腎內(nèi)科護理教學查房-急性腎功能衰竭

1、急性腎功能衰竭,腎內(nèi)科護理教學查房,病史介紹 2012-04-27 患者， ，43床，住院號：F01880，男，66歲，因”尿少伴腎功能減退三天”入院?；颊哂?4-24因“胃腸道感染”當?shù)赜栎斠褐委熀螅霈F(xiàn)尿量減少(約100-400ml/d),伴頭昏頭脹，納差，惡心嘔吐，腹瀉，解黃色稀糊便。入院后，患者進行性少尿、血肌酐升高、白細胞計數(shù) 升高明顯，血小板計數(shù)明顯偏低。 2012-04-28 深靜脈置管，血透，超濾脫水1000ml?；颊咴V發(fā)病前進食三枚魚膽，后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。 治療上：予完善檢查、抗感染、控制血壓、監(jiān)測尿量、血小板補充治療、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 診斷： 1.急性腎功能

2、衰竭 2.急性魚膽中毒 3.高血壓病3級（極高危,四史 現(xiàn)病史：患者，男，66歲，因“尿少伴腎功能減退三天”院入，擬“腎功能衰竭”收住我院，無意識障礙，予相關檢查、治療。 既往史：有高血壓病史四年,有腦出血病史四年，有慢性支氣管炎病史30余年，否認腎臟病史、手術外傷史，否認“傷寒，肝炎，結(jié)核”等傳染病史。 個人史：生于并生長于原籍，無日本血吸蟲病及疫水接觸史，否認吸煙嗜酒史、冶游史。 家族史：無特殊病史可詢,五方面 飲食：食欲正常。 睡眠：發(fā)病以來差，今尚可。 排泄：入院時腹瀉，現(xiàn)大小便正常。 自理能力：生活需家人照料。 嗜好：無煙酒等不良嗜好。 六心理社會 精神狀態(tài)：良好。 心理狀態(tài)：平靜，

3、無焦慮。 性格交往能力：良好。 家庭情況：和睦。 經(jīng)濟情況：一般,體格檢查,T 36.8 P 80次/分 R 18次/分 Bp 102/58mmHg 神清，精神一般，發(fā)育正常，體重65kg，自主體位，查體合作，兩肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。雙下肢輕度可凹性浮腫，雙腎區(qū)無叩擊痛,輔助檢查,頭顱CT：1.左側(cè)丘腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙灶 2.腦白質(zhì)變性、腦萎縮 頭顱MRI示：1.右側(cè)頂枕葉交界區(qū)急性腔隙性梗死 2.左側(cè)丘腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙灶 3.腦白質(zhì)變性、腦萎縮 超聲心動圖示：左室舒張功能減退 多普勒B超示：雙腎實質(zhì)回聲增多，膽囊壁水腫，胰回聲增強，前列腺增生。 查全血：肌酐1377.

4、1umol/L（40-110umol/L） 尿酸1091.0umol/L (143-463umol/L) 尿素氮58.13mmol/L (1.7-8.3mmol/L) 鈣：1.74mmol/L(2.05-2.55),白細胞19.5X10 9/L,主要的護理診斷,1.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2012-04-27） 2.有感染的危險 與機體抵抗力降低、及侵入性操作有關（2012-04-27） 3.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、感覺障礙有關（2012-04-29） 4.營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析等因素有關（2012-04-30） 5.活動無耐

5、力 與氮質(zhì)血癥、酸中毒有關（2012-04-28） 6.焦慮、恐懼 與身體健康受到威脅、擔心預后有關（2012-04-27,1.護理診斷：潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2012-04-27,預期目標：患者住院期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時得到及時糾正處理。 護理措施： （1）監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。 （2）密切觀察有無高鉀血癥征象。 （3）限制鈉鹽。 （4）密切觀察有無低鈣征象；出現(xiàn)低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫(yī)囑給予鈣劑。 （3）維持與監(jiān)測水平衡，嚴格記錄24h出入液量。 護理評價:未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡 (2012-05-08,2.護理診斷：有感染的危險：與機體抵抗力降低、及侵入性操

6、作有關（2012-04-27,預期目標：病人住院期間未發(fā)生感染或發(fā)生時得到及時的處理 護理措施： （1）監(jiān)測感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細胞計數(shù)，準確留取尿液、痰液、血液送檢。 （2）預防感染：病室通風、空氣消毒；各項檢查、治療、護理操作無菌；深靜脈置管的護理； （3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應。 護理評價：患者未發(fā)生感染（2012-05-08,3.護理診斷:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、感覺障礙有關（2012-04-29,預期目標：患者住院期間皮膚完整無破損 護理措施: (1)及時清除患者大便，保持床單位干燥整潔，避免刺激皮膚。 (2）加強翻身拍

7、背q2h，適當按摩骨隆突處。 (3）進適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含熱量食物。 (4）溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，修剪指甲。 護理評價:患者住院期間皮膚無破損（2012-04-05,4.護理診斷:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與病人食欲減退、透析等因素有關（2012-04-30,護理目標：患者合理飲食 護理措施： （1）給予高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白、足夠熱量，鈉、鉀、氯均衡、富含維生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。 （2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全 的食物，提供舒適的進食環(huán)境，少量多餐，做好口腔護理 （3）監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：監(jiān)測血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白的水平。 護理評價

8、：患者食欲增加（2012-05-05,5.護理診斷：活動無耐力 與氮質(zhì)血癥、酸中毒有關（2012-04-28,護理目標:患者體力增強 護理措施: （1）評估活動耐受情況，指導病人控制適當?shù)幕顒恿?（2）臥床休息，避免勞累，做好生活護理； （3）活動時注意安全，避免出血 （4）指導或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮 （5）及時糾正酸中毒 護理評價:患者體力有所增強（2012-05-05,6.護理診斷:焦慮/恐懼 與身體健康受到威脅、擔心預后有關（2012-04-27,預期目標：三天后患者焦慮或恐懼的情緒得到緩解或消失 護理措施: （1）為病人提供一個安全、安靜、整潔、舒適的居

9、住環(huán)境。 （2）認真聽取病人主訴，以和藹、熱心的的態(tài)度做好護理工作。 （3）在保證疾病治療護理前提下，滿足病人的生活及飲食習慣。 （4）人性化，舒適化及家庭化的支持氛圍會消除患者的陌生感、恐懼感和失落感，促進其與醫(yī)務人員的主動配合。 （5）尊重與重視患者的要求，對患者不歧視，不冷落。 （6）以高度的責任心、愛心、耐心、細心與病人溝通交流，進行針對性心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證等)。 （7）解除患者的思想顧慮，使之得到安全感，從而處于接受治療及護理的最佳心理狀態(tài)。 護理評價:患者的焦慮情緒得到緩解（2012-04-30,健康指導,1.合理飲食，維持營養(yǎng)。 2.維持出入液量平衡，指導病人準確記

10、錄每天的尿量。 3預防感染 4活動與休息：充分休息，適度活動，避免勞累與損傷。 5.治療指導：遵醫(yī)囑用藥，配合治療； 6.定期復查腎功能、血清電解質(zhì),相關知識急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF,急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,一）病因,1腎前性 （1）血容量不足 （2）心輸出量減少 2腎后性 多見于急性尿路梗阻時,3腎實質(zhì)性,1）急性腎小管壞死 A.腎中毒： （ 一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類，兩性霉 素B， 環(huán)孢素A等。 (二

11、)、化學毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有 機溶劑。 (三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。 (四)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高， 高尿酸血癥：血管內(nèi)溶血、擠壓傷、劇烈運動、 腫瘤化療,B.腎缺血：為ATN常見原因 (一)、休克 1、嚴重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷 2、外科大手術 3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血 4、嚴重感染 5、循環(huán)功能衰竭 (二)、細胞外液容量下降 嚴重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴） （2）急性腎間質(zhì)病變 （3）腎小球和腎小血管疾患,致腎單位缺血，腎缺血缺氧、壞死,20,急性腎功能衰竭的病程分期： 1、少尿期或無尿期； 2、多尿期。 3. 恢復期,21,臨床表現(xiàn) 急性腎功能衰竭的病

12、程分為三個期：少尿期或無尿期、多尿期、 恢復期。 少尿期： 少尿期為病程的主要階段，約1-2周。表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)和代謝產(chǎn)物的積聚，可以有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質(zhì)失調(diào)，可引起心律失常、心跳驟停,22,多尿期： 約持續(xù)2周，尿量可達3000ml以上。多尿使水腫消退，可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，致低血鈉、低血鉀。如不能及時糾正可導致死亡。 此時，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和合并感染。 恢復期： 可持續(xù)6個月。患者的腎功能逐漸恢復正常，若部分患者腎功能不能恢復，則提示可能遺留永久

13、性損害,三、檢查及診斷 （一）檢查： 1血液檢查：血漿肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血鈣、血磷 2尿液檢查：尿滲透壓低 3腎活檢組織病理學檢查：確定病理類型 （二）診斷：有原發(fā)病因，血尿素氮、 肌酐進行性增高，有相應的臨床表現(xiàn),四.治療要點,一）少尿期治療 1.臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應臥床休息 2.維持營養(yǎng) 3.維持水平衡：以500ml為基礎補液量，加前一天出液量,4.預防和治療高血鉀：高血鉀是導致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一,一) 限制鉀攝入。 (二) 離子交換樹脂口服。 (三) 10% 葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后靜 脈注射。 (四) 5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100-

14、200ml 靜脈滴注。 (五) 葡萄糖/胰島素緩慢靜脈滴注。 （六）遵醫(yī)囑用利尿劑。 (七) 透析療法,5、糾正代謝性酸中毒： 輕：血漿 HCO3 15 mmol / L，口服 補堿。 中：血漿 HCO3 8-15 mmol / L，口服 或靜脈補堿或透析。 重：血漿 HCO3 8 mmol / L，靜脈補 堿或透析。 對頑固性酸中毒及補堿有禁忌要行透析,6.透析療法：血液透析,透析指征： 1、急性左心衰或容量負荷過重。 2、高鉀血癥 6.5 mmol / L。 3、酸中毒，HCO3 442 mol / L。 5、高分解代謝。 6、尿毒癥腦病。 7、尿毒癥心包炎,二）多尿期治療：維持水、電解質(zhì)

15、和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。 （三）恢復期治療 一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能,五.預后,急性腎功能衰竭是臨床重危病。ARF病死率較高，平均病死率在40%50%；預后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴重程度、透析與否等因素有關。腎前性腎衰多可恢復;腎性腎衰以急性腎小球腎炎預后最好;年齡越小預后越差;學齡兒童中以急進性腎炎預后最差。目前隨著透析療法的不斷改進直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數(shù)死于原發(fā)病和并發(fā)癥、多臟器功能衰竭；嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術、敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率高達70%以上,六.預防,積極防治原發(fā)病，避免和祛除誘發(fā)因

16、素是預防之根本。 一、調(diào)養(yǎng)五臟：平素起居飲食有節(jié)；保持精神愉快暢達；加強體育鍛煉提高機體防御能力。 二、防止中毒：盡量避免使用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。 三、防治及時：一旦有誘發(fā)急性腎衰的原發(fā)病應及早治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，擴充血容量，防止DIC腎缺血引起的腎實質(zhì)的損害，盡早用活血化瘀藥物,討論,姚老師：患者水腫，排尿異常，在體格檢查中 ，體重是重要的客觀指標，應注明。 呂同學：營養(yǎng)失調(diào)的診斷中，與限制蛋白質(zhì)攝入沒有關系，應把此字眼去除。 王抒情同學：列舉護理診斷格式應加“與 有關”。 王同學：水鈉潴留的表現(xiàn)可以省略。 姚老師：體液過多與有體液不足的危險兩個護理問題可以合并為“有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的危險”。 吳同學表示嚴重感謝姚老師跟同學的不吝賜教,提問,1.姚老師：ARF的定義？ 呂：是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 2.姚老師：急性腎衰的分期？慢性腎衰分