腎占位的疑難病例ppt課件

1、腎占位疑難病例討論,泌尿外科 2017年9月,查房目的,運用護理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)在和潛在的護理問題； 護理工作質(zhì)量不足及時予以糾正； 結(jié)合病人實際情況，進行針對性教學，提供護理工作水平,查房目的,護士長：8月份我科收治腎占位患者共計4例，在歷年收治腎占位患者比較集中，對于我們護理質(zhì)量提出了新的高度，也存在很大的難點。期望通過此次疑難病例查房，提高大家的護理水平,參加人員,李妍，王坤，于敬，于麗雙， 張春雨，王燕，魏征，王楠， 蘇璐琪，張君艷，田甜,病史匯報,責任護士于麗雙匯報病史： 患者，女，55歲。主訴：左腰部酸脹不適，一月余入院，CT提示左腎占位，于8月24日入院治療，給予完

2、善相關(guān)檢查,擇期手術(shù),體格檢查,入院時體溫36.5攝氏度，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓114/78mmHg。發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓、對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻通氣暢。雙肺呼吸音清，心律齊，腹部平坦，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及移動性濁音，腸鳴音可。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：雙腎區(qū)無畸形，無明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛,實驗室指標 血常規(guī)結(jié)果： 總蛋白 70.2gl 白蛋白32.1gl 血紅蛋白77gl 肝腎功能： 尿酸 289.5umo

3、ll 肌酐102.2umoll 尿素5.72umoll 全腹部CT：1，左腎巨大腫塊，腎癌可能性大，2腹腔少量積液。 胸部：兩肺間質(zhì)性病變伴局限性肺氣腫，肺大泡。，右肺中葉小結(jié)節(jié)影。 超聲檢查：1左室舒張功能減退，2輕度主動脈瓣，二尖瓣返流，3輕度肺動脈高壓,2017-08-27完善各項輔助檢查： 全腹CT：腎Ca可能,醫(yī)囑行術(shù)前腸道準備，開塞露低壓灌腸。 完善備皮等術(shù)前準備。 擬于9.7日上午08：30在全麻下行：“左腎切除術(shù),思考,護士長：我們應(yīng)該先來了解一下腎癌的基本知識，誰來給我們講解一下,腎細胞癌（RENAL CELL CARCINOMA，RCC,李妍護師： 腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌

4、尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的8090%。不包括來源于腎間質(zhì)及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤,概述,病因不明確 與遺傳、吸煙、高血壓及抗高血壓治療有關(guān)。 高發(fā)年齡50-60歲。 占成人惡性腫瘤的23%，男女發(fā)病比約2：1，各國、各地區(qū)發(fā)病率不同,病因,發(fā)病率,腎癌的病理分型,腎癌的組織學分級,2010 AJCC修改腎癌分期,侵及橫膈膜上上腔靜脈,血尿、腫塊、疼痛 （腎癌三聯(lián)征多為晚期表現(xiàn)，約占10,約1030%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診： 骨痛、病理骨折、 神經(jīng)麻痹、咳嗽、咳血等 就診時1/4已有轉(zhuǎn)移,發(fā)熱、高血壓、血沉快，紅細胞增多癥，肝功能異常，凝血機制異常、高鈣血癥，高血

5、糖； 腫瘤壓迫引起精索靜脈曲張； 消瘦、貧血、虛弱等晚期癥狀,二、臨床表現(xiàn) ( Manifestation,4、臨床上大于50%為無癥狀腎癌患者,三、診 斷 ( DIAGNOSIS,癥狀體征： 早期不易診斷，主要依靠影像學檢查，多為體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)；確診依靠病理學檢查。 出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥時已屬腎癌晚期。 推薦必須包括的實驗室檢查：肝、腎功能；血常規(guī)、血沉、血糖、ALP、LDH,推薦必須包括的影像學檢查：腹部B超、胸、腹部CT平掃+強化。強調(diào)CT為臨床分期的主要依據(jù)。 碘過敏無法強化時推薦腎素核圖來評價對側(cè)腎功能。有骨疼癥狀、血ALP增高、臨床分期達到3期行骨顯像。有頭痛或相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行頭M

6、RI、CT掃描；腎功能不全或CT證實下腔靜脈瘤栓患者行腹部MRI。對于準備行手術(shù)治療者無需穿刺活檢,三、診 斷 ( DIAGNOSIS,中低回聲占位，同時了解有無腎靜脈及下腔靜脈癌栓,B 超,三、診 斷 ( DIAGNOSIS,KUB：腎區(qū)占位，可有殼狀鈣化； IVP：可壓迫腎盞、腎盂而變形,KUB +IVP,三、診 斷 ( DIAGNOSIS,CT可分期，增強強化明顯,CT,右腎腫瘤,三、診 斷 ( DIAGNOSIS,腫瘤信號不均勻，在T1加權(quán)像上常呈低信號或等信號,MRI,三、診 斷 ( DIAGNOSIS,動脈造影可明確腫瘤血供，典型抱球征,動脈造影,提問,護士長： 對于我們常見腎臟疾

7、病有哪些，和這個疾病可以鑒別？ 治療方案有哪些,鑒別診斷：魏征護師,腎癌鑒別,腎錯構(gòu)瘤： B超多為中強回聲；CT占位多有不強化的低密度區(qū)（含脂肪密度,腎 癌： B超多為中低回聲，CT占位多有強化明顯的中低密度區(qū)（血供豐富,鑒別診斷,腎癌鑒別,腎錯構(gòu)瘤,腎癌,治 療,原則：手術(shù)切除病灶為主，其他治療為輔助,目前不推薦行腎上腺切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃及術(shù)前腎動脈栓塞,經(jīng)典根治性腎切范圍,六、切除范圍,患腎、腎上腺、腎周脂肪、筋膜、膈肌下至腹主動脈分叉處腹主動脈及腔靜脈周圍淋巴結(jié)、髂血管以上輸尿管,保留腎單位的腎癌切除術(shù) NSS ( Nephron Sparing Surgery,治 療,六、治 療,其

8、他治療,用于不適合手術(shù)的小腎癌患者,六、治 療,其他治療主要適用于轉(zhuǎn)移癌,不敏感，多為晚期輔助治療。只作為轉(zhuǎn)移性非透明細胞癌或透明細胞癌伴肉瘤樣變者,提問,護士長： 了解腎癌的基本知識，治療方案對于我們護理有了很大的幫助。 現(xiàn)在誰來給我們介紹一下：護理的問題和措施,術(shù)前護理,王坤護師： 護理診斷 焦慮 與疾病診斷和手術(shù)有關(guān) 護理目標 患者焦慮緩解 增強信心 護理措施 1關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫(yī)生、護士及醫(yī)院的技術(shù)力量 2講解以手術(shù)成功的案例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。 護理評價 患者焦慮緩解 增強信心,護理診斷 知識缺乏 與缺乏手術(shù)的注意事項等知識有關(guān) 護理目標 患者了

9、解手術(shù)相關(guān)知識 護理措施 1認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程 2指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥 3指導(dǎo)患者練習床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。 護理評價 患者了解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項,思考,1全麻護理常規(guī)？ 2引流管護理的要點？ 術(shù)后第一天此患者存在哪些護理問題？你是如何護理的,術(shù)后治療： 一級護理，禁食，氧氣吸入，心電監(jiān)護測血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度Q4h，留置導(dǎo)尿，胃腸減壓，左側(cè)膈下引流接袋，脾下引流接袋，記24小時尿量。靜脈輸液應(yīng)用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）、補液及保持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)靜滴,術(shù)后護理,按外科一般護理常規(guī) 全麻術(shù)后

10、待麻醉清醒后給予半臥位。 遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸q4h每次 各導(dǎo)管的護理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋?？谇蛔o理Bid,每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，以預(yù)防泌尿系感染，監(jiān)測腎功能+電解質(zhì),常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24 h尿量，來判斷健側(cè)腎功能。如術(shù)后6 h無尿或24 h尿量少，首先應(yīng)檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側(cè)腎功能有障礙或因手術(shù)刺激引起反應(yīng)性一時腎功能不良所致。應(yīng)遵醫(yī)囑及時藥物治療。 術(shù)后注意輸液順序：止血藥-抗生素-營養(yǎng)藥,術(shù)后,護理診斷 疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。 護理目標 患者疼痛減輕 護理措施 體位：斜坡臥位，雙下肢屈曲 2.護理過程中，

11、動作要輕柔， 2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當?shù)慕o予心理護理，使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。 3輕度疼痛者，指導(dǎo)患者采取一些預(yù)防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等 4留置鎮(zhèn)痛泵，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，如：嗎啡 護理評價 患者情緒愉快，疼痛減輕,護理診斷 自理缺陷 與術(shù)后長時間臥床有關(guān) 預(yù)期目標 病人臥床期間基本生活需要得到滿足 護理措施 1評估病人的自理能力。 2 每小時巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。 3 將呼叫器放于床頭，并教會病人使用。 4 每日口腔護理2次，每2小時協(xié)助翻身一次，做好晨晚間護理，協(xié)助病人床上洗臉、洗頭、

12、擦身。 5 保持床單位、定時更換衣褲及床單。 護理評價 病人臥床期間基本生活需要得到滿足,護理診斷體液失衡 與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎 功能異常有關(guān) 預(yù)期目標保持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡 護理措施預(yù)期目標：維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”，嚴格記錄24h出入液量 嚴密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：是否有水腫體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補液過多血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留監(jiān)測中心靜脈壓 監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 護理評價：與入院時情況基本穩(wěn)定,思考,1你是如何進行壓瘡評估的？ 2此患者活動指導(dǎo)你是如何做的？活動指導(dǎo)時要注意些什么,腎癌術(shù)后的并發(fā)癥及護

13、理,術(shù)后常見并發(fā)癥： 1.出血 2.感染 3腎衰竭 4.導(dǎo)管滑脫與堵塞 5.皮膚完整性受損 6.營養(yǎng)失調(diào),出血 與手術(shù)中損傷腎血管有關(guān) 護理目標 患者未發(fā)生出血 護理措施 術(shù)后給與止血藥物如：氨甲環(huán)酸 血凝酶 密切觀察病人的生命體征，如有異常立即通知醫(yī)生 注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，應(yīng)報告醫(yī)師處理 出血量大時，需再次手術(shù)止血，并改善引流。 護理評價 患者未發(fā)生出血,感染 與手術(shù)暴露時間長，術(shù)后治療護理不當有關(guān) 護理目標 患者住院期間未發(fā)生感染

14、護理措施 1術(shù)后給與抗生素 2保持傷口周圍清潔、干燥，及時給與換藥 3術(shù)后當天，指導(dǎo)患者保持深呼吸，以利于肺部擴張，減少肺部并發(fā)癥。 4每日更換引流袋，做好口腔及會陰護理 5每日更換貼膜，做好頸靜脈的消毒 6觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛 7定時監(jiān)察血象 護理評價 患者住院期間未發(fā)生感染,腎衰竭 與術(shù)中要阻斷健側(cè)腎動、靜脈,腎臟缺血有關(guān) 護理目標 住院期間未發(fā)生腎衰竭 。 護理措施 1注意觀察尿液顏色和量的變化,保持導(dǎo)尿管引流通暢,術(shù)后24 h內(nèi)測每小時尿量,如尿量7 ml/h,有可能發(fā)生急性腎衰竭,此時,要嚴格控制液體出入量,注意血肌酐、血電解質(zhì)的變化,導(dǎo)尿管應(yīng)保留到腎功能恢復(fù)正常。 2

15、術(shù)后避免使用對腎功能有損害的藥物。 護理評價 住院期間未發(fā)生腎衰竭,營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷、飲食控制有關(guān) 預(yù)期目標 患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡 護理措施 1禁食期間靜脈補充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，必要時給與輸血 2記錄引流量，防止體液失衡 3患者術(shù)后2 d-3 d腸蠕動恢復(fù)后，可開始進食。先進少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，保持排便通暢，預(yù)防便秘。 護理評價 患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡,有皮膚完整性受損危險 與患者長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標 患者皮膚完好，未發(fā)生破損 護理措施 1術(shù)后協(xié)助病人每兩個小時翻身一次 2保持床單位的清潔干燥 3早期鼓勵

16、病人床上做肢體鍛煉，血壓平穩(wěn)后，取半臥位，指導(dǎo)協(xié)助患者雙下肢被動伸屈運動，預(yù)防雙下肢血栓性靜脈炎。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起或床上活動，促進腸蠕動的恢復(fù)。切不可下床活動，絕對臥床休息。全腎切除者，術(shù)后24h可鼓勵患者起床活動，腎部分切除者，應(yīng)臥床五周，以防出血和腎下垂。 護理評價 患者皮膚完好，未發(fā)生破損,討論補充,護士長： 1.已提出的護理問題及其目標、措施、評價是否合理？ 2.現(xiàn)存和潛在還存在哪些護理問題？ 3.通過疑難病例討論，發(fā)現(xiàn)了護理工作中的哪些不足？ 4.關(guān)于腎占位根治術(shù)病人的護理，還有哪些需要補充的,討論補充,王燕補充：妥善固定引流管，告訴病人及其家屬引流管的注意事項，防止導(dǎo)管滑脫。 于敬補充：鼓勵患者床上適當活動，防止壓瘡和下肢靜脈血栓的形成,健康教育,1、飲食指導(dǎo) 多進食高營養(yǎng)，易消化的清淡飲食，如雞蛋，牛奶，瘦肉等。忌煙酒，一定要告誡病人吸煙對于本病的危害，還要嚴格限制鈉鹽的攝入。 2、心理指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬多與病人溝通，參與疾病的護理，給病人以情感支持，滿足病人的身心需要，安排好所有病人擔心的事情，讓病人無后顧之憂，以