腦梗死與腦出血的鑒別診斷

1、腦梗死、腦出血的鑒別診斷,個(gè)人心得,腦梗死的種類很多，大致分為以下幾種類型,1、腦血栓形成（即我們通常所說(shuō)的“腦梗”）! 2、腦栓塞 3、腔隙性腦梗塞,這里講一下腦血栓形成（“腦?！保?、腦栓塞與腦出血的區(qū)別，這三種疾病在臨床上容易混淆,定義,1、腦血栓形成（“腦?！保簽槟X血管疾病中最常見(jiàn)的一種。顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變(如動(dòng)脈粥樣硬化)，使血管腔變狹窄，或在此基礎(chǔ)上形成血栓，最終完全閉塞，引起某一血管供血范圍內(nèi)的腦梗死，稱為腦血栓形成。 2、腦栓塞：是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝

2、循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。 3、腦出血：是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血， 是由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管破裂致使血液流出形成血腫，在顱內(nèi)造成急性占位性病變，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見(jiàn)的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥,病因,1、腦血栓形成( “腦梗”)：最常見(jiàn)病因是動(dòng)脈粥樣硬化，且患者常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。腦血栓形成的10個(gè)簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過(guò)大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過(guò)量飲酒、過(guò)度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。但以上大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是可控的。腦梗發(fā)病年齡

3、一般比腦出血略高，多在5565歲之間。 2、腦栓塞：病因根據(jù)栓子來(lái)源分為心源性、非心源性、原因不明的。心源性腦栓塞最常見(jiàn)，患者多伴有心臟方面的疾病，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病、心臟粘液瘤等。非心源性腦栓塞多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）的動(dòng)脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時(shí)損傷的動(dòng)脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時(shí)也可致腦栓塞；其它少見(jiàn)的栓子有脂肪滴（多見(jiàn)于骨折病人，但骨折病人引起肺栓塞最多見(jiàn)）其他還有空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵、羊水和異物等。所以腦栓塞任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。 3、腦出

4、血：最常見(jiàn)病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，所以最多見(jiàn)于伴有高血壓疾病的老年患者，常因誘因有用力（如排便不暢）、情緒激動(dòng)（如與人爭(zhēng)吵）等，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病 。青年人也可發(fā)病，這類患者多伴有先天性顱內(nèi)血管畸形,病因簡(jiǎn)述,1、腦血栓形成患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期作用使腦血管形成粥樣硬化，導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄或閉塞進(jìn)而使相應(yīng)腦組織缺血壞死。 2、腦栓塞是機(jī)體產(chǎn)生的栓子在血液中流動(dòng)時(shí)堵塞腦血管引起血管閉塞，然而側(cè)支循環(huán)常很難迅速建立，從而引起該動(dòng)脈供血區(qū)產(chǎn)生急性腦缺血 ，進(jìn)而該動(dòng)脈供應(yīng)腦組織缺血壞死。 3、腦出血患者多有高血壓病，且血管較脆，在某些誘因下血壓

5、突然升高使腦內(nèi)脆弱的血管破裂引起出血,誘因,1、腦血栓形成（“腦?！保阂话銦o(wú)明顯誘因，發(fā)病急，多在休息或睡眠中發(fā)病。 2、腦栓塞：同腦血栓形成類似一般無(wú)明顯誘因，任何時(shí)間都可能發(fā)病，發(fā)病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)高峰。 3、腦出血：常因用力（如排便不暢）、情緒激動(dòng)（如爭(zhēng)吵）等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病十分迅速，起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高,臨床表現(xiàn),一）腦血栓形成 本病好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于5565歲以上患有動(dòng)脈粥樣硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。 通常病人有前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約有1/3的病人病前曾有TIA史。多數(shù)病人在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病例在睡眠中發(fā)病，

6、次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。典型病例在13天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干與大面積腦梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚。 神經(jīng)系統(tǒng)體征因腦血管閉塞的部位及梗死的范圍而不同，常見(jiàn)有失語(yǔ)、偏癱等,二）腦栓塞 任何年齡均可發(fā)生，以青壯年多見(jiàn)，起病急驟，常無(wú)前驅(qū)癥狀，數(shù)秒至數(shù)分鐘癥狀發(fā)展至高峰，多屬完全性腦卒中為其特點(diǎn)，為發(fā)病最急的腦卒中。個(gè)別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)行惡化，系由反復(fù)栓塞所致。 約4/5的腦栓塞發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈，病人出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或局灶性癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者因顱內(nèi)壓升高至腦疝、昏迷而死亡。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、交叉癱或四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難及構(gòu)音障礙等

7、，基底動(dòng)脈主干閉塞導(dǎo)致四肢癱、突發(fā)昏迷。大多數(shù)病人伴有風(fēng)心病、冠心病等基礎(chǔ)病變癥狀和體征,三）、腦出血 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。各部位出血一般表現(xiàn)如下： 基底節(jié)出血：可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀； 丘腦出血：

8、常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍； 腦橋出血：小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命； 小腦出血：多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡,診斷,一）腦血栓形成： 1.本病患者多為高齡病人、有高血壓等病史； 2.發(fā)病前有TIA，在安靜休息時(shí)發(fā)病為主，癥狀逐漸加重； 3.一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識(shí)清楚，而偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征明顯等特點(diǎn)。 4.結(jié)合CT檢查： 腦血栓形成24小時(shí)內(nèi)CT多正常，24小時(shí)以后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。有條件時(shí)可

9、行MRI檢查，能較CT更早發(fā)現(xiàn)梗死灶，而且能清晰顯示CT顯示較差的腦干、小腦部位梗死灶。腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán),二）腦栓塞： 本病任何年齡均可誘發(fā)，以青壯年較多見(jiàn)，病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等病史。腦栓塞患者多起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，可表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱CT在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可無(wú)明顯異常，但腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞，發(fā)病24-48小時(shí)后可見(jiàn)栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并可有一定的占位效應(yīng)；頭MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)小的栓塞病灶，對(duì)于腦干和小腦病變的顯示MRI要明顯優(yōu)于CT。這點(diǎn)與診斷腦

10、血栓形成類似，區(qū)別主要為病史,三）腦出血： 1、50歲以上中老年有高血壓史的病人，在情緒激動(dòng)及活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。 2、迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 3、結(jié)合CT檢查：臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發(fā)病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、以及是否破入腦室,治療,腦血栓形成的治療： 防治實(shí)行個(gè)體化原則 。 (一) 急性期治療 急性期治療原則：力爭(zhēng)36小時(shí)內(nèi)就診溶栓，根據(jù)病人的實(shí)際情況采取個(gè)體化治療，積極防治感染并發(fā)癥 1超早期溶栓 目的溶解血栓，恢復(fù)梗死區(qū)血供，挽救缺血半暗帶，防止缺血腦組織發(fā)生

11、不可逆損傷，可很大程度上改善預(yù)后。 靜脈溶栓療法：常用藥物尿激酶，是國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用最多的溶栓藥。 動(dòng)脈溶栓療法：通過(guò)在DSA直視下將藥物直接注入血栓部位，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀36小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。 溶栓治療必須在發(fā)病后6h內(nèi)超早期給予，若能在發(fā)病后3h內(nèi)用藥更為理想。盡快使用溶栓是治療成功的關(guān)鍵，但因溶栓有引起出血等并發(fā)癥危險(xiǎn)而危及生命，所以一定要嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)癥與絕對(duì)禁忌癥，并應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間等,2控制血壓 使血壓維持在比病人病前稍高的水平，除非血壓過(guò)高收縮壓29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降壓藥，以免血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗死加重。血

12、壓低者可加強(qiáng)補(bǔ)液或給予適量藥物以升高血壓。 3抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓 應(yīng)盡早防治，常用的藥物為甘露醇、10%復(fù)方甘油等。 4改善微循環(huán) 常用低分子右旋糖酐。 5抗凝治療 對(duì)臨床表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗死病人，可選擇應(yīng)用抗凝治療。但有引起出血的副作用。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對(duì)出血性梗死或高血壓者均禁用抗凝治療。 6血管擴(kuò)張劑 腦梗死急性期不宜使用或慎用。 7高壓氧治療。 8抗血小板聚集治療 未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 9手術(shù)治療 開(kāi)顱切除壞死組織和去顱骨減壓。 (二) 恢復(fù)期治療 ：患肢運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的訓(xùn)練,

13、腦栓塞治療：包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病兩方面。腦部病變的治療與腦血栓形成相同。由于心源性腦栓塞的充血性梗死區(qū)極易出血，故抗凝治療必須慎用，甚至即使使用也應(yīng)待急性期(57天)過(guò)后較宜。 原發(fā)病的治療在于根除栓子來(lái)源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。主要為心臟疾患的手術(shù)治療(如心間隔缺損的修補(bǔ)、心瓣膜分離術(shù)、瓣膜移植術(shù)、心臟腫瘤手術(shù)等)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的抗生素治療、減壓病行高壓氧艙治療等,腦出血的治療： 急性期治療的重要原則是：防止再出血、控制腦水腫、減低顱內(nèi)壓、維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。 (一) 高血壓的處理 一般不應(yīng)使用降血壓藥物。收縮壓超過(guò)200mmHg時(shí)，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物如呋塞米等。急性期后，血壓仍持續(xù)過(guò)高時(shí)可系統(tǒng)地應(yīng)用降壓藥。 (二) 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 腦出血可引起腦疝，危及生命。因此，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。應(yīng)立即使用脫水藥，常用20%甘露醇靜點(diǎn)，配合呋塞米