臨床醫(yī)學內(nèi)科進展課件

1、消化內(nèi)科進展 目錄,1.幽門螺桿菌感染與胃十二指腸疾病 2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術 3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進展,2005年諾貝爾醫(yī)學獎授予了澳大利亞科學家馬歇爾和沃倫，以表彰他們對消化病學做出的巨大貢獻。那么他們究竟做了什么工作，以至于獲得如此高的榮譽呢,他們發(fā)現(xiàn)了并驗證了幽門螺桿菌與胃炎發(fā)病的關系。 而正是幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)使慢性胃炎和消化性潰瘍病從發(fā)病學到治療學上產(chǎn)生了一場革命,幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori ）是一種革蘭氏陰性的桿菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體做螺旋形彎曲的細菌 喜歡定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底層,幽門螺桿菌

2、的定植 損害胃粘膜屏障 炎癥與免疫反應 幽門螺桿菌感染促使胃泌素分泌增加,幽門螺桿菌的致病機制,漏屋頂”假說 中國古話：“屋漏更逢夜雨,胃黏膜屏障為屋頂,胃酸為雨.當胃黏膜受到Hp損害時,就會造成H+反彌散,形成糜爛或潰瘍,H.pylori與胃、十二指腸疾病的關系,已經(jīng)確認H.pylori與下列疾病有關 1、慢性胃炎 2、消化性潰瘍 3、胃癌 4、胃粘膜相關性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤,H.pylori與慢性胃炎,Hp可以引起3種不同類型的慢性胃炎： 淺表性胃炎 彌漫性胃竇胃炎 多灶性萎縮性胃炎,H.pylori與慢性胃炎,H.pylori相關性胃炎的特點： 表面上皮變性 多形核細胞浸潤 慢

3、性炎癥細胞浸潤 萎縮 腸上皮化生,萎縮性胃炎粘膜變薄，血管透見，組織學腺體減少,H.pylori與消化性潰瘍,十二指腸潰瘍患者有較高的H.pylori檢出率，根除Hp可加速潰瘍愈合及減少潰瘍復發(fā) 胃潰瘍有兩個主要病因：1、H.pylori感染；2、NSAID。但有資料顯示對Hp進行根除治療可能降低NSAID誘發(fā)潰瘍的危險性,H.pylori與胃癌,H.pylori是胃癌的類致癌原。 慢性胃炎-胃粘膜萎縮-腸化生-異型增生-胃癌這一癌變模式中，Hp可能起著先導作用。 胃癌患者感染的幽門螺桿菌菌株具有特異性，具有CagA基因的Hp感染者發(fā)展成萎縮性胃炎及發(fā)生胃癌的危險性是CagA陰性菌株感染者的兩

4、倍,H.pylori與胃癌,流行病學調(diào)查顯示，Hp感染增加了胃癌發(fā)生的危險性。 根除H.pylori 可以阻斷或延緩胃粘膜萎縮和腸化的進一步發(fā)展。但能否逆轉(zhuǎn)尚需進一步研究。 根除Hp可以降低早期胃癌術后復發(fā)率。 單純Hp感染在蒙古沙土鼠中誘發(fā)出胃癌。 攜帶毒力基因的Hp可能和胃癌的發(fā)生關系更為密切,內(nèi)鏡下進展期胃癌形態(tài)表現(xiàn)為潰瘍、腫物、僵硬、狹窄,早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài),H.pylori與胃粘膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤,MALT淋巴瘤(MALToma)是指原發(fā)于胃粘膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)的淋巴瘤。組織病理學上可以定義為: 在粘膜

5、和腺體等組織發(fā)生的、具有邊緣區(qū)B細胞分化和表型的、低度惡性的結外B細胞性淋巴瘤。本病的發(fā)生與幽門螺桿菌(H.pylori )感染密切相關,H.pylori的診斷,H.pylori 感染的診斷原則上要求可靠、簡單、便于推廣實施,常用的H.pylori 檢查方法,侵入性檢查技術：快速尿素酶試驗、組織病理染色、細菌分離培養(yǎng) 、聚合酶鏈反應（PCR） 非侵入性檢查技術：血清學、尿素呼氣試驗,組織病理染色,應用最多的是Warthin-Starry銀染色和改良Giemsa染色，如果考慮到方法的準確簡便，以改良Giemsa染色為佳，當Hp感染量較多時HE染色也可得以診斷。由于Hp在胃內(nèi)有時呈灶性分布，需要多

6、點活檢,銀染、甲苯胺藍和免疫組化染色， H.pylori 位于胃上皮表面和胃小凹,血清學,血清學是簡單而被廣泛應用的方法，在未經(jīng)治療的者中如果抗Hp-IgG升高，則提示存在Hp現(xiàn)時感染，被認為與組織學具有同樣的準確性，但其在H.pylori 根除后抗體陽性滴度可持續(xù)達2年之久，不能判斷H.pylori 的治療效果,尿素呼氣試驗,它是通過測定尿素酶活力來檢測胃內(nèi)實際存在的活Hp，適用于Hp根除后療效判斷、長期隨訪。 13C-UBT試劑及使用的質(zhì)譜儀都很昂貴，國內(nèi)開展較少，但它不含放射性，尤適用于孕婦和兒童。 14C-UBT簡便、價廉、快速。隨著14C-尿素用量的減少其放射性損害已降至可忽視的程度

7、。專家認為UBT可作為根除治療前后Hp診斷的金標準,各種檢測方法的比較,根除H.pylori的療效判斷,抗H.pylori 治療后至少4周以后進行復查 建議使用非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢測。 組織切片染色，BUT，尿素酶試驗任一項陽性者，則診斷Hp陽性，否則為陰性,H.pylori感染的治療,全世界感染Hp的人超過半數(shù)（50-90%），但并 不是人人都需要治療，因為： 如果都給予治療，這無論對個人還是對社會將造成巨大的經(jīng)濟負擔。 全球超過一半的使用抗生素，無疑要造成耐藥菌株在人群中的傳播，將來對Hp的根除會造成更大的困難。 不是所有的Hp菌株都是產(chǎn)毒株，只有50-60%的Hp菌株具有空

8、泡毒素活性。 對Hp感染者一律作Hp根除治療未必對伴隨病有益，多種抗生素的聯(lián)合應用可能造成弊大于利,什么樣的人需要治療,99海南全國H.pylori 會議共識,必須治療： DU、GU、潰瘍出血、慢性活動性胃炎、早期胃癌術后、低度惡性MALT淋巴瘤 支持治療：計劃使用或正使用NSAID治療、重度CAG、慢性萎縮性胃炎伴重度腸化、慢性萎縮性胃炎伴重度不典型增生、有胃癌家族史、小兒Hp感染 不支持治療：以預防胃癌目的的無癥狀人群、無危險因素的個人希望治療者 不明確：FD、胃十二指腸以外疾病,2003年全國H.pylori 會議共識意見,治療方案,PPI：質(zhì)子泵抑制劑，包括奧美拉唑20mg、蘭索拉唑3

9、0mg、雷貝拉唑10mg及埃美索拉唑20mg。 RBC：枸鹽酸鉍雷尼替丁，350mg或400mg。 B：鉍劑，包括枸鹽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg。 F：呋喃唑酮 A：阿莫西林 M：甲硝唑 C：克拉霉素 T：四環(huán)素,消化內(nèi)科進展 目錄,1.幽門螺桿菌感染與胃十二指腸疾病 2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術 3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進展,消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術是臨床介入醫(yī)學的主要組成部分，消化系統(tǒng)疾病種類繁多且臟器深在，各種腫瘤、炎性病變及血管性病變等均適于采用介入方法進行診斷與治療。目前主要開展的工作： （一）經(jīng)皮經(jīng)血管介入治療 1、腫瘤介入治療如肝癌、肝血管瘤、胰腺癌、胃癌、食

10、管癌、膽囊癌的經(jīng)導管動脈灌注和栓塞； 2、出血性疾病的介入治療：如胃十二指腸潰瘍出血、膽道出血、結腸憩室炎、動靜脈畸形等出血； 3、靜脈系統(tǒng)疾病的介入治療：如布一加綜合癥、部分性脾栓塞治療脾功能亢進、逆行性胃底靜脈曲張栓塞治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)腔靜脈分流術（Tipss）; 4、經(jīng)導管藥物性溶栓治療：如動、靜脈血栓、腸系膜上下腔靜脈栓塞,二）經(jīng)皮非經(jīng)血管介入治療：主要用于膽道系統(tǒng)、消化道腹部囊腫及膿腫的引流等。如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流治療膽道梗阻，經(jīng)皮穿胃造瘺術治療食道梗阻。 （三）金屬內(nèi)支架的植入介入治療如食管癌狹窄、膽道狹窄等,消化內(nèi)科進展 目錄,1.幽門螺桿菌感染與胃十二指腸疾病 2.消化系統(tǒng)

11、現(xiàn)代介入診療技術 3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進展,消化道內(nèi)鏡診斷與治療進展,內(nèi)鏡技術發(fā)展已進入電子時代，有電子胃鏡、電子結腸鏡、雙氣囊推進式小腸鏡、膽道子母鏡 、膠囊內(nèi)鏡，染色放大內(nèi)鏡；并有了超聲內(nèi)鏡，兼?zhèn)淞顺暪δ?，不僅可觀察到病變，而且可進一步了解病變性質(zhì)，用于胃、十二指腸腫瘤及周圍臟器病變的檢查等,超聲內(nèi)鏡顯示肝臟壓迫胃壁,新近開發(fā)的共聚焦顯微內(nèi)鏡可將圖像放大1 000倍，觀察隱窩結構甚至固有層內(nèi)的毛細血管、紅細胞，可對圖像進行三維重構。已有學者利用共聚焦顯微內(nèi)鏡進行胃內(nèi)幽門螺桿菌感染診斷和早期識別潰瘍性結腸炎患者中上皮瘤的形成與結腸癌的發(fā)生。細胞內(nèi)鏡可以將粘膜細胞放大1 125倍，染色后

12、可以觀察細胞核和細胞內(nèi)結構，也開始用于臨床研究。共聚焦顯微內(nèi)鏡和細胞內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得胃腸道腔內(nèi)的活體顯微成像成為可能，必將對內(nèi)鏡診斷能力的提高產(chǎn)生深遠影響。 另外，還有新型電子環(huán)掃超聲內(nèi)鏡、3D線陣超聲內(nèi)鏡等的開發(fā)，也具有良好的前景,內(nèi)鏡治療新技術治療消化道黏膜下腫瘤,胃體1.5cm隆起，表面粘膜光滑，超聲內(nèi)鏡顯示隆起處食管壁內(nèi)約1.8cmX1.5cm卵圓形低回聲，起源于粘膜下層。粘膜剝離摘除術摘除。病理：脂肪瘤,粘膜下腫瘤的切除（EMR、ESD,國內(nèi)開展內(nèi)鏡治療項目有：各種消化道異物取出術、粘膜下腫瘤的切除（EMR、ESD)；食管胃底靜脈曲張破裂出血的硬化、組織粘合劑和皮圈套扎治療、急診內(nèi)鏡止血術、微波治療、息肉切除術（激光、電凝電切和微波等）、氬離子束凝固術(APC) 、逆行胰膽管造影（ERCP），乳頭切開術（EST）和膽胰管取石、擴張、支架置入引流、超聲內(nèi)鏡下胰腺囊腫穿刺和內(nèi)引流、食管狹窄擴張術及支架置放術、食管氣管瘺支架封堵術、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術 、 以及內(nèi)鏡下胃、食管癌的局部注射化療藥物等,內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）、或剝離術（ESD）作為消化道腫瘤內(nèi)鏡治療的重要手段，由于方法簡便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、療效可靠，近年來得到快速