甲狀腺疾病治療和護(hù)理ppt課件

1、大連市中心醫(yī)院 張明娥,甲狀腺疾病治療與護(hù)理,2,目錄,3,一 解剖生理概要,一,二,三,三,四,4,一） 解剖位置,Competitors You may want to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitors,喉結(jié)(甲狀軟骨,5,二） 血液供應(yīng),動(dòng)脈:甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈 靜脈:甲狀腺上、中、下靜脈,6,甲狀腺解剖圖,Competitors You may w

2、ant to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitors,喉結(jié)(甲狀軟骨,7,三） 神經(jīng),喉上神經(jīng) 喉返神經(jīng),8,四） 生理功能和調(diào)節(jié)機(jī)制,甲狀腺功能主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和自身調(diào)節(jié)來(lái)維持人體正常的生長(zhǎng),發(fā)育與代謝功能,9,二 單純性甲狀腺腫,一,二,三,四,五,10,一） 定義,單純性甲狀腺腫是指非腫瘤或炎癥所致的甲狀腺腫大而無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)及減退癥狀者。其中

3、因缺碘所致，呈流行趨勢(shì)發(fā)病的稱為地方性甲狀腺腫；在非流行區(qū)稱為散發(fā)性甲狀腺腫。本病病程初期一般多表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，隨著病情的發(fā)展可以形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,11,二） 病因,甲狀腺素原料(碘)的缺乏 是單純性甲狀腺腫的主要原因,甲狀腺素需要量增高,甲狀腺激素合成和分泌的障礙 是指甲狀腺激素合成及釋放的任何環(huán)節(jié)的 障礙，包括某些食物及藥物等,12,二） 病因,13,三） 臨床表現(xiàn),1 癥狀及體征 （1）甲狀腺腫大 病程早期多呈對(duì)稱性、彌漫性腫大,可隨吞咽上下移動(dòng),表面光滑,質(zhì)地柔軟;結(jié)節(jié)期表面可以觸及大小不等的結(jié)節(jié)，也可以由于囊內(nèi)出血而導(dǎo)致突然增大并可伴有疼痛,14,三） 臨床表現(xiàn),壓迫癥狀：包

4、括對(duì)氣管、食管以及喉返神 經(jīng)的壓迫癥狀。 （）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可以繼發(fā)甲狀腺功能亢 進(jìn)，個(gè)別可以惡性變,15,甲狀腺疾病的相關(guān)檢查,甲狀腺功能檢測(cè) FT3,FT4:可以準(zhǔn)確的反映甲狀腺的功能。 增高：甲狀腺功能亢進(jìn)； 降低：甲狀腺功能減退。 TSH：增高：甲狀腺功能減退； 降低：甲狀腺功能亢進(jìn)。 甲狀腺免疫學(xué)檢查 TGAb:是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的特異 性指標(biāo),16,甲狀腺超聲檢查,17,甲狀腺放射性核素檢查及其臨床意義,18,三） 臨床表現(xiàn),2 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）基礎(chǔ)代謝率（BMR）正?；蚱汀?（2）血清蛋白結(jié)合碘（PBI）正?；蚱汀?（3）血清TSH增高或正常。 （4）同位素I13

5、1攝取率增高或正常。 （5）血清T3 可以增高，T4正?；蛳陆?。 T3/T4比值上升。 （6）血清甲狀腺球蛋白TG增加,19,三） 臨床表現(xiàn),3 輔助檢查： （）喉鏡：可以了解聲帶運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以確定喉返神經(jīng)有無(wú)受壓。 （）氣管像：確定氣管有無(wú)受壓、移位及狹窄。 （）超聲：了解甲狀腺的大小、形態(tài), 以及其內(nèi)結(jié)節(jié)的囊實(shí)情況、血運(yùn)狀態(tài)、周圍界限、有無(wú)包膜及有無(wú)鈣化等。 （）放射性核素檢查：在早期甲狀腺?gòu)浡阅[大時(shí)放射性分布均勻, 后期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫放射性分布常不均勻,呈斑片樣稀疏或?yàn)槔?、涼、溫、熱結(jié)節(jié),20,四） 診斷及鑒別診斷,診斷要點(diǎn)： 1、明顯的地方流行性或青少年以及妊娠期、哺乳期婦女； 2、甲狀

6、腺呈彌漫性腫大； 3、甲狀腺功能檢測(cè)無(wú)明顯異常；超聲檢查提示甲狀腺?gòu)浡[大,21,四） 診斷及鑒別診斷,甲狀腺腺瘤,亞急性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞 性甲狀腺炎,22,五） 治療,對(duì)于青春期及妊娠早期的生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食物即可，無(wú)須藥物治療;年輕人的單純性甲狀腺腫主要以藥物治療為主，可給予適量甲狀腺素，以達(dá)到抑制TSH的分泌，使腺體縮小,23,手術(shù)指征,1有壓迫癥狀。 2胸骨后甲狀腺腫。 3合并有壞死、囊性變及其它退行性變。 4巨大甲狀腺腫影響工作和生活。 5結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或懷疑有癌變,24,三 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,一,二,三,手術(shù)的主要并發(fā)癥,25,一） 急

7、性甲狀腺炎,1、甲狀腺腫大 2、怕熱、多汗、皮膚潮紅、食欲亢進(jìn)、體重減輕、疲乏無(wú)力、心率加快、性情急燥、容易激動(dòng) 3、眼征,甲亢典型臨床表現(xiàn),26,一） 急性甲狀腺炎,27,甲亢的特殊檢查方法,1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：（應(yīng)在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行） 基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓）-111 2、甲狀腺攝碘率測(cè)定：2小時(shí)內(nèi)攝碘率人體總量的25%；24小時(shí)內(nèi)攝碘率人體總量的50%。 3、T3、T4,28,1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤； 2、中度以上的原發(fā)性甲亢； 3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后 甲狀腺腫等類型的甲亢； 4、抗甲亢藥物或I131治療復(fù)發(fā)，或堅(jiān)持長(zhǎng) 期吃藥有困難者； 5、妊娠早、中期又符合

8、上述適應(yīng)癥的甲 亢,甲亢外科手術(shù)適應(yīng)癥,29,1、青少年患者。 2、癥狀較輕者。 3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能 耐受手術(shù)者,甲亢外科手術(shù)禁忌癥,30,1、一般準(zhǔn)備：包括鎮(zhèn)靜和安眠，改善心功能。 2、術(shù)前檢查：包括常規(guī)、生化、氣管像、甲狀腺超聲波、心電圖、喉鏡的檢查以及基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定。 3、藥物準(zhǔn)備：包括抗甲亢藥物應(yīng)用和復(fù)方碘化鉀（盧戈液）的口服。通過(guò)藥物準(zhǔn)備，使病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈搏在90次/分以下，基礎(chǔ)代謝小于+20%時(shí)，即可以進(jìn)行手術(shù),一）術(shù)前準(zhǔn)備,31,1、麻醉：一般采用全身麻醉； 2、手術(shù)操作：應(yīng)輕柔、細(xì)致、認(rèn)真止血，注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，殘留的腺體 應(yīng)如

9、成人拇指末節(jié)大??； 3、術(shù)后觀察和護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征，以及 術(shù)后的藥物維持治療,二）手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng),32,1、術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后最危急并發(fā)癥。 2、喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)聲嘶；雙側(cè)音啞或呼吸困難、 窒息。 3、喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)嗆咳；外側(cè)變調(diào)。 4、手足抽搐：主要是由于甲狀旁腺損傷。 5、甲狀腺危象：與術(shù)前準(zhǔn)備不足及術(shù)后應(yīng)激有關(guān)，有高 熱、脈快、神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能 紊亂，甚休克、死亡,三）手術(shù)的主要并發(fā)癥,33,四甲狀腺炎,一,一,二,34,一） 亞急性甲狀腺炎,病因：由于本病常發(fā)生于上呼 吸道感染、病毒性感冒 以及病毒性腮腺炎之后， 所以目前認(rèn)為是由于病 毒感染所致,本病臨床又

10、稱亞急性非化膿性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎和巨細(xì)胞性甲狀腺炎。多見于0歲的成年女性,35,一） 亞急性甲狀腺炎,臨床表現(xiàn)： 癥狀及體征： 初期可有發(fā)燒、全身不適、咽喉痛、頭痛、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。數(shù)日以后甲狀腺?gòu)浡[大，質(zhì)地硬，表面光滑，有一定的壓痛，約有一半的病人有一過(guò)性的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，一般經(jīng)過(guò)12周達(dá)到高峰后緩解消退而反應(yīng)出甲狀腺機(jī)能減退的表現(xiàn),36,一） 亞急性甲狀腺炎,輔助檢查： ESR增快；WBC正常；淋巴細(xì)胞升高；T3、T4早期增高、后期降低；同位素掃描甲狀腺顯影淺淡稀薄、分布不均、并呈現(xiàn)特殊的游走現(xiàn)象,37,一） 亞急性甲狀腺炎,38,一） 亞急性甲狀腺炎,診

11、斷： 病前周有上呼吸道感染史； 臨床以甲亢期過(guò)度期甲減期炎癥消退期為特殊表現(xiàn)； 病后一周基礎(chǔ)代謝率增高而甲狀腺攝碘量顯著降低這種分離現(xiàn)象有助于診斷,39,一） 亞急性甲狀腺炎,治療： 一般治療：可給予止痛劑和非類固醇類藥物即可。 激素療法：強(qiáng)地松2030mg/日，連續(xù)用藥12個(gè)月，逐漸減量。 甲狀腺激素：對(duì)于出現(xiàn)甲減的可以口服甲狀腺素，目的在于糾正甲減，同時(shí)也可以抑制TSH，達(dá)到減輕甲狀腺腫大。目前常用的是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)）50ug/日，逐漸增加。 控制心率：可以選用心得安或康可等。 手術(shù)：對(duì)于本病是禁忌的,40,二） 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是慢性甲狀腺炎中最多見

12、的一種，又稱橋本病。多發(fā)于歲的女性,1、病因： 多認(rèn)為本病是一種自身免疫疾病，同時(shí)遺傳因素也與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系,41,二） 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,臨床表現(xiàn)： 起病緩慢，初期甲狀腺多呈對(duì)稱性彌漫性腫大，多伴有疼痛，質(zhì)地硬韌如橡皮，可見聲音嘶啞、吞咽困難、氣道壓迫等，早期可有甲亢表現(xiàn)不久出現(xiàn)甲減表現(xiàn),42,二） 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,輔助檢查： 甲亢期T3、T4增高，TSH降低，甲減期相反。 ESR增快，同位素檢查顯示涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，甲狀腺球蛋白抗體（TGA）呈陽(yáng)性,43,二） 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診斷： 結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)及輔助檢查有助于診斷?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）測(cè)定對(duì)本

13、病的診斷有特異價(jià)值,44,二） 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,治療： 甲狀腺激素替代治療：口服優(yōu)甲樂(lè)。 免疫抑制劑治療：口服強(qiáng)地松。 手術(shù)治療：原則上是禁忌，對(duì)于有明顯 壓氣或有惡性變者，可以考 慮手術(shù)，但是手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期 服用甲狀腺素制劑替代治療,45,病例,患者，女，26歲，妊娠個(gè)月，家住北方農(nóng)村山區(qū)，頸前腫大年余，近來(lái)體積逐漸增大，并出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀而來(lái)院就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺明顯腫大，質(zhì)地軟，無(wú)觸痛，淋巴結(jié)檢查未見異常。檢測(cè)甲狀腺功能提示TSH:ml。 分析題： 1、根據(jù)資料給病人做出診斷，并提出診斷依據(jù)。 2、病人患病的原因是什么？ 3、病人為何會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫

14、癥狀？ 4、通過(guò)本病例如何理解甲狀腺生理功能的調(diào)節(jié)機(jī)制,46,五甲狀腺癌,一,二,三,四,47,病理類型,1，乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的60%，惡性程度較低，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 2，濾泡狀腺癌：約占20%，腫瘤生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。 3，髓樣癌：約占7%，兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。 4，未分化癌：約占15%，發(fā)展迅速，且約有50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和喉返神經(jīng)外，還能經(jīng)血運(yùn)向肺、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活36個(gè)月，一年存活率僅為5%10,48,一）臨床表現(xiàn),甲狀腺內(nèi)單發(fā)的腫塊，質(zhì)硬，可隨吞咽動(dòng)作上下

15、移動(dòng)，但活動(dòng)度差，表面不光滑?？沙霈F(xiàn)壓迫癥狀、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,49,二）診斷及鑒別診斷,1，診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查（包括：超聲、CT、同位素掃描以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,二）診斷與鑒別診斷,50,甲狀腺癌超聲,51,甲狀腺癌CT,52,2，鑒別診斷 甲狀腺炎 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 好發(fā)年齡 3040歲女性 40歲以下的女性 中老年女性 生長(zhǎng)速度 緩慢 緩慢 迅速 無(wú) 疼痛 初期有疼痛 （有囊內(nèi)出血時(shí) 無(wú) 可伴有疼痛） 活動(dòng)度 良好 良好 較差 腫塊邊界 不清楚 清楚 不清楚 轉(zhuǎn)移灶 無(wú) 無(wú) 有 治療方法 內(nèi)科治療為主 外科治療 外科治療,53,三）臨床分期,T:原發(fā)腫瘤

16、N:區(qū)域淋巴結(jié) M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,54,四）治療,根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)選擇手術(shù)切除范圍： 腺葉次全切除術(shù)：僅適用于診斷為良性疾病，手術(shù) 后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌； 腺葉加峽部切除術(shù)：適用于腫瘤直徑1.5cm，明確局限于一葉者； 近全切除術(shù)：適用于腫瘤直徑1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 甲狀腺全切除術(shù)：適用于高度侵潤(rùn)性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,1，手術(shù)治療：包括甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)、甲狀腺全部切除術(shù)以及頸淋巴結(jié)清掃術(shù),55,2，內(nèi)分泌治療：使用甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)）。 3，放射性核素治療：對(duì)乳頭狀腺癌

17、、濾泡狀腺 癌，術(shù)后應(yīng)用I131適合于45歲以上病人、多發(fā)性病灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 4，放射外照射治療：主要用于未分化型甲狀腺癌,56,六甲狀腺疾病病人的護(hù)理,一,二,三,四,二,56,甲狀腺的解剖生理概要,圖21 甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神 經(jīng)的解剖關(guān)系（前面觀,圖22 甲狀腺和氣管、食管、血管及神經(jīng)的解剖關(guān)系（背面觀,57,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺的功能：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素T3、T4 甲狀腺素的作用： 參與人體的物質(zhì)和能量代謝 甲狀腺素的合成和分泌過(guò)程受大腦皮層下丘腦垂 體前葉系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)。 下丘腦分泌 甲狀腺素釋放因子（TRF） 垂體前葉分泌 促甲狀腺激素 （TSH

18、） TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響,58,甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism,分類 原發(fā)性甲亢 最常見 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤 病理和病因 原發(fā)性甲亢是自身免疫性疾病，其余不明,59,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 多器官累及和高代謝狀態(tài) 甲狀腺腫大 交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 突眼征 心血管功能改變：脈率增快、脈壓增大 基礎(chǔ)代謝率 輔助檢查 基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111 甲狀腺攝131I 率測(cè)定 血清中T3和T4含量測(cè)定,60,手術(shù)原則和指征,手術(shù)原則 甲狀腺大部切除術(shù) 手術(shù)指征 中度以上的原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤 有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫的甲亢 藥物治

19、療后復(fù)發(fā) 娠妊早期、中期,61,主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理,術(shù)后呼吸困難和窒息 常見原因 喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn) 喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支和外支的表現(xiàn) 手足抽搐 處理 甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)和處理 術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺功能減退,62,術(shù)后呼吸困難和窒息,常見原因： 切口內(nèi)出血壓迫氣管 喉頭水腫 氣管塌陷 痰液堵塞 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,63,主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理,術(shù)后呼吸困難和窒息 常見原因 喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn) 喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支和外支的表現(xiàn) 手足抽搐 處理 甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)和處理 術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺功能減退,64,喉返神經(jīng)損傷： 一側(cè)：聲音嘶啞 雙側(cè)：失音、呼吸困難、窒息 喉上神經(jīng)損傷：

20、 外支：聲帶松弛、聲調(diào)降低 內(nèi)支：反射性咳嗽、誤咽、嗆咳,65,主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理,術(shù)后呼吸困難和窒息 常見原因 喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn) 喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支和外支的表現(xiàn) 手足抽搐 處理 甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)和處理 術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺功能減退,66,手足抽搐,處理： 低P飲食 予鎮(zhèn)靜劑，口服鈣劑 發(fā)作時(shí)，靜脈注射鈣劑,67,主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理,術(shù)后呼吸困難和窒息 常見原因 喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn) 喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支和外支的表現(xiàn) 手足抽搐 處理 甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)和處理 術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺功能減退,68,甲狀腺危象,處理： 碘劑 氫化可的松 利血平，心得安 鎮(zhèn)靜劑 降溫 補(bǔ)糖 吸氧 對(duì)癥,69,主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理,術(shù)后呼吸困難和窒息 常見原因 喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)和兩側(cè)的表現(xiàn) 喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支和外支的表現(xiàn) 手足抽搐 處理 甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)和處理 術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺功能減退,70,術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前檢查 藥物準(zhǔn)備:降低基礎(chǔ)代謝率，是術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn) 心理支持 術(shù)前指導(dǎo):飲食、體位、深呼吸、護(hù)眼、床上用便器 物品準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理 體位和引流 病情觀察 術(shù)后指導(dǎo):飲食、活動(dòng) 藥物應(yīng)用:止痛、碘劑、霧化吸入、止血、消炎、營(yíng)養(yǎng),護(hù)理措施,71,康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 復(fù)診指導(dǎo) 傷口的護(hù)理,健康教育,72,甲狀腺腫瘤病人的護(hù)理,73,分類,良性腫瘤,惡性腫