醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)患溝通ppt課件

1、醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么 王一方（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授,更好地溝通，更好地為病人服務(wù)更好地享受職業(yè)生活,醫(yī)學(xué)人文與溝通困境,希波格拉底的教誨 “醫(yī)生有三大法寶:語言、藥物、手術(shù)刀” “醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言?！?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：語言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好的溝通是最佳的治療。 醫(yī)生的普遍感觸：我們理足詞窮，理直氣怯 1.當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素在很大程度上源于有效溝通障礙。 2.溝通障礙的關(guān)鍵：是我們的醫(yī)務(wù)人員自始至終從未認(rèn)真思考過溝通的本質(zhì)、系統(tǒng)研究過溝通藝術(shù),即不會(huì)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),也不會(huì)確定有效的溝通對(duì)象,更不會(huì)利用適當(dāng)?shù)臏贤▓?chǎng)合運(yùn)用適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶图记蓪?duì)

2、有關(guān)信息進(jìn)行有效溝通。由此導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈來愈緊張,醫(yī)務(wù)人員整體形象受到污損，行醫(yī)環(huán)境惡化，人身安全受到威脅,畢淑敏：不被理解的醫(yī)生,醫(yī)生躲在處方后面，理解的人便少。 他們經(jīng)歷的生死太多，有些話就不忍心說；淤積的苦痛太多，醫(yī)生便冷漠；因?yàn)閷?duì)死亡無能為力，醫(yī)生便凄涼；因?yàn)槊髦豢蔀槎鵀橹?，醫(yī)生便悲壯，因?yàn)榻?jīng)年累月用處方與患者交談，恍惚間自己也成了一張?zhí)幏?林燕妮：兩個(gè)醫(yī)生,甲醫(yī)生，常常斷錯(cuò)癥，開錯(cuò)藥，但他的病人最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫(yī)生，因?yàn)樗鼘?duì)病人很盡心，噓寒問暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定會(huì)去吊喪。 乙醫(yī)生是醫(yī)生圈里公認(rèn)的好醫(yī)生，但他

3、的病人奇少，多半是其他醫(yī)生的家屬，因?yàn)樗欢畤u寒問暖之道，也不善辭令。 普通人看醫(yī)生多是小病，只要這個(gè)糊涂醫(yī)生沒有開毒藥給病人吃，病人遲早會(huì)自己好,醫(yī)患關(guān)系:最復(fù)雜的人際關(guān)系,利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時(shí)間與金錢，風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)。 情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐 道德（倫理）共同體：向死而生，轉(zhuǎn)身去愛。 價(jià)值共同體：生命的豁達(dá)（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。 醫(yī)者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木， 視病如親，視病如友,活思想,私房話:我為何改善溝通,活思想：醫(yī)學(xué)人文(溝通)無助于療效（同步）改進(jìn)，醫(yī)院投入很大（費(fèi)時(shí)費(fèi)錢），不產(chǎn)生回報(bào)

4、，醫(yī)務(wù)人員潛規(guī)則盛行，不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場(chǎng)格斗，喪失職業(yè)尊嚴(yán),郁悶憂思，久而久之,身心會(huì)奔潰。 好服務(wù)(好溝通)，才會(huì)結(jié)緣不結(jié)怨，人生如有神助，積德不積仇，人生變坦途，可以減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)鬧賠付，減少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率,幸福指數(shù)提升。 私房話:許多人不平衡，我對(duì)病人好，病人離開就不理我了，沒有回報(bào)，其實(shí)，你對(duì)一百個(gè)病人關(guān)懷備至，有20個(gè)人真心回報(bào)你，就足夠滋潤，無需100人都回報(bào)你，傳統(tǒng)中醫(yī)賺富人的錢，補(bǔ)貼窮人，而非貧富通吃,醫(yī)患溝通中中醫(yī)的優(yōu)勢(shì):生活化,疲憊感/注意力：何時(shí)出現(xiàn)？出現(xiàn)頻率，持續(xù)時(shí)間 面色/毛發(fā)：色澤，光澤（白如絲帛，不可白如井鹽）

5、 舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象 脈象：位、次、形、勢(shì)、率 口味：淡而無味，發(fā)酸，口苦，發(fā)膩 咽部感覺：發(fā)干,發(fā)澀,異物感，嘆息：偶,常，長.短， 大便：規(guī)律，頻次，結(jié)與溏，是否成形，消化程度 小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度 腰部感覺：酸脹，下墜感，發(fā)硬，僵直 關(guān)節(jié)感覺：酸軟，緊張與松弛，活動(dòng)范圍、力道 出汗：動(dòng)輒出汗/少汗，自汗，盜汗，潮汗，半側(cè)汗 睡眠:入睡時(shí)間長短,是否容易驚醒,有無惡夢(mèng) 性欲：啟動(dòng)，質(zhì)量（早泄），頻次，自信（精神陽痿,如何面對(duì)患者的疾苦,患者是誰？醫(yī)生應(yīng)該干什么？ 患 患者就是懷揣著一串心事的人 患者也是心上壓著兩塊石頭的人 醫(yī)生是為他們化解心事的人，幫助他們

6、搬走心上石頭的人 疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬/折磨，證據(jù)不是唯一,華佗的沉痛教訓(xùn),華佗（約公元2世紀(jì)3世紀(jì)初），字元化，沛國譙（今安徽省亳縣）人?！凹嫱〝?shù)經(jīng)，曉養(yǎng)性之術(shù)”。傳說中華佗曾實(shí)施腹部外科手術(shù)（因發(fā)明麻沸散解決麻醉問題），曹操常犯頭風(fēng)眩暈病，后被曹操所殺戮。兩個(gè)版本:三國演義版本與三國志版本。 醫(yī)患信任并非取決于醫(yī)生的技能，而在于醫(yī)患的有效溝通,醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板,哈醫(yī)附一院李夢(mèng)南殺王浩: 北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文: 廣醫(yī)附二院ICU傷醫(yī)案: 溫嶺一院連恩青殺害王云杰案,溫嶺傷醫(yī)事件回顧,10月25日上午8時(shí)許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出早已準(zhǔn)備好的榔頭擊向王云杰

7、大夫頭部。隨后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來，白大褂上滿是鮮血。連恩青緊追出來，他不斷地警告周圍的人：“誰敢?guī)退?，我就捅誰。”王在慌亂中不慎絆倒，連恩青趕上來將王云杰按倒，連刺7刀，每刀都刺中心臟。 連恩青來到一樓CT室，意欲找曾經(jīng)為他讀片放射科醫(yī)生。他問正在讀片的放射科副主任醫(yī)師江曉勇“你是不是林海勇？”江曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數(shù)刀后，握住了他的手腕，并和趕來的保安將連恩青制服。 兩小時(shí)后，溫嶺官方發(fā)布消息：溫嶺市第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生被捅傷。耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡,禍起蕭墻,2012年3月，連恩青在溫嶺一院動(dòng)過一個(gè)頷竇炎的鼻部手

8、術(shù)。術(shù)后幾個(gè)月后，他感覺病情沒有好轉(zhuǎn)，反而更重了，開始整夜休息不好，每晚只睡兩三個(gè)鐘頭。性格開始變得易怒，嚴(yán)重時(shí)以頭撞墻，并在家里砸東西。長期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業(yè)。 連認(rèn)為溫嶺一院的手術(shù)出現(xiàn)失誤。一年來，他去了醫(yī)院至少40多次。多次糾纏主治醫(yī)生，甚至跪在醫(yī)生面前，請(qǐng)求給他重新治療 院方曾邀請(qǐng)多位院外專家會(huì)診，對(duì)方均表示手術(shù)成功無異議。應(yīng)連的要求，2012年12月和2013年1月，該院重新給他做了兩次C T，結(jié)論均為“副鼻竇CT平掃未見明顯異?！边B恩青對(duì)這一診斷表示懷疑，隨后赴臺(tái)州、杭州、上海多家醫(yī)院診斷，醫(yī)生均表示他身體并無異樣。 2013年8月，他首次接受精神疾病治療，入院癥狀為

9、“軀體不適，猜疑被害，煩躁易怒”，診斷結(jié)果為“持久的妄想性障礙。,行兇先兆：臥室毒咒,憤怒的醫(yī)生,醫(yī)患調(diào)解機(jī)制為何失靈,化解醫(yī)患糾紛，國外的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)立倫理委員會(huì)，其成員除醫(yī)生外，還有社區(qū)代表、社會(huì)工作者、律師等，因而能進(jìn)行中立、有公信的調(diào)解。國內(nèi)有類似機(jī)構(gòu)，2010年，衛(wèi)生部等三部門曾發(fā)出通知，要求各地設(shè)立“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”調(diào)解醫(yī)療糾紛。 2009年3月，溫嶺市創(chuàng)新推出“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，成員由法院、公安、醫(yī)療、信訪等老同志組成。8個(gè)月之后有媒體報(bào)道該中心調(diào)解糾紛57起，成功率達(dá)到百分之百。這個(gè)效果不錯(cuò)的“第三方”機(jī)構(gòu)為何沒有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。 殺醫(yī)嫌犯去年3月份做的手

10、術(shù)，從12月開始找過醫(yī)生四五次，甚至跪求繼續(xù)治療；而醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)沒有問題，看見患者下跪覺得特別難受，“真不知道該怎么辦”。雙方溝通四五次未有共識(shí)之后，是否曾想到找相關(guān)調(diào)解機(jī)構(gòu)？患者家屬早知其不滿醫(yī)治結(jié)果，為何也沒想到去找調(diào)解機(jī)構(gòu)？如果經(jīng)過“第三方”的調(diào)解，事態(tài)還會(huì)否演變?yōu)楸┝π袃?門診部的習(xí)慣用語,醫(yī)生套語： 哪里不舒服？帶多少錢？醫(yī)保還是自費(fèi)（有多少錢做相應(yīng)格局的診療）？ 簡單點(diǎn)（說多了沒意義，只相信機(jī)器） 反詰：你懂還是我懂？聽你的還是聽我的？ 簽個(gè)字吧（自己承擔(dān)責(zé)任） 患者套話： 我從來沒想到（要花這么多錢，病情會(huì)惡化到這一步，XX會(huì)死,醫(yī)患失語：忙的說辭與理由,你沒看我忙得四腳朝天嗎？

11、果然如此 案例：性騷擾申訴，越描越黑（一忙遮百丑） 2008年1月6日某年輕女子向臺(tái)北市性騷擾防治委員會(huì)投訴，聲稱自己在某醫(yī)院心臟科就診，一中年男性醫(yī)生未向她做出任何說明，就要求年輕女性患者解開內(nèi)衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至還將耳朵貼到其胸前聽診。這位女患者感覺到十分難堪，強(qiáng)烈意識(shí)到自己被這位男性醫(yī)生騷擾了，于是奮起投訴。 醫(yī)生的辯護(hù)：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有心騷擾，也沒空呀，有賊心，沒賊功夫）承認(rèn)客觀上騷擾成立，但辯護(hù)是無意識(shí)的，無動(dòng)機(jī)的，出自醫(yī)療目的的行為。 辯解：對(duì)不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是診療的需要，主客觀都無意對(duì)你進(jìn)行騷擾，但說明不周，卻造成了患者

12、的不快與不悅，對(duì)溝通不暢表示歉意，而不是對(duì)騷擾動(dòng)機(jī)做出辯解,失語：“忙”的辯護(hù)與辯證法,忙：心亡（逃逸）之態(tài) 我們必須尋找“忙”因，緩解“忙”情，減少“忙”中疏，杜絕“忙”亂，把亡失的心找回來。 醫(yī)生實(shí)在忙，病人期盼高：人人渴求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，擠向名醫(yī)、名院 需要疏導(dǎo)、分流 診斷程序復(fù)雜化，醫(yī)生采集證據(jù)務(wù)求全面、新潮、先鋒需要克制、適宜 臨床思維精細(xì)化：循證醫(yī)學(xué)思維要求盡可能多的證據(jù)甄別和確認(rèn)也需要克制、適宜,悖論：越忙越怨，越忙越亂,2.忙中疏：疏于患者的心理、情感關(guān)切，疏于患者故事的聆聽，疏于進(jìn)入患者的苦難世界 3.疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會(huì)積怨，偏激成仇，傷醫(yī)毀院 悖論：做得越多，抱

13、怨越多：越忙越亂，能不能從容一些，力求少忙少亂，不忙不亂。 結(jié)論：忙不是拒絕溝通的理由,溝通的問題究竟出在哪,溝通不能？（技能缺失） 溝通不善？（技巧缺失） 溝通不屑？（動(dòng)力缺失，寒心） 用嘴溝通？用心溝通？ 溝通藝術(shù)？溝通人格,臨床溝通的難與易,何謂易：一提醒就會(huì)改善 充分解釋診斷、檢驗(yàn)和治療方法的來龍去脈釋疑解惑，讓別人更充分地了解醫(yī)生的診療邏輯、決策依據(jù)和行為方式，進(jìn)而認(rèn)同其決策與行為的合理性。認(rèn)同醫(yī)生的責(zé)任感。 盡可能地讓病人參與醫(yī)療的決策，只有參與才會(huì)有信任和承擔(dān)。 不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解關(guān)系。使之良好地互動(dòng)。 通過診療團(tuán)隊(duì)間（醫(yī)-護(hù)、醫(yī)-醫(yī)、

14、醫(yī)-管）良好的溝通與互動(dòng)，可增加診療的協(xié)同性，讓患者感受到是一個(gè)強(qiáng)大、高效的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在幫助他，支撐他。增進(jìn)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，減少因醫(yī)-護(hù)、醫(yī)-醫(yī)間言語、行為差異產(chǎn)生的糾紛契機(jī)。 出院后續(xù)居家照顧事宜的說明以及出院后繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的提示與防范,臨床溝通的難與易,何謂難：刻意經(jīng)營也難為 告知壞消息（死訊與兇險(xiǎn)局面） 傷害性、風(fēng)險(xiǎn)性診療介入的知情同意 診療差錯(cuò)的無過錯(cuò)說明與澄清 獲得尸體解剖的許可 與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝通、矛盾處理，過激情緒應(yīng)對(duì),難纏的病人及情景,1. 沉默、冷漠的病人 2. 漫天扯淡或饒舌的病人 3. 迷糊或失智的病人 4. 易怒、好斗的病人 5. 憂郁、

15、絕望的病人 6. 遇事拒絕、抵抗的病人 7. 過度依賴于苛求的病人 8. 有精神病發(fā)作病史者 9. 吸毒、酗酒成癮者 10. 臨終時(shí)刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責(zé)任的家屬,醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云,從商業(yè)服務(wù)（serve）到關(guān)懷照顧（care）：“來自陌生人的照顧”（盧森伯格），“床邊的陌生人”（大衛(wèi)羅斯曼），面臨快速親善關(guān)系（一見如故）締結(jié)。許多情況下只能是“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”（恩格爾哈特）。 醫(yī)療服務(wù)中存在代理決策機(jī)制，醫(yī)生在診療決策中有大于患者權(quán)利的自由裁量權(quán)，患者的選擇權(quán)是不充分的，屬于被動(dòng)消費(fèi)，盡管他們可以擇院，擇醫(yī)，但是一旦進(jìn)入診療進(jìn)程，完全無法選擇診療路徑、藥物品種，

16、給藥方式，手術(shù)方式（雖然被賦予知情同意權(quán),醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云,醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)（奧斯勒），生命無常的偶然性和療效的不確定性使得醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)高度的風(fēng)險(xiǎn)，1+1不等于2，可能等于0，風(fēng)險(xiǎn)、代價(jià)常常超出原初的心理預(yù)設(shè)。表現(xiàn)為療效的個(gè)體差異極大，診療過程中的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)迭出、代價(jià)橫生，不以醫(yī)生、患者的主觀意志所轉(zhuǎn)移。 支付與療效（獲益）脫節(jié)，投入-產(chǎn)出不成比例，并非花錢越多療效越好，可能出現(xiàn)人財(cái)兩空這一違背商業(yè)社會(huì)基本預(yù)期的悲劇結(jié)果。治愈、康復(fù)的希望可能因病情惡化而失望，無救而絕望。嚴(yán)重挫敗花錢買療效、求康復(fù)（錢到病除）的心理預(yù)期,醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云,患者的訴求是苦難中（弱

17、者）的人類訴求（佩里格里諾），具有被社會(huì)同情、輿論接納的天然合理性，也為患方的求償心理（逃費(fèi)，傷醫(yī)）與民粹主義（撕裂醫(yī)患關(guān)系、黨群、干群關(guān)系）提供了天然的土壤。弱者具有道德優(yōu)越性，弱者總是有理，他們的無理也是對(duì)強(qiáng)權(quán)的反抗,醫(yī)患之間對(duì)于療效的認(rèn)知分歧,一針見效，藥（術(shù)）到病除與纏綿，反復(fù)（病來如山倒，病去如抽絲） 徹底痊愈與臨床治愈 胸有成竹與探索性診療 醫(yī)學(xué)的不確定性與疾病轉(zhuǎn)歸的偶然性 最可怕的是醫(yī)者恃才傲物，不能心懷敬畏,醫(yī)患告知/感知的錯(cuò)位,醫(yī)生/醫(yī)院 我們有一流的技術(shù) 我們有一流的設(shè)備 我們開展高難度項(xiàng)目 我們有一流的專家 我們有一流療效 只聽你說，無法評(píng)價(jià)，無法感受與體驗(yàn),患者/家屬

18、這里的醫(yī)生是否關(guān)注我，是否對(duì)我負(fù)責(zé)任？ 這里的就醫(yī)感受如何？ 這里的疾苦體驗(yàn)如何？ 這里的費(fèi)用我是否可以承受，會(huì)不會(huì)人財(cái)兩空？ 是否感受到一流的服務(wù),梅奧的承諾,無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務(wù)者承諾了什么？而是被服務(wù)者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應(yīng)該滿足什么？ 無法承諾超級(jí)療效：不可重復(fù)的醫(yī)療獲益，不可預(yù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價(jià)。 承諾良好的溝通，超出患者期待的關(guān)愛、無處不在的關(guān)懷。 承諾超出同行水準(zhǔn)的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，?？平槿耄珳?zhǔn)處置。 堅(jiān)信無形勝有形：有形藥物、手術(shù)，無形的照顧與服務(wù)（滿足患者的隱私、舒坦、尊嚴(yán),醫(yī)患間關(guān)于疾病轉(zhuǎn)

19、歸的認(rèn)知分歧,患者：疾病的轉(zhuǎn)歸只有（只能，只會(huì)）康復(fù)，沒有其他 醫(yī)生：康復(fù)只是一種可能，還有其他可能。 1. 康復(fù)，復(fù)健（恢復(fù)到病前水準(zhǔn)，重建代償與儲(chǔ)備能力） 2. 平復(fù)，復(fù)原（基本恢復(fù)到病前水平，但無法重建代償與儲(chǔ)備能力） 3. 微復(fù)（明顯未恢復(fù)到病前水平，存在失能焦慮） 4. 復(fù)活（僅維持了軀體生存的基本生理指征，喪失了社會(huì)性行為） 5. 持續(xù)的植物人狀態(tài)（不死不活,醫(yī)患間關(guān)于臨床死亡的認(rèn)知分歧,患者：病人送到了醫(yī)院（醫(yī)院是最安全的地方），有良好的醫(yī)療條件（醫(yī)生、設(shè)備）疾病就會(huì)治愈，至少得到控制，不應(yīng)該，不可能發(fā)生死亡的結(jié)局。如果發(fā)生臨床死亡，一定有醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療的疏忽與過錯(cuò)。 醫(yī)生：醫(yī)

20、學(xué)是有極限的，醫(yī)生的能力也是有盲區(qū)的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)沒有達(dá)到“包治百病”“治愈百病”的境地。 醫(yī)學(xué)面臨著“病入膏肓”的困境，無計(jì)可施，有技難施，也有可能有技誤施。 特魯多箴言:有時(shí)，去治愈，常常，去幫助，總是，去安慰（溝通），醫(yī)生無法包治百病，但可以通過良好的溝通情暖百心，撫慰百心，安頓百魂,醫(yī)患對(duì)于服務(wù)與收費(fèi)的分歧,患者觀點(diǎn) 1.遵守一般商業(yè)原則 只為確切療效支付。 2.必須承諾結(jié)果。 3.不能人財(cái)兩空。 傳統(tǒng)(技術(shù)+支付=獲益)1+1=2 當(dāng)下 5+5=10/甚至10+10=20,醫(yī)生觀點(diǎn) 1.遵守特殊免責(zé)原則 應(yīng)為服務(wù)科目支付。 2.只承諾過程與行為。 3.可能人財(cái)兩空。 傳統(tǒng)意外 1+1=

21、0（人財(cái)兩空） 現(xiàn)代意外 5+5=0/10+10=0,醫(yī)患溝通”絕不是表面文章,醫(yī)患溝通不僅僅只是技巧，還是醫(yī)療觀，是立場(chǎng)、思維方式。 醫(yī)患溝通也不僅只是信息、知識(shí)的告知，而是情感、姿態(tài)，行動(dòng)邏輯。 選擇：改進(jìn)溝通藝術(shù)？尋求溝通的動(dòng)力？ “話不投機(jī)半句多”，為什么會(huì)不投機(jī)？ 醫(yī)患失語：技術(shù)性，制度性，歷史性根源（望而知之謂之神，眼見為實(shí)，耳聽為虛,醫(yī)患無語：不是默契,醫(yī)患無語（失語）：三種境遇：默契，接納，反抗 得意忘言，無言的領(lǐng)悟，無聲勝有聲 沉默中死亡，逆來順受 沉默中爆發(fā)（于無聲處聽驚雷）鋌而走險(xiǎn)。 溝通的境界 1. 高度默契：一溝就通，無溝亦通。 2. 話不投機(jī)：溝而不通，大溝小通。

22、3. 尋釁滋事：一溝就砸，無竅可通,什么是溝通,基本概念* 所謂溝通，是指為了某種設(shè)定的目標(biāo)，在某種場(chǎng)合把與設(shè)定目標(biāo)相關(guān)的信息，思想和情感以適當(dāng)?shù)姆绞絺鬟_(dá)給特定的個(gè)人或人群并得到相關(guān)回饋，從而在共識(shí)的基礎(chǔ)上達(dá)成共同協(xié)議的的過程。 分類：-情感溝通 -資訊溝通 -決策溝通（技術(shù)、支付、倫理,35,溝通是一棵“大樹”,院外（社會(huì)、人際）溝通 1.醫(yī)生（院）與患者及其親屬 2.醫(yī)院與政府部門（上級(jí)醫(yī)療 主管部門、警務(wù)部門、 司法部門） 3.醫(yī)生（院）與社會(huì)團(tuán)體、 NGO（病人權(quán)利組織、 癌癥俱樂部等） 4.醫(yī)生（院）與媒體 當(dāng)?shù)?外埠， 專業(yè)/大眾,院內(nèi)（職業(yè)、人際）溝通 1.上級(jí)：院務(wù)部門，院長，

23、 醫(yī)務(wù)處，總值班） 2.科間：醫(yī)療科室，后勤 與裝備部門） 3.科內(nèi)：醫(yī)生之間，醫(yī)護(hù)之間,臨床溝通的基本環(huán)節(jié),按照患者就診流程，可以分為： 1.門診和急診 短暫的語言交流 安慰和講解 2.住院治療 每日查房交流 詳細(xì)的醫(yī)療交流和情感交流 3.出院 就患者出院時(shí)的基本情況及今后注意事項(xiàng)進(jìn)行交流。 按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)與序列，可以分為： 1.初診溝通（采集資訊目的為主） 2.復(fù)診溝通（交流信息、心理調(diào)治為主） 3.危機(jī)溝通（修補(bǔ)溝通不良情形，告知壞消息,37,民主與消費(fèi)語境中的醫(yī)療決策,美國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家卡森將醫(yī)患關(guān)系比喻成一曲“探戈”舞，誰來領(lǐng)舞？是一個(gè)問題,需要重新協(xié)商確定。 醫(yī)療決策有三個(gè)向度需要統(tǒng)

24、籌兼顧 一是技術(shù)水準(zhǔn) 二是支付能力 三是倫理準(zhǔn)則（誠實(shí)、自主、有益、無害等） 醫(yī)療決策包含極大的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)性 （技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)） “理想”的決策幾乎是不存在的 人們追求的是“相對(duì)合理”的決策 防范的是“不當(dāng)決策” 杜絕的是“不良”、“不善”的決策及“惡意”決策,非理性溝通”的土壤,醫(yī)療服務(wù)定義：在許多人眼里，“醫(yī)療=強(qiáng)力干預(yù)”（手術(shù)、服藥、注射），輕微技術(shù)干預(yù)（理療）、零技術(shù)干預(yù)（心理、行為治療），非技術(shù)干預(yù)（談話治療，充分溝通）都是失職，等同于零服務(wù)，非服務(wù)。如果某位醫(yī)生經(jīng)過縝密檢查和分析，告知病友：“對(duì)于您的病，目前這個(gè)時(shí)期最好的治療是不治療”，或“最佳的選擇是放棄無謂的傷害性治療

25、，回家將息，以提高有限生命歷程的生存質(zhì)量為好?！被颊吆屯卸疾焕斫狻?計(jì)件服務(wù)與計(jì)時(shí)服務(wù)：技術(shù)服務(wù)與心理服務(wù)的“混賬”，以及服務(wù)成本、收益、計(jì)酬、定價(jià)制度的“荒唐”。 衛(wèi)生資源配置的不合理：病人要求“三好”（好醫(yī)生、好醫(yī)院、好藥），門診超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，一位名醫(yī)一天接診高達(dá)130號(hào)，按8小時(shí)計(jì)，每位病人只有3分鐘，哪有條件充分溝通呀，長此以往，醫(yī)療服務(wù)將失去從容，淪為“啞巴醫(yī)療,臨床溝通的基本內(nèi)容,每個(gè)環(huán)節(jié)可能有包括不同溝通內(nèi)容：在什么山上唱什么歌 項(xiàng)目：診斷、技術(shù)處置-支付（預(yù)算、適宜）-預(yù)后、危險(xiǎn)性 患者疾病的診療方案及備選方案 特殊檢查的必要性及其可能出現(xiàn)的不良結(jié)果 患者可能的病情變化趨勢(shì)及其

26、預(yù)后 相關(guān)使用藥物的不良反應(yīng) 手術(shù)的必要性、具體方式的選擇及其手術(shù)中及術(shù)后可能的不良后 果和防范措施 相關(guān)診療措施的費(fèi)用 患方想要了解的其他情況 患方就以上內(nèi)容的反饋意見和建議 其他應(yīng)交流的情況,40,關(guān)鍵知識(shí)：四環(huán)節(jié)模式,41,傾聽（彈性環(huán)節(jié),什么是傾聽？ 傾聽就是接收溝通對(duì)方所講的一切;傾聽就是了解 溝通對(duì)方的想法,但了解就是了解，了解并不一定 接受，甚至可以完全反對(duì)。 四境界：聽到 =聽明白 =聽進(jìn)去 =有反應(yīng) (鏡像反饋,42,傾聽：需要多少耐心,據(jù)調(diào)查，美國醫(yī)生傾聽病人敘述的平均容忍時(shí)間是17秒（中國醫(yī)生為13秒） BMJ文章：如果不加阻擾，病人主訴的時(shí)間是92120秒。 醫(yī)患對(duì)傾聽

27、行為的耐受時(shí)間差為75103秒。 問題：用92120秒敘述一個(gè)痛苦的故事，多嗎？羅嗦嗎,傾聽者的素養(yǎng),要點(diǎn)： 要調(diào)整自己以適應(yīng)溝通者的風(fēng)格 眼耳并用，傾聽過程中注意力集中，不走神 首先尋求理解他人，然后再被他人理解 鼓勵(lì)他人表達(dá)自己 聆聽全部信息 表現(xiàn)出有興趣聆聽,44,傾聽的藝術(shù),要點(diǎn)： 不先入為主，不要根據(jù)性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、容貌外表而作出預(yù)先的判斷 不打斷對(duì)方，讓對(duì)方把話說完允許對(duì)方有不同看法和觀點(diǎn) 不固守自己立場(chǎng)和見解，保持客觀的心態(tài)并且消除偏見 傾聽過程中最好伴有非言語方式，如：點(diǎn)頭、微笑、贊許 傾聽的同時(shí)注意對(duì)方的非言語因素 收集、重復(fù)和確認(rèn)對(duì)方的觀點(diǎn)，不要即時(shí)演繹,45,傾聽：排

28、除干擾,傾聽的影響因素： 客觀因素： 不良的溝通環(huán)境（噪音和嘈雜） 進(jìn)出人太多，分散注意力 電話干擾 一方或雙方使用方言 夾雜外語（輕浮、淺?。?身體及精神狀態(tài)不佳 對(duì)溝通信息缺乏基本的了解,主觀因素： 被動(dòng)溝通 對(duì)對(duì)方有偏見 話不投機(jī) 先入為主 時(shí)機(jī)、方式問題 情緒不好 怕負(fù)責(zé)任 其他,46,感受（彈性環(huán)節(jié),感受：感同身受，同理心，“換位”體察：我們無法進(jìn)入別人的內(nèi)心 心理障礙：主觀（唯心）主義方法的介入 感覺、體察、體驗(yàn)的非客觀性，心理分析的介入 下意識(shí)，潛意識(shí)，無意識(shí) 圖姆斯的名言，托馬斯的“醫(yī)患一體”歷程/自我化的過程 體驗(yàn)，體悟超越“觀察”，身心一體化的升華/不是身心二元 理解“疼-

29、痛”“痛-苦”“苦-難” 尋找對(duì)方言語背后的感受和信息 注意對(duì)方的言語和非言語溝通,47,對(duì)方的語速和語調(diào)意味著什么？ 對(duì)方的身體姿態(tài)、手勢(shì)或面部表情告訴你什么,科學(xué)觀察Vs醫(yī)學(xué)觀察,科學(xué)觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀干擾）、客體化、對(duì)象化（物質(zhì)性）、證據(jù)化、數(shù)學(xué)精確性的純粹理性的視覺抵達(dá)與描述。 醫(yī)學(xué)觀察：是追求相對(duì)客觀性，重視醫(yī)患共情（感同身受），即主-客體融合（主體間性），兼顧主體（體驗(yàn)）感受性，身-心-靈，知-情-意互參，相對(duì)證據(jù)化（真相無法大白）的參與式觀察，理性與經(jīng)驗(yàn)相互相互映照的視覺抵達(dá)與描述。 共情是科學(xué)觀察與醫(yī)學(xué)觀察的分野，對(duì)象化與主-客體融合對(duì)話，物質(zhì)性與情感性、靈性

30、是落差,共情的發(fā)生于發(fā)育,共情與同情,共情（同理心，Empathy)：精確的理解和感受他人體驗(yàn)與協(xié)調(diào)反應(yīng)，動(dòng)因是為了減輕受害者的痛苦，同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)入苦難境遇與之分擔(dān)。 同情心（Sympathy）：與受害者分享觀察者的感情，不對(duì)個(gè)人的感情做出分辨，不判定對(duì)方是否想得到這種交流 ，受害者有可能不渴望這種交流,共情:醫(yī)生高于科學(xué)家的技能,共情（Empathy）譯作通情、共感、同感、同理心、感情移入、神入，也有人譯作移情，就是要進(jìn)入患者的苦難和生死恐懼境遇，去分享、分擔(dān)他們的困境。而非置身事外同情、鼓勵(lì)、安慰。 阿德勒：要求自己及學(xué)生穿上病人的鞋子（站在病人的立場(chǎng)上）來感受與觀察病人的體驗(yàn)。 沙利文：無

31、法體驗(yàn)的東西也就無法被觀察。醫(yī)生的專業(yè)性是指他具有參與-觀察患者和他自己生活的不幸（醫(yī)生也會(huì)生?。┑哪Ｊ剑粌H僅是和患者一起參與到這種不幸的模式中,當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系中的共情缺失,常常令患者感到失望：認(rèn)為自己不被理解、關(guān)心，因而會(huì)感到失望，減少甚至停止自我表達(dá)與醫(yī)生的合作。 影響醫(yī)師對(duì)患者的反應(yīng)：由于缺乏共情，醫(yī)師就不能真正了解患者的問題與需要，因而做出的決定也常常缺乏針對(duì)性。 患者自覺受到傷害：由于醫(yī)師沒有進(jìn)入患者的生命參照框架，而過多地立足于自己的生命感受，因而就很難真正理解患者的問題，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不耐煩、反感甚至批評(píng)，這會(huì)使患者覺得受到傷害。 影響患者自我探索：自我探索是患者成長、進(jìn)步的必要

32、步驟，如果缺乏共情，醫(yī)師往往對(duì)患者的自我探索不加注意，影響患者的自我了解與自我潛能的發(fā)揮,臨床同理心技巧欠缺的解釋,教育：缺少了正式和非正式的共情訓(xùn)練 在臨床環(huán)境里缺少了角色模范 空間壓迫的壓力，在診所內(nèi)缺乏隱私 時(shí)間局促的壓力 臨床工作量巨大 對(duì)情感進(jìn)入的恐懼 缺少防御訓(xùn)練 ，擔(dān)心“精疲力盡”或“同情疲勞,同情疲勞與共情耗竭,杰森（Joinson 1992）首先提出“同情疲勞 （Compassion fatigue）”概念。 在急診室護(hù)士中首次觀察到這個(gè)現(xiàn)象。 指在接觸病人的創(chuàng)傷和痛苦后特定的精疲力盡 可能起因于同理心的負(fù)擔(dān)，或者更可能是對(duì)同理心的理解和反應(yīng)的時(shí)間或空間不足 研究證實(shí)了憐憫（

33、同情）的方式可以令人愉悅（尋求共情快感機(jī)制）、增加社會(huì)連接和緩沖壓力,需要（剛性環(huán)節(jié),需要：確定需求清單（模糊=清晰，估摸=確認(rèn)） 分清需（可能滿足、必須滿足）與要（不可能滿足、不必然滿足） 進(jìn)行有效的疏導(dǎo)與啟發(fā)，防止將奢望當(dāng)希望。 明確你需要從醫(yī)者、患者那里獲得什么信息與反饋,55,引導(dǎo)對(duì)方改變不合作的行為 “你應(yīng)該轉(zhuǎn)變一下思路，我相信你會(huì)做(特指的行為)” 勸導(dǎo)對(duì)方接納診療常規(guī)，遵守制度約定 “我們需要你遵守醫(yī)院制度，規(guī)矩每個(gè)人都” 清楚地說明診療或手術(shù)任務(wù)? 清楚地表達(dá)顧慮 勸導(dǎo)對(duì)方配合診療計(jì)劃 “你愿意嗎？這將是最佳的選擇/安排,請(qǐng)求（剛性環(huán)節(jié)）在協(xié)商中引導(dǎo)、說服,請(qǐng)求：提出具體請(qǐng)求或

34、做出反應(yīng) 清楚且簡明“我希望如何展開下一步的治療” 友善; 避免責(zé)備或者消極的語氣。 請(qǐng)求不是（命令式）要求 使用鏡像反饋法確保你被對(duì)方理解 “告訴我，你認(rèn)為？” “能告訴我為什么嗎,56,溝通是美妙的:心中有個(gè)小風(fēng)車,傾聽-感受-需要-請(qǐng)求”就是那四片風(fēng)葉。 風(fēng)葉轉(zhuǎn)起來 我們就是天使,臨床溝通基本形式,溝 通,言語（35,非言語（65,口 頭,書 面,聲音 語氣,肢體語言,身體動(dòng)作,電 話,58,溝通：本質(zhì)上是人格氣場(chǎng)的營造,1.人格魅力（隱形技能）：同理心（憐惜與悲憫）、正直（有原則，堅(jiān)定）、利他情懷，可信賴的職業(yè)與人格修養(yǎng)。 2.職業(yè)干練：照顧者的意識(shí)與姿態(tài)（CareCure），聆聽與溝

35、通的藝術(shù)，以實(shí)操為導(dǎo)向的專業(yè)技能，以系統(tǒng)考量為基礎(chǔ)的醫(yī)療指導(dǎo)，診療團(tuán)隊(duì)間的呼應(yīng)與互動(dòng)。 3.溝通藝術(shù)：以接納度、信任度、順應(yīng)性為目的訴求的溝通人格展示，而非以控制、駕馭、操弄（壓服、誘騙）為訴求的溝通技巧,溝通關(guān)鍵技巧：澄清有術(shù),如何避免誤讀誤解? 預(yù)防與澄清 有誤會(huì)需要澄清，沒有誤會(huì)（誤解、誤讀）也需要澄清 尊重事實(shí)，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不要夸大也不要縮小事實(shí) 在溝通中遇到分歧，非原則問題要勇于讓步，做到求同存異 使用中性字眼，多說“是”或“對(duì)”，不要感情用事，更不能表現(xiàn)為公事公辦的樣子 選擇合適的時(shí)機(jī)，盡量不采取事后溝通方式 溝通中應(yīng)保持輕松、幽默，避免讓人難堪 溝通語言應(yīng)通俗易懂、深入淺出，多

36、作形象的比喻，含義要明 確，不能讓對(duì)方猜測(cè)，以免引起誤解,60,醫(yī)患溝通禁忌語,對(duì)不起，這是醫(yī)院的規(guī)定，我也沒辦法?！?“這事不歸我負(fù)責(zé)，你該（愛）找誰找誰去。” “你沒看見我現(xiàn)在忙得不可開交嗎？” “你必須不然出了問題我可不負(fù)責(zé)！” “這是不可能的想都不要想 ” “你可以投訴,醫(yī)務(wù)處向前走左轉(zhuǎn)，報(bào)社在火車站前邊” “我們向來都這么做不會(huì)因你而改變” “那不關(guān)我的事自己想辦法吧” “你沒錢，我也沒辦法” “為什么才來,都讓你給耽誤了,61,非言語溝通技巧,身體語言的主要功能（輸送或強(qiáng)化善意） 1. 幫助語言提供附加信息或強(qiáng)化有關(guān)信息 2. 調(diào)節(jié)交流方式,增加相互信任 3. 通過非語言方式增加溝

37、通雙方的親和力 4. 幫助對(duì)方理解溝通內(nèi)容 5. 表現(xiàn)功能 6. 情感影響管理 7. 協(xié)助完成溝通目標(biāo),62,非言語溝通技巧：表征,63,柔和的手勢(shì)表示友好、商量、強(qiáng)硬的手勢(shì)則意味著：“我是對(duì)的，你必須聽我的”。 微笑表示友善禮貌，皺眉表示懷疑和不滿意 盯著看意味著不禮貌，但也可能表示興趣，尋求支持 雙臂環(huán)抱表示防御，開會(huì)時(shí)獨(dú)坐一隅意味著傲慢或不感興趣 交談時(shí)輕言細(xì)語表示謙恭，鏗鏘有力表示堅(jiān)定，做事有底氣，能給人以信心,手勢(shì) 臉部表情 眼神 姿態(tài) 聲音,非言語形式,含 義,捕捉弦外之音,溝通的目的不僅是學(xué)會(huì)說話，在溝通中更重要的是學(xué)會(huì)聽話，要了解對(duì)方的暗示、言外之意，從而聽懂對(duì)方的真正想法，既

38、要通過傾聽明確對(duì)方已說出來的需求，還要了解對(duì)方?jīng)]有說出來的的需求以及潛意識(shí)中的需求，并給予明確和有意義的回應(yīng)。 例如：要不惜一切搶救XX，盡管我們都下崗了。 打啞謎 住院、手術(shù)這事這么難弄，你就不想意思意思？ 什么意思？ 沒什么意思，你也知道什么意思 就這點(diǎn)小意思，意思意思。 你這人真有意思/你這人真沒意思 你看著辦吧，別弄得大家都沒意思,64,什么是壞消息？希望-失望-絕望 的落差,壞消息是因患者期望和醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)之間存在差距而產(chǎn)生的1。 有些危機(jī)對(duì)醫(yī)生來說很常見，但對(duì)患者來說卻是一場(chǎng)災(zāi)難。 不同的知識(shí)背景，不同的生活遭際,產(chǎn)生不同的理解，不同的反響,Buckman. 1992. How to

39、break bad news: A guide for healthcare professionals. Baltimore, MD: Johns Hopkins Univ Press,65,門急診中的“壞消息”與復(fù)雜局面的產(chǎn)生,當(dāng)下性：大多為當(dāng)下或即刻發(fā)生的致死、致傷、致殘。 屬于“現(xiàn)在時(shí)”，不是“將來時(shí)”（如癌癥） 突發(fā)變故，毫無思想準(zhǔn)備，難以接受，出現(xiàn)嚴(yán)重的心理休克 激烈情緒失控與傳導(dǎo)，容易失去理性，釀成二次傷害性事件 “求償心理”導(dǎo)致“中山狼”行為。如車禍肇事者逃逸，救助者 受責(zé)罰，死亡無法控制，急救者受質(zhì)疑，成為發(fā)泄對(duì)象。 醫(yī)學(xué)的承擔(dān)與醫(yī)生的規(guī)避 一切必要的技術(shù)手段和工具/與支付相

40、匹配獲得的技術(shù)救助 起承轉(zhuǎn)合（起始/承接）節(jié)點(diǎn)的征象、證據(jù)與共識(shí),壞消息的生成:全力-搶救-無效,人道愿望與職業(yè)姿態(tài): 傾盡全力,人力物力投入,堅(jiān)定,堅(jiān)毅,不是麻木,冷漠,旁觀。 措施與過程: 搶:搶(第一)時(shí)間,快速進(jìn)入,搶最佳救治機(jī)遇,搶每一線生機(jī) 沒有遲疑,沒有疏忽（見慣不慣） 救:采取了相對(duì)正確(沒有絕對(duì))的診斷與治療、護(hù)理處置(藥 物、手術(shù)、護(hù)理),沒有曲折,醫(yī)-患雙方都沒有干擾。 結(jié)果:無效:完全無效/微效，不足以阻止惡化/先有效,后逆轉(zhuǎn) 沒有能阻止病情惡化的趨勢(shì),病情繼續(xù)加劇，致殘，致死,如何告知與解讀“兇險(xiǎn)”來襲,如何陳述疾病過程中的“不可逆轉(zhuǎn)”的損害，為何全力搶救無效 如何解

41、讀疾病的“兇險(xiǎn)化”（“雪崩效應(yīng)”）的演進(jìn)機(jī)制 告知什么情況下病勢(shì)會(huì)“急轉(zhuǎn)直下”，不可逆轉(zhuǎn)，回天無力 比喻：“扳機(jī)”效應(yīng)/“多米諾骨牌”效應(yīng)/管涌-潰壩效應(yīng)/應(yīng)激效應(yīng) 如何進(jìn)行隱匿性危機(jī)、“兇險(xiǎn)征兆”分析與兇險(xiǎn)“拐點(diǎn)”的確認(rèn) 無過錯(cuò)應(yīng)急處置：第一時(shí)間技術(shù)響應(yīng)，人道響應(yīng)，診療規(guī)程符合率，上級(jí)醫(yī)生（主管）重視并介入 患者主體化：他很堅(jiān)強(qiáng)，全力配合醫(yī)生與死神搏斗（拔河） 醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)化：我們搶救小組/我們?cè)\療團(tuán)隊(duì),如何敘述“惡化”的病情,惡化的可能原因：客觀/主觀，可抗/不可抗，非醫(yī)因素/醫(yī)學(xué)，醫(yī)院、醫(yī)生因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療盲端/無藥可治，無技可施，最后：才是醫(yī)生處置不當(dāng)。 惡化的演變過程：漸進(jìn)式/突

42、進(jìn)式/先慢后快式 誰對(duì)“惡化”負(fù)責(zé)任？自然歸宿/管理與責(zé)任缺位 第一時(shí)間送醫(yī)（最佳救助時(shí)機(jī)喪失）， 院外：交通延滯/院內(nèi)：延滯（設(shè)備短缺、科間轉(zhuǎn)運(yùn)、藥物短缺延滯） 適時(shí)、適量支付啟動(dòng)藥物、設(shè)備征用的財(cái)務(wù)制度響應(yīng)/代價(jià)意識(shí) 復(fù)雜病情的識(shí)別難度與識(shí)別時(shí)間成本，鑒別診斷的時(shí)間成本。 疑難病情，不同科室專家會(huì)診的集聚時(shí)間成本（管理響應(yīng)失靈） 藥物質(zhì)量（假藥，效價(jià)不足）救治設(shè)備質(zhì)量（不運(yùn)轉(zhuǎn)，失控，停電） 惡化的掩蓋與危象的延遲表現(xiàn)：人體應(yīng)激反應(yīng)對(duì)生命指征的臨時(shí)支撐。 統(tǒng)計(jì)資料：病死率，救助成功率，名人“搶救無效”案例,壞消息給患者帶來壓力 希望-奢望-失望-絕望,70,易暴（血腥+殘忍）個(gè)體”識(shí)別問題,

43、哈一院血案的主兇李夢(mèng)南到溫嶺血案主兇連恩青，他們都來自社會(huì)底層（農(nóng)村或城市貧民），基于其經(jīng)濟(jì)與社會(huì)窘境，有著隱形的身份自卑（對(duì)身份歧視十分敏感）和社會(huì)不公的極度憤懣，由此滋生激烈的仇官、仇富、仇醫(yī)情結(jié)。 他們大多醫(yī)學(xué)（科學(xué)）知識(shí)匱乏，對(duì)高新技術(shù)抱有不切實(shí)際的幻想，使得醫(yī)患溝通難度很大（大溝小通，溝而不通），容易形成“死結(jié)”，同時(shí)，他們對(duì)診療價(jià)格十分敏感，一遇醫(yī)患溝通分歧，有強(qiáng)烈的求償心理，發(fā)生沖突時(shí)，又有蠻性崇拜，缺乏依法維權(quán)的信心與耐心，寄希望用野蠻與暴力方式解決紛爭(zhēng)。 對(duì)于這類“特別”患者和家屬，目前醫(yī)院與醫(yī)生都缺乏“特別”的警示與防范預(yù)案，甚至，兇手出現(xiàn)“眼神發(fā)直的沉默”“青筋暴露的咆哮”等發(fā)飆征象還沒有給予應(yīng)有的重視，失去了在最后一刻制止與隔離殘暴的機(jī)會(huì)。教訓(xùn)已經(jīng)很多，應(yīng)該引起醫(yī)院和醫(yī)生的高度警覺，對(duì)這類人格、品格缺陷者有專門的研究和防范,壞消息也給醫(yī)生帶來壓力,害怕造成痛苦 同情的痛