ICD術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用

1、ICD術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用,2,ICD的應(yīng)用挽救了患者生命,心臟猝死(SCD) 是嚴重的臨床問題. 80% SCDs 源于室性心律失常 (VT/VF) 大型臨床研究證實，在特定患者中ICD 提高了生存率. (MEDIT, SCD-HeFT,AVID,MUSTT) ICDs 被推薦用于 SCD的一級預(yù)防和二級預(yù)防,Spragg.D, Heart Rhythm,2008,5:762-765,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD,ICD治療,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二級,二級預(yù)防,一級預(yù)防,COMPANI

2、ON,DEFINITE,ICD預(yù)防SCD的主要臨床研究,Andrew E et al, JACC 2008; 51:e1-62,ICD電擊治療發(fā)生率,不適當電擊,正確電擊,ICD 放電事件的發(fā)生率,1Ryan T. Boren et al. JAMA 2013;173:859-865,2Leslie AS et al. Circulation 2010;122:2359-2367,植入器械電擊治療的年發(fā)生率2,ICD臨床研究中電擊治療的發(fā)生率1,ICD 是雙刃劍,shocks 在終止室性心律失常、挽救生命的同時，也可增加死亡的風(fēng)險。 接受過恰當和/或不恰當放電的ICD 患者較未接受者有更高的死

3、亡率。 不是所有VT/VF都必然導(dǎo)致猝死，因此某些shock哪怕是恰當?shù)?，卻不一定是必要的。 因此在猝死的防治中，我們 不能簡單地認為，會放電的 ICD就必然優(yōu)于其他措施,Daubert .JP, J Am Coll Cardiol,2008:1357-1365,Predictors of All-Cause Mortality by Cox Proportional Hazards Regression Analysis Variable Hazard Ratio 95% Confidence Int p Value Baseline characteristics Blood urea n

4、itrogen 25 2.07 1.383.11 0.01 No beta-blocker 1.64 1.092.47 0.02 Interim events Interim CHF hospitalization 4.23 2.706.62 0.01 Appropriate and inappropriate shock 4.08 1.719.75 0.01 Appropriate shock only 3.36 2.045.55 0.01 Inappropriate shock only 2.29 1.114.71 0.02 Appropriate and inappropriate th

5、erapy 3.12 1.387.03 0.01 Appropriate therapy only 2.53 1.544.15 0.01 Inappropriate therapy only 2.01 0.974.13 0.06 Appropriate ATP but not shock 0.412 0.1481.150 0.0903 Inappropriate ATP but not shock 0.729 0.2132.496 0.6145,Daubert .JP, J Am Coll Cardiol,2008:1357-1365,ICD放電增加死亡率的機制,ICD放電的心理性副作用 :

6、顯著疼痛感、 焦慮、抑郁、患者因恐懼放電而不敢活動 ICD放電的生理性副作用 : 心肌損傷伴血漿肌鈣蛋白水平升高、炎癥？甚至是重構(gòu)？ 在慢性心衰患者，這兩類副作用會導(dǎo)致更差的預(yù)后,Raitt .MH, J Am Coll Cardiol,2008:1366-1368,ICD頻繁放電問題不容忽視,每一次 ICD 放電導(dǎo)致的副作用會降低患者的生活質(zhì)量，惡化心功能。 頻繁 ICD 放電帶來的 累計 效應(yīng)與患者最終的不良結(jié)局有關(guān)，并導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗的增加,Kowalski.M, Cardiol Clin,2008:441-458,ICD終止VT/VF，不能減VT/VF發(fā)作 ICD放電事件伴隨一系列不良

7、效應(yīng)： 生活質(zhì)量下降 心理、精神障礙 心衰住院率增加 死亡率增加,房撲/房顫,室上性心動過速,感知異常,MADIT II 研究中ICD不適當放電的原因,Ryan T. Boren et al. JAMA 2013;173:859-865,ICD 不適當放電的原因,ICD術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用,減少VT/VF事件 縮短VT持續(xù)時間 減少SVT發(fā)作頻率及持續(xù)時間 降低除顫閾值 其他原因需要使用AADs,Roger B et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther 2010; 8:1267-1273,減少正確/不適當放電事件 穩(wěn)定VT時血流動力學(xué)效應(yīng) 提高患者生活質(zhì)量,H

8、ugo et al. Europace 2010; 12:618-625,目 的,減少VT/VF及電擊事件的常用AADs,Jay S etal. Curr Opin Cardiol 2013; 28:337-343,受體阻滯劑,Martin HR et al. JACC 2013; 62: 1343-1350,美托洛爾和卡維地洛對減少ICD不適當治療的作用（MADIT-CRT研究,對MADIT-CRT研究中1790名患者隨訪3.41.1年，ICD不適當治療發(fā)生率為14%。 卡維地洛與美托洛爾相比，能使ICD不適當治療減少36%。 其中，不適當ATP減少34%，不適當電擊減少46%。 因AF/A

9、T導(dǎo)致的不適當治療減少50,34,46,受體阻滯劑減少ICD不適當治療,卡維地洛和美托洛爾在減少ICD不適當治療的作用上存在顯著差異。 無論是在減少ATP治療還是電擊治療中，卡維地洛均優(yōu)于美托洛爾。 需要進行前瞻性研究進一步確定這一結(jié)論,OPTIC研究,Stuart JC et al. JAMA 2006; 295: 165-171,受體阻滯劑、胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑、索他洛爾預(yù)防ICD電擊的比較研究,OPTIC臨床研究,三組患者電擊事件的累積發(fā)生率,三種治療方案不良事件發(fā)生率,胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑,盡管給予受體阻滯劑，ICD植入后1年電擊事件發(fā)生率仍很高（單用受體阻滯劑組38.5%）。 在減少

10、電擊事件中，胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑優(yōu)于索他洛爾或受體阻滯劑。但同時也伴隨更多藥物相關(guān)副作用。 停藥率很高。胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑組18%，索他洛爾組24%， 受體阻滯劑組5,其他抗心律失常藥物,I類AADs:不推薦在器質(zhì)性心臟病、缺血性心臟病患者中優(yōu)先使用這類藥物。但適用于某些特定臨床狀況，如Brugada綜合征首選奎尼丁。 新型AADs：雷諾嗪、阿齊利特等臨床作用有待進一步驗證,電風(fēng)暴(ES,定義： 在一個24小時的周期內(nèi)，發(fā)生3次或以上獨立的 VT 和/或 VF事件 并導(dǎo)致ICD干預(yù)。 在一個 1-3 year 的隨訪期內(nèi)， 當 ICDs 用于二級預(yù)防時， ES發(fā)生率為 10%-28% ；當

11、ICDs 用于一級預(yù)防時， ES發(fā)生率為 4% 。 ES 是全因死亡的獨立危險因素,Israel CW, Ann Noninvasive Electrocardiol,2007:375-382,電風(fēng)暴,Israel CW, Ann Noninvasive Electrocardiol,2007:375-382,胺碘酮,在減少ICD放電方面，胺碘酮要優(yōu)于beta-受體阻滯劑。 經(jīng)多個臨床試驗證明，在電風(fēng)暴的治療中，胺碘酮的應(yīng)用可明顯獲益。 在一些試驗中，胺碘酮對總死亡率的影響為中性，因此可以安全地用于治療 VT/VF 或 AF,藥物的策略,Kettering K, Pacing Clin Ele

12、ctrophysiol,2002:1571-1576,Beta-受體阻滯劑,慢性心衰患者更可能發(fā)生 VT/VF 和/或 AF. 未接受 beta-受體阻滯劑的患者更易于出現(xiàn)恰當和/或不恰當放電。 在ICD二級預(yù)防的患者中，預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和beta-受體阻滯劑能減少恰當放電。 靜脈應(yīng)用 beta-受體阻滯劑是電風(fēng)暴即刻治療的基石,藥物的策略,Raitt .MH, J Am Coll Cardiol,2008:1366-1368,通過ICD注冊數(shù)據(jù)庫分析了美國2006-2011年間，ICD植入者出院時AAD的使用情況。 15%的患者出院時使用了AAD。 胺碘酮是最常使用的III類AAD，其次是索他洛爾。 ICD二級預(yù)防和既往VT病史是最常使用AAD的臨床情況。 ICD一級預(yù)防，無AF/VF者，AAD使用率最低（4,Sandesh D et al. Am J Cardiol 2014; 113: 314-320,AAD對ICD的影響,Roger B et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther 2010; 8:1267-1273,總 結(jié),一級預(yù)防的ICD患