(fù)發(fā)性AMI的診斷,各種心肌損傷生化標(biāo)志

13、物的釋放劑量-時(shí)間曲線,急性心肌梗死急診處理,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀 檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì) 再灌注治療 靜脈溶栓 急診PTCA 靜脈溶栓+急診PTCA 急診冠脈搭橋 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PCI)。 對(duì)癥治療：心律失常、心衰、心源性休克,Aortic dissection主動(dòng)脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射 X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬 UCG、CT、MRI明確診斷 主動(dòng)脈造影：診斷的準(zhǔn)確率95,主動(dòng)脈

14、夾層,分型,De bakey分型: 型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 型：局限于升主動(dòng)脈 型：起源于胸部降主動(dòng)脈,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死 A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及時(shí)治療的病人25死于24h之內(nèi),主動(dòng)脈夾層的處理,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡 控制血壓： 硝普鈉 控制心率： 受體阻滯劑 介入與外科治療： 主動(dòng)脈近端（Debakey型和型）：手術(shù) Debakey 型：介入,Pulmonary Embolism肺栓塞,主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音 D二聚體初步

15、篩選, D-dimer 500 /L可排除PE ECG SQT少見，V1-ST-T改變 血?dú)夥治?X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診,肺栓塞,心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重 SQT,肺栓塞的處理,第一步處理 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù) 繼續(xù)處理 循環(huán)不穩(wěn)定 循環(huán)不穩(wěn)定 對(duì)因處理,以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5,溶栓治療、外科手術(shù)取栓,急性肺栓塞溶栓治療,1）指征： 肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者 超過2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞 休克或動(dòng)脈低灌注 右心功能不全,急性肺栓塞溶栓治療,2）禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺