非結(jié)核分枝桿菌病專家共識(shí)ppt課件

1、概述,非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌 共發(fā)現(xiàn)154種和13個(gè)亞種，僅少部分對(duì)人體致病 近年來，NTM病呈快速增多趨勢(shì),NTM定義,NTM：指除MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱。 NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。 NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變,NTM分類學(xué),伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)分為快速生長(zhǎng)型和緩慢生長(zhǎng)型 Runyon分類法分為4組 I組：為光產(chǎn)色菌 堪薩斯分枝桿菌(Mycobacterium kansasii,NTM分類學(xué),組：為暗產(chǎn)色菌 瘰疬分

2、枝桿菌(Mycobacterium scrofulaceum)、戈登分枝桿菌Mycobacterium gordonae) 組：為不產(chǎn)色菌，有鳥一胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組(Mycobacterium aviumintracellularecomplex，MAC) 組：為快速生長(zhǎng)分枝桿菌，有偶發(fā)分枝桿菌(Mycobacterium fortuitum)、膿腫分枝桿菌(Mycobacterium abscessus)、龜分枝桿菌(Mycobacteriumchelonae,NTM病發(fā)病機(jī)制,致病過程與結(jié)核病相仿 NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如COPD、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺

3、結(jié)核病和肺泡蛋白沉著癥等，囊性纖維化基因型,實(shí)驗(yàn)室檢查,一)分離培養(yǎng)和菌種鑒定 1傳統(tǒng)方法：最常用的液體培養(yǎng)技術(shù)為Bactec 960方法，該培養(yǎng)技術(shù)僅能鑒別MTB和NTM。 2高效液相色譜法(HPLC)：HPLC是鑒別緩慢生長(zhǎng)NTM的快速、實(shí)用和可靠的方法，其缺點(diǎn)是不能鑒別新的NTM菌種 3分子生物學(xué),商業(yè)DNA探針,DNA測(cè)序和PCRRFLP等,藥物敏感性試驗(yàn),未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進(jìn)行克拉霉素敏感性試驗(yàn) 未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進(jìn)行利福平藥敏試驗(yàn)” 快速生長(zhǎng)分枝桿菌 常規(guī)藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括阿米卡星、伊米配能(僅限于偶發(fā)分枝桿菌)、多西環(huán)素、氟喹喏酮類藥物、磺胺類藥物或復(fù)方

4、磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(僅限于龜分枝桿菌,臨床特點(diǎn),NTM肺?。褐饕N有MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌，大多數(shù)患者肺部已有基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀和體征與肺結(jié)核極為相似 NTM淋巴結(jié)病：多見于兒童，在20世紀(jì)70年代以瘰疬分枝桿菌最為常見，隨后被MAC所取代。累及部位最多的是上頸部和下頜下淋巴結(jié)，單側(cè)多見，雙側(cè)少見。大多數(shù)患者無(wú)全身癥狀和體征，僅有局部淋巴結(jié)受累的表現(xiàn),臨床特點(diǎn),NTM皮膚?。褐饕N有偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌 播散性NTM?。阂娪诿庖吖δ苁軗p患者，主要菌種有MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌。在血CD4T細(xì)

5、胞10106L的HIV感染者中約40可發(fā)生播散性NTM病,NTM病的診斷,NTM感染：NTM皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺乏組織、器官受到NTM侵犯的依據(jù)，符合上述條件者即可診斷為NTM感染,NTM病的診斷,疑似NTM?。?1)痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；(2)痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；(3)痰或其他標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)情況與MTB復(fù)合群有異；(4)接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；(5)經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核的肺病患者；(7)醫(yī)源性或非醫(yī)

6、源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈而找不到原因者。具備上述7項(xiàng)之一即可考慮為疑似NTM病,NTM病的診斷,NTM肺?。壕哂泻粑到y(tǒng)癥狀和(或)全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，陽(yáng)性度為+以上；BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性度為+以上；經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且TM培養(yǎng)陽(yáng)性；肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌

7、病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且痰標(biāo)本和(或)BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次,NTM病的治療原則,1由于NTM的耐藥模式可因菌種不同有所差異，所以治療前進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)仍十分重要。 2盡管目前難以確定藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床效果的相關(guān)性，但制定NTM病的治療方案時(shí)，仍應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，選擇56種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期612個(gè)月，鞏固期1218個(gè)月，在NTM培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上。 3不同NTM病的用藥種類和療程可有所不同,NTM病的治療原則,4不建議對(duì)疑似NTM肺病患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療。 5對(duì)NTM肺病患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用外科手術(shù)治療,15,MAC肺病的治

8、療方案,非結(jié)核性抗酸菌癥対策委員會(huì) .肺非結(jié)核性抗酸菌癥化學(xué)療法関見解-2008暫定 . 結(jié)核。、： Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007,15;175:367-416,治療終點(diǎn)：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個(gè)月后,16,MAC肺病治愈率低（ 50%-83% ）的原因 1: 克拉霉素通過”抑菌”起作用,Heifets LB. Drug susceptibility in the chemotherapy of mycobacterial infections. Boca Raton,

9、CRC Press, 1991,異煙肼和利福平對(duì)MTB的MBC/MIC比值小，能達(dá)到殺菌濃度,克拉霉素對(duì)M.avium 的MBC/MIC比值大，不能達(dá)到殺菌濃度,17,van Ingen J, Egelund EF, Levin A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:559565,MAC肺病治愈率低的原因 2.克拉霉素與利福類藥物的相互作用 MAC肺病治愈率低的原因 2.克拉霉素與利福類藥物的相互作用 福類藥物的相互作用,膿腫分支桿菌的治療,抗生素治療的噩夢(mèng) 手術(shù)治療效果優(yōu)于抗生素治療效果 醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)的常見原因 容易污染,膿腫分支桿菌的治療,

10、1993年，美國(guó)，120 例膿腫分枝桿菌肺病患者，隨訪平均5年 治療方案：阿米卡星、頭孢西丁、紅霉素、磺胺； 10例患者(8%)治愈(癥狀緩解且至少痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)一年以上)，其中7例接受阿米卡星+頭孢西丁/亞胺培南治療后手術(shù)，僅3例僅接受抗生素治療； 18例(15%)患者死亡,膿腫分支桿菌的治療,2010年, 美國(guó)，107 例膿腫分枝桿菌肺病患者，其中 69例患者接受隨訪，中位隨訪時(shí)間34月 平均每例患者用4.6種抗生素，24例患者接受了抗生素聯(lián)合手術(shù)治療；17例 (15.9%)患者死亡。 49例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，其中16例痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)。 手術(shù)治療組細(xì)菌改善(痰菌陰轉(zhuǎn)且持續(xù)一年以上)高于抗生素治療組(57% vs 28%; P =0.022,堪薩斯分枝桿菌疾病的治療,推薦采用每日治療方案：利福平10 mekg(最大量為600 mg)、異煙胼5 mskg(最大量為300 mg)、乙胺丁醇15 mgkg，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個(gè)月； 對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，由34種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑