臟腑兼病辨證

1、第六節(jié) 臟腑兼病辨證,臟腑兼病 當疾病發(fā)展到某個階段，凡同時出現(xiàn)兩個以上臟器的病證，稱為臟腑兼證。 臟腑兼證者，非兩個以上臟器證候的簡單相加，而是在病理 變化過程中，存在一定的內(nèi)在聯(lián)系與相互影響，如臟腑之間的表 里、生克、乘侮關(guān)系等 辯證要領(lǐng): 1)兼病由幾臟幾腑哪幾個證型構(gòu)成 2)證型間是否存在因果、主次、并列的關(guān)系 3）兼病中各證候的辯證要點,基本概念】心腎不交證是指心腎水火既濟失調(diào)，心腎陰虛陽亢 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】心煩不寐，驚悸多夢，頭暈耳鳴，健忘，腰膝痠 軟，遺精，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，舌紅少苔 或無苔，脈細數(shù)?；虬橐娧肯轮i困發(fā)冷，脈細弱。 【病因病機】 久病虛勞

2、，房室不節(jié)，耗傷腎陰 思慮太過，情志憂郁化火 外感熱病,一、心腎不交證,心為火臟，心火下溫腎水，使腎水不寒；腎為水臟，腎水上濟心火， 使心火不亢，這種水火互濟，陰陽協(xié)調(diào)的關(guān)系稱“心腎相交”或“水火既濟”。 若腎水不足，不能上濟心火，致心陽偏亢，或心火獨熾，下及腎水，致腎陰耗傷，均可形成心腎不交的病理變化。 腎水虧虛，心火偏亢，心神被擾心煩不寐，驚悸多夢 腎陰不足，腦髓失養(yǎng)頭暈耳鳴，健忘 腰為腎府，失腎水滋養(yǎng)腰膝痠軟 虛熱內(nèi)擾，性機能亢奮男子遺精，女子夢交 五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù) 水虧火亢之征 若心火亢于上，火不歸元，腎水失于溫煦而下凝 腰部下肢痠困發(fā)冷,證候分析,

3、辨證要點,心悸失眠、腰膝痠軟、遺精、夢交與陰虛見癥 為辨證要點,基本概念】 心腎陽虛證是指心腎陽氣虛衰，溫煦失職所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】 心悸怔忡，肢體浮腫，小便不利，畏寒肢冷，神疲 乏力，朦朧欲睡，唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑， 脈沉微細。 【病因病機】 心陽虛衰，久病及腎, 腎陽虧虛，氣化無權(quán)，水氣凌心,二、心腎陽虛證,心為君火，心陽為氣血運行、津液流注的動力，腎藏命火，腎陽為一身陽氣之本，能氣化水液。 心腎陽虛，心脈失養(yǎng)心悸怔忡 不能溫煦肌膚畏寒肢冷 心神失養(yǎng)神疲乏力，朦朧欲睡 腎陽虛衰，膀胱氣化失司，水液內(nèi)停小便不利 泛濫肌膚肢體浮腫 陽虛運血無力，血行瘀滯唇、甲、舌青紫 舌淡暗

4、或青紫，苔白滑，脈沉微細陽虛陰盛，血瘀水停之象,證候分析,辨證要點】 以心悸怔忡、浮腫與虛寒見癥 為辨證要點,三、心肺氣虛證,基本概念】心肺氣虛證是指由于心肺兩臟氣虛，機能活動減退 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】心悸咳喘，胸悶氣短，動則尤甚，痰液清稀，面色淡白， 頭暈神疲，語聲低怯，自汗乏力,舌淡苔白，脈沉弱或結(jié)代。 【病因病機】 久病咳喘，耗傷心肺之氣 稟賦不足 年高體弱 勞倦耗氣,心主血脈，肺主呼吸，皆賴宗氣所推動，以協(xié)調(diào)兩臟的功能。 心氣虛，鼓動無力心悸 肺氣虛，肅降無權(quán)，氣機上逆咳喘 氣機不暢胸悶 不能輸布精微，水液停聚痰液清稀 動則氣耗- 活動后諸癥加劇。 氣虛全身機能活動減弱，運血無

5、力不能充養(yǎng) -面色淡白，頭暈神疲，舌淡苔白 宗氣不足-語聲低怯 衛(wèi)外不固-自汗 血運無力或心脈之氣不續(xù)脈見沉弱或結(jié)代,證候分析,以心悸咳喘、胸悶氣短與氣虛見癥 為辨證要點,辨證要點,四、心脾兩虛證,基本概念】心脾兩虛證是指心血不足，脾氣虧虛 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢，食欲不振， 腹脹便溏，面色萎黃，神疲乏力，或見皮下出血， 婦女月經(jīng)量少色淡，淋漓不盡，舌淡嫩，脈細弱。 【病因病機】久病失養(yǎng) 思慮過度 飲食不節(jié) 慢性失血,心主血藏神，脾主運化為氣血生化之源，又主統(tǒng)血。 心血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍 心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢 脾氣虛弱，健運失職食欲不振，腹脹便溏

6、 氣血不足面色萎黃，神疲乏力 脾虛無力攝血，血溢脈外皮下出血，月經(jīng)淋漓不盡 血源不足月經(jīng)量少色淡 舌淡嫩，脈細弱為氣血虧虛,證候分析,辨證要點,心悸失眠、食少腹脹便溏、出血與氣血虧虛見癥 為辨證要點,四、心肝血虛證,基本概念】心肝血虛證是指心肝兩臟血虛功能活動減退 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】心悸健忘，失眠多夢，頭暈?zāi)垦?，面白無華， 兩目干澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木， 甚震顫拘攣，婦女月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)， 舌淡苔白，脈細。 【病因病機】 久病體虛 思慮勞神，暗耗心血 失血過多 脾虛生血化源不足,心主血，肝藏血，主疏泄調(diào)節(jié)血量，若心血不足，則肝無所藏，肝血 不足，則無以調(diào)節(jié)血液進入脈道

7、。 心血虛，心失所養(yǎng)，心神不寧心悸健忘，失眠多夢 血虛不上榮頭暈?zāi)垦?，面白無華 目得血而能視，肝血不足，目失濡養(yǎng)兩目干澀，視物模糊 肝主筋，其華在爪，肝血虛，爪甲、筋脈失養(yǎng) 爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣 女子以血為本，心肝血虛，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血乏源 月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng) 舌淡苔白，脈細為血虛之征,證候分析,辨證要點】 神志、目、筋、爪甲失養(yǎng)與血虛見癥 為辨證要點,六、脾肺氣虛證,基本概念】脾肺氣虛證是指由于脾肺兩臟氣虛，機能活動減退 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】食欲不振，腹脹便溏，久咳不止，氣短而喘，咳痰清 稀，面白無華，少氣乏力，聲低懶言，或見面浮肢腫，舌淡 苔白滑，脈緩弱。 【病因病機】

8、 久病咳喘，肺虛及脾 飲食不節(jié)，勞倦傷脾，脾病及肺,脾為生氣之源，脾氣不足，不能輸精于肺，致肺氣日衰，此為“土不生金” 脾失健運，聚濕成痰，上漬于肺，故 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器” 肺氣不足，宣降失常，脾氣受困，致脾氣亦虛，兩臟氣虛相互影響而成 脾肺氣虛證 脾氣虛運化失職食欲不振，腹脹便溏 久咳不止，肺氣受損咳嗽氣短而喘 水津不布，聚濕成痰咳痰清稀 氣虛機能活動減退少氣乏力，聲低懶言 肌膚失養(yǎng)面白無華 水濕泛濫面浮肢腫 舌淡苔白滑，脈緩弱為脾肺氣虛之征,證候分析,辨證要點,腹脹食少便溏、咳喘氣短與氣虛見癥 為辨證要點,七、肺腎陰虛證,基本概念】肺腎陰虛證是指肺腎兩臟陰液虧虛，虛火內(nèi)擾 所表

9、現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，或聲音 嘶啞，腰膝痠軟，形體消瘦，骨蒸潮熱，顴紅 盜汗，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔， 脈細數(shù)。 【病因病機】 久咳傷肺，肺陰及腎 癆蟲、燥熱耗傷肺陰，病久及腎 房勞過度，腎陰及肺,證候分析,肺腎兩臟陰液相互資生，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺， 稱為“金水相生”，病理上相互影響而成肺腎陰虛證 肺陰不足，清肅失職咳嗽痰少 陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)痰中帶血 津不上承口燥咽干 虛火熏灼會厭聲音嘶啞 腎陰不足，失于滋養(yǎng)腰膝痠軟 陰津不足，肌肉失養(yǎng)形體消瘦 陰虛內(nèi)蒸自覺熱自骨髓蒸騰而出，且午后熱勢明顯 故稱骨蒸潮熱 虛火上擾則顴紅，熱擾營陰則盜汗

10、虛火擾動精室，精關(guān)不固，則見遺精，陰虧血少，沖任空虛 -女子月經(jīng)不調(diào) 舌紅少苔，脈細數(shù)-陰虛內(nèi)熱之象,辨證要點,咳嗽痰少、腰膝痠軟、遺精、月經(jīng)不調(diào)與虛熱癥 為辨證要點,基本概念】肝腎陰虛證是指肝腎兩臟陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢，腰膝痠軟， 脅痛，口燥咽干，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精， 女子經(jīng)少，舌紅少苔，脈細數(shù)。 【病因病機】久病失調(diào) 情志內(nèi)傷 房室太過 溫熱病后期致肝腎陰虧,八、肝腎陰虛證,證候分析,肝腎同源，肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎， 腎陰旺盛，則上滋肝木，盛則同盛，衰則同衰。 肝腎虧虛，水不涵木，肝陽上亢頭暈?zāi)垦?腎陰不足

11、耳鳴健忘 腰膝失于滋養(yǎng)腰膝痠軟 陰虛肝脈失養(yǎng)脅痛 陰虛則熱，虛熱上擾，心神不安失眠多夢 津不上潤口燥咽干 虛熱內(nèi)熾五心煩熱 虛火上擾顴紅 內(nèi)迫營陰盜汗 虛火擾動精室男子遺精 肝腎陰虧，沖任失充女子經(jīng)少 舌紅少苔，脈細數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象,辨證要點,頭痛耳鳴、腰膝痠軟、脅痛、遺精、經(jīng)少與虛熱癥 為辨證要點,九、肝火犯肺證,基本概念】肝火犯肺證是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肅 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】咳嗽陣作，痰黃粘稠，甚則咳血，胸脅灼痛， 急躁易怒，頭脹頭暈，面紅目赤，煩熱口苦， 舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。 【病因病機】郁怒傷肝，氣郁化火 肝火循經(jīng)，上逆犯肺,肝主升發(fā)，肺主肅降，升降相因，則氣機條暢，

12、肝脈貫膈上肺，若肝氣升發(fā)太過，氣火上逆，循經(jīng)犯肺，使肺失肅降，便形成“木火刑金”的肝火犯肺證。 肝火循經(jīng)犯肺，肺失肅降，氣機上逆咳嗽陣作 肝火灼津為痰痰黃粘稠 甚則火灼肺絡(luò)，迫血妄行咳血 肝經(jīng)氣火內(nèi)郁，失于柔順胸脅灼痛，煩熱，急躁易怒 火邪上擾頭脹頭暈，面紅目赤 熱蒸膽氣上溢口苦 舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)為肝火熾盛之征,證候分析,辨證要點,咳嗽或咳血、胸脅灼痛、急躁易怒與實熱見癥 為辨證要點,十、肝郁脾虛證,基本概念】肝郁脾虛證是指肝失疏泄，脾失健運所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】胸脅脹滿竄痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒， 腹脹納呆，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或便溏不爽， 腸鳴矢氣，舌苔白脈弦或弦緩。 【病

13、因病機】情志不遂，郁怒傷肝，木郁克土 思慮傷脾，勞倦過度，脾失健運，反侮肝木,證候分析,肝主疏泄，有協(xié)調(diào)脾的運化功能，脾主運化，氣機通暢， 有助于肝氣的疏泄。 若肝失疏泄，氣機不利，致脾失健運，稱為“木橫乘土” 若脾運失健或脾虛濕蘊，而致肝失疏泄，或稱“土壅侮木” 故肝脾兩臟發(fā)生病變時，可以相互影響，成為肝郁脾虛證。 肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯胸脅脹滿竄痛 肝氣不舒情志抑郁，善太息 肝失柔順之性急躁易怒 肝氣橫逆犯脾，脾失健運納呆腹脹 脘腹氣滯腹痛，泄后氣機得暢，故泄后痛減 氣滯濕阻便溏不爽，腸鳴矢氣 舌苔白，脈弦或弦緩為肝失疏泄，脾失健運之象,辨證要點,胸脅脹滿竄痛、善太息、腹脹納呆便溏 為辨證要點

14、,十一、肝胃不和證,基本概念】肝胃不和證是指肝郁氣滯，橫逆犯胃， 胃失和降所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】胃脘、脅肋脹痛或竄痛，噯氣呃逆，吞酸嘈雜， 食少納減，情志抑郁，善太息，急躁易怒， 舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。 【病因病機】情志不遂，肝郁犯胃 飲食傷胃，胃病及肝,肝主疏泄，胃主受納，肝氣條達則胃氣和降，肝胃不和 氣機不暢胃脘、脅肋脹痛或竄痛 胃氣上逆噯氣呃逆 胃納失健食欲不振、納減 肝胃氣火內(nèi)郁吞酸嘈雜 肝失條達柔順之性情志抑郁，善太息，急躁易怒 舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)為氣郁化火之象,證候分析,辨證要點,胃脘、脅肋脹痛或竄痛、噯氣呃逆 為辨證要點,十二、脾腎陽虛證,基本概念】脾腎陽虛證是指由于

15、脾腎兩臟陽虛，溫化失職 所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】形寒肢冷，面色白，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢， 或五更泄瀉，或完谷不化，糞質(zhì)清稀， 或面浮肢腫，小便不利，甚則腹脹如鼓， 舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力。 【病因病機】 久病，脾腎失于溫養(yǎng) 久泄久痢，脾病及腎 寒水久踞，腎病及脾,證候分析,脾為后天之本，主運化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦； 腎為先天之本，溫養(yǎng)臟腑組織，氣化水液，須靠脾精的供養(yǎng)。 脾腎陽氣虧虛，機體失于溫煦形寒肢冷，面色恍白 腎陽虛不能溫養(yǎng)腰膝或下腹冷痛 久瀉久痢，脾虛及腎，命火衰微，脾陽更弱，互為因果，日久不愈 寅卯之交，陰氣極盛，陽氣未復黎明前泄瀉，稱為“五更泄” 脾腎陽氣衰微

16、，不能溫化水谷瀉下清冷水液，中夾未消化谷物 陽氣虛衰，無以溫化水濕，水濕泛濫肌膚面浮肢腫 膀胱氣化失司小便不利，甚則土不制水，反受其克，則腹脹如鼓 舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力為陽虛水寒內(nèi)盛之象,辨證要點,腰腹冷痛、久瀉久痢、浮腫與虛寒見癥 為辨證要點,病案1,江某，女，61歲。1997年8月12日初診。 主訴：心慌，喘息10天。 病史：近10天來，心慌心跳，咳嗽氣喘，胸悶氣憋，動則益甚， 咳痰色白量多清稀，易于咯出，咯出則舒。頭暈，汗出， 神疲?；颊哂小皻夤苎住辈∈?0余年。 檢查：面白，唇青，喘息，皮膚潮冷。舌質(zhì)暗淡，脈結(jié)代。 思考討論題： （2）心氣虛與肺氣虛在病機上有何聯(lián)系？ （1）從病案

17、中找出肺氣虛和心氣虛的臨床見癥，分析其發(fā)生機制,病案2,楊某，男，38歲，工人。1972年5月26日初診。 主訴：浮腫15天。 病史：患者于15天前于“感冒”愈后出現(xiàn)浮腫，以面部及 下肢尤著。乏力，食后腹脹，曾有腹瀉，近日恢復 正常。小便利，頭痛，精神時有恍惚，記憶力差。 多夢易驚，健忘，納減，脘腹脹滿。 檢查：面色蒼白，浮腫。舌淡苔薄，脈細無力。 尿檢：蛋白（），紅、白細胞01，顆粒管型01 信倍視野。血生化：非蛋白氮90mg，二氧化碳結(jié) 合力34。7容積。 思考討論題： （摘自中醫(yī)醫(yī)案八十例） 心氣虛與脾氣虛在病機上有何聯(lián)系,病案3,傅某，女，38歲。1993年7月16日初診。 主訴：月經(jīng)

18、淋漓不盡6個月，心悸、多夢、膠體麻木2周。 病史：患者近6個月來，月經(jīng)1月數(shù)潮，每次約10余天，量少， 色淡。頭昏且暈。近2周來，心悸、健忘、夜寐多夢、 眩暈加重，目干目澀，肢體麻木，肌肉潤動。 檢查： 面色蒼白，精神疲憊，唇甲色淡。舌淡，苔白，脈細無力。 思考討論題： （1）本案的主癥是什么？分析其病機特點。 （2）心主血，肝藏血產(chǎn)在病案中找出心、肝血虛的臨床癥狀， 并進行分析,病案4,曹某，男，56歲，1991年2月12日初診。 主訴：失眠伴頭暈、健忘6個月。 病史：失眠6個月，伴有頭暈，眼花，耳鳴，健忘， 腰膝酸軟，口干咽燥，心煩，大便偏干，小 便色黃。檢查：舌尖紅，脈細數(shù)。 （摘自中醫(yī)

19、基礎(chǔ)試題精選） 思考： 1）本案病位在哪二臟？此二臟在生理功能和病理 變化有何聯(lián)系？ （2）分析病癥，指出患者失眠的病機特點,病案5,沈某，男，49歲。1984年3月27日初診。 主訴：反復發(fā)作腰痛、尿水、浮腫8年，加重并伴心悸、胸悶1月。 病史：患者有“慢性腎炎”病史8年，反復出現(xiàn)浮腫、腰箱、尿少 等癥狀。近1月來，全身浮腫，尿少，腰冷痛，并出現(xiàn)心悸， 胸悶氣憋，精神因頓欲睡，形寒肢冷，少氣。 檢查：面色灰暗，口唇青紫。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲而弱。 思考： （1）患者的主癥是什么？分析主癥并判斷證型。 （2）結(jié)合8年病史及近1月的臨床病證，說出其病理演變白過程,病案6,王某，女，35歲，工

20、人。1975年8月1日初診。 主訴：慢性咳嗽10余年，咯血2天。 病史：患者素有慢性支氣管炎，稟性急躁，10年來 經(jīng)?？┭Ｗ蛱炱?，略有咳嗽則痰中帶血， 血紅量多，胸悶痛，上焦熱，大便干結(jié)。 檢查：苔薄，脈細弦而數(shù)。 （摘自黃文東醫(yī)案） 思考： （1）根據(jù)患者的病史、稟性和臨床見癥判斷患者屬 于何種療證？ （2）分析病證的發(fā)生機制,病案7,王某，女，35歲，工人。1973年7月8日初診。 主訴：右脅疼痛，惡心，便溏2年。 病史：患“慢性肝炎”2年，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，肝功能恢復 正常。時因勞力過度，而全身乏力，飲食欠佳，惡心欲吐 腹脹便溏，肝區(qū)刺痛且脹，善太息，小便深黃。 檢查：苔白膩，脈弦細

21、。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶200卑位， 麝香草酚濁度10單位，硫酸鋅濁度L6單位。 （摘自中醫(yī)病案八十例） 思考： （1）案中肝郁病證及脾虛病證各有何表現(xiàn)？ （2）你認為本病的病機特點是什么？為什么,病案8,趙某，女，50歲，工人古1974年11月29日初診。 主訴：胃脘脹痛及右脅疼痛1年。 病史：近1年來，胃脘脹氣，隱隱作痛，兼有熱辣感，暖氣， 面目虛浮，右脅疼痛，月經(jīng)無定期，量少，往往在胃脘 痛時自覺鼻有食臭氣。 檢查：脈細弦，苔厚膩。 （摘自黃文東醫(yī)案） 思考： （1）此屬何證？為什么？ （2）本病證與哪些臟腑有關(guān)，試列舉病癥說明之,病案9,陳某，女，47歲，1989年7月24日初診。 主訴：頭痛，眩暈2年。 病史：患“高血壓病”2年，常感頭脹痛，眩暈。近6個月 來，月經(jīng)先期，量少。腰酸，疲乏。最近睡眠欠佳， 寐則多夢，記憶力減退。平素性情急躁，易激動。 有時脘腹脹悶，脅肋脹滿，納食不多。每日午后面部 烘熱，口中微苦。 檢查：舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。 （摘自中醫(yī)基礎(chǔ)試題精選） 思考： （1）分析病癥，并判斷證型。 （2）患者有無陰虛內(nèi)熱的征象？舉例說明,病案10,李某，女，70歲，1993年10月12日初診。 主訴：干咳少痰，潮熱