化腦、結(jié)腦-2013

1、化膿性腦膜炎 Purulent meningitis,細(xì)菌性腦膜炎是兒科常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，90%的病例發(fā)生在5歲以內(nèi)，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒。迄今為止，該病仍是威脅兒童生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10種疾病之一，幸存者中約30%-50%遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而早期診斷和及時(shí)合理的抗生素治療，能顯著改善患兒預(yù)后,Newborn and younger than two months infants: Gram-negative bacilli, -Hemolytic streptococcus and staphylococci. Children: Str

2、eptococcus pneumoniae, Neisserria meningitidis and Haemophilus influenzae,Etiology,Bacterial organisms reach the meningeal region by one of four routes: direct hematogenous spread, contiguous spread of an adjacent infection, open fractures of the skull or other situation (dermal sinus,Pathology,Anat

3、omic consideration,脊膜膨出,脊膜膨出,枕后腦脊膜膨出,致病菌 血行 通過(guò)血腦屏障 鄰近組織感染：鼻竇炎、中耳炎、乳竇炎 顱腦外傷、腦室分流手術(shù)、腦膿腫潰破,腦 膜,所作,Mechanism,抵抗力弱，免疫功能低下,血腦屏障功能不夠完善 血腦屏障 神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)病機(jī)理 B,細(xì)菌,BBB通透性增高的分子機(jī)制,本課題組研究從動(dòng)物模型到分子調(diào)控等多個(gè)層面，系統(tǒng)闡述了感染性腦損傷時(shí)BBB通透性增高的發(fā)病機(jī)制 發(fā)現(xiàn)了多種炎癥因子引起的腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接改變通透性增加是導(dǎo)致顱高壓的主要原因 首次發(fā)現(xiàn)LPS通過(guò)p115RhoGEF/RhoA信號(hào)途徑導(dǎo)致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接改變，通透

4、性增加 率先報(bào)道了TNF-通過(guò)活化PKC-，引起p115RhoGEF磷酸化，最終經(jīng)p115RhoGEF/RhoA信號(hào)途徑導(dǎo)致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接改變,對(duì)化腦發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)和缺血性腦損傷是患兒致死、致殘的主要原因。細(xì)菌的細(xì)胞壁及DNA是宿主炎癥反應(yīng)的誘導(dǎo)劑，引起B(yǎng)BB通透性升高及腦細(xì)胞損傷，導(dǎo)致 CSF 動(dòng)力學(xué)、腦代謝和腦血管自我調(diào)節(jié)障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的病理生理改變。其中，細(xì)菌僅發(fā)揮啟動(dòng)作用，級(jí)聯(lián)放大的炎癥活化反應(yīng)才是引起腦水腫，致使患兒留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至早期死亡的主要原因,發(fā)病機(jī)制,炎性滲出物多聚集在腦組織表面,脈絡(luò)膜叢分泌出C.S.F,三腦室,四腦室,小腦延

5、髓池,小腦及大腦的蛛網(wǎng)膜下腔,大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜顆粒吸入,上矢狀竇,上腔靜脈,心 臟,室間孔,正中孔,側(cè) 孔,病 理,1,2,3,1 側(cè)腦室,2 三腦室,3 四腦室,腦 室,受年齡、病程、治療狀況等影響，細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)可多變，而無(wú)特異性，有時(shí)甚至缺乏相應(yīng)的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為發(fā)熱或低體溫、昏睡、激惹、拒食、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、驚厥和前囟飽滿緊張等，腦膜刺激征常缺失。較大兒童表現(xiàn)出上述的常見(jiàn)癥狀，且75%的患兒腦膜刺激征陽(yáng)性。嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高時(shí)，出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難等,臨床特點(diǎn),發(fā)病 : 驟起 亞急性 癥狀與體征 感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的表現(xiàn),臨床表現(xiàn),Clini

6、cal manifestations,Menifestations of increased intracranial pressure: Headache, Vomiting, increasing head circumference, seizures or coma. Neck stiffness, Kernig,s and Brudzinki,s sign,臨床表現(xiàn),抽 搐,角弓反張,頸項(xiàng)強(qiáng)直,克氏征,并發(fā)癥,硬腦膜下積液,complication,硬膜下積液的特點(diǎn),化腦在治療中體溫不退或熱退 數(shù)日后復(fù)升 病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、 顱縫分離、頭圍增大、驚厥、 意識(shí)障礙等,腦性低鈉血

7、癥,腦室管膜炎,腦積水,腦 積 水,腦 積 水,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象 腦脊液檢查,0.691.96 (新生兒0.29 0.78,壓力 外觀 潘氏 白細(xì)胞數(shù) 蛋白 糖 其他 (kPa) 試驗(yàn) (106/L) (g/L) (mmol/L,清,_,05 (小嬰兒020,0.20.4 (新生兒0.21.2,2.24.4,正 常,高,混濁,數(shù)百數(shù)萬(wàn), 常數(shù)千,偶 爾100,多 形核為主,15,偶 爾10,明顯減低(2.2,涂片、培 養(yǎng)可發(fā)現(xiàn) 細(xì)菌,化 腦,A,從腦脊液的診斷價(jià)值來(lái)說(shuō)，CFS細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診化腦的金標(biāo)準(zhǔn)，但腦脊液的常規(guī)、生化檢查結(jié)果不能作為判斷細(xì)菌存在及多寡的指標(biāo)，同樣也不是決定化腦患者

8、抗生素療程的主要參數(shù),CSF檢查評(píng)估,CSF糖含量的高低取決于：血糖的高低；血腦屏障的滲透性；腦脊液中糖的酵解程度。腦脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破壞的細(xì)胞釋出葡萄糖分解酶使糖無(wú)氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉(zhuǎn)送障礙，導(dǎo)致腦脊液中糖降低。糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強(qiáng)炎癥反應(yīng)及其代謝紊亂的結(jié)果,CSF檢查評(píng)估,CSF蛋白主要來(lái)自：炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)，增加的程度通常和炎癥反應(yīng)呈正相關(guān) ；細(xì)胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進(jìn)入腦脊液中；鞘內(nèi)合成；其他，如各種原因?qū)е履X脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等。

9、現(xiàn)認(rèn)為炎癥遞質(zhì)升高導(dǎo)致腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加，是引起化膿性腦膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因,CSF檢查評(píng)估,CSF細(xì)胞數(shù)增加取決于：炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)；各類(lèi)趨化因子增多，吸引白細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。細(xì)胞數(shù)增加和炎癥反應(yīng)相關(guān)，因?yàn)檠装Y因子釋放有瀑布式效益，憑CSF細(xì)胞數(shù)的多少不能直接反應(yīng)啟動(dòng)反應(yīng)的細(xì)菌數(shù)的多少,CSF檢查評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查,其它實(shí)驗(yàn)室方法檢查,血培養(yǎng) 皮膚瘀斑涂片 鼻咽部和咽試子培養(yǎng) 腦脊液的特殊檢查 頭部CT掃描,B,不能只憑一次CSF檢查而除外化腦的診斷 CSF檢查不典型：起病以后因經(jīng)過(guò)短程不規(guī) 則抗生素治療 顱內(nèi)壓明顯增高 腰穿的禁忌癥 顱內(nèi)壓增高征

10、明顯 嚴(yán)重心肺功能受累和休克 腰穿部位皮膚感染,診 斷,diagnosis,病毒性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎,鑒別診斷,抗生素治療 用藥原則 病原菌未明確時(shí)的初始治療 目前主張用頭孢三嗪 (leftriaxone) 100mg/kg/日 頭孢噻肟(cefotaxime) 200mg/kg/日療效不好時(shí)可 聯(lián)合萬(wàn)古霉素部分病人可用氯霉素,治 療,therapy,病原菌明確后的治療及療程,病名 病原菌 推薦的抗生素 療程 1、流感嗜血 流感桿菌 青霉素 不少于2周 桿菌性腦膜炎 氨芐青霉素 三代頭孢霉素 2、肺炎鏈球菌 鏈球菌 青霉素 不少于周 腦膜炎 三代頭孢 3、腦膜炎雙球菌 腦膜炎

11、雙球菌 青霉素 7天 性腦膜炎 二、三代頭孢霉素,其他對(duì)癥及支持治療,結(jié)核性腦膜炎 Tuberculous meningitis,發(fā)病率,由于人口流動(dòng)頻繁,免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用, 耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)及HIV 感染,結(jié)核的發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)。 在所有活動(dòng)性結(jié)核患者中大約有1%患者會(huì)發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核。 結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的一種肺外結(jié)核。病死率高 ,存活者后遺癥較多。而早期診斷與及時(shí)治療是改善預(yù)后的主要因素,發(fā)病機(jī)理 pathogenesis,原發(fā)型肺結(jié)核,血型播散,結(jié)核性腦膜炎 （全身血行播散性結(jié)核病的部分,腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶 破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜 下腔及腦脊液中所造成,偶見(jiàn)脊椎、

12、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜,病 理 1 pathology,炎性滲出物多聚集在大腦底部,大腦底部,腦膜病變 顱神經(jīng)損害 腦部血管病變 腦實(shí)質(zhì)病變 腦積水及腦室管膜炎 脊髓病變,病 理 2,大腦外側(cè)面,大腦內(nèi)側(cè)面,腦部血管病變 腦實(shí)質(zhì)病變,Typical manifestations,Symptoms and signs,Stage 1 （前驅(qū)期,Gastrointestinal symptoms predominate, and no definite nerologic manifestation. Apathetic or irritable with intermitten

13、t headache,Stage 2 （腦膜刺激期,Stage 3 （昏迷期,Signs of meningeal irritation , increased intracranial pressure, involvement of cranial nerves,Coma, convulsion, disturbance of water-electrolyte metabolism, hydrocephalus,不典型的臨床表現(xiàn)（占6.2,嬰幼兒起病急, 僅以驚厥為主訴 腦實(shí)質(zhì)損害 舞蹈癥或精神障礙 腦血管損害 肢體癱瘓 合并腦結(jié)核瘤 顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn) 當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí) 可掩蓋腦膜炎

14、癥狀 不易識(shí)別 抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí) 為頓挫型,角弓反張,抽 搐,舞 蹈 癥,漿液型 腦膜刺激癥狀 為早期病例 (腦底) 及顱神經(jīng)障礙不明顯 變化輕微 腦底腦膜炎型 腦膜刺激癥狀 常見(jiàn)的一型 及顱神經(jīng)障礙 典型的結(jié)腦改變 腦膜腦炎型 肢體癱瘓或偏癱、語(yǔ)言 預(yù)后差占44% 不清、失語(yǔ)手足徐動(dòng)或 c.s.f改變明顯 震顫、顱內(nèi)壓和腦積水 脊髓型 腦及腦膜癥狀、脊髓 多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒 和神經(jīng)根的障礙 臨床恢復(fù)慢 明顯的蛋白細(xì)胞分離,結(jié)核性腦膜炎分型,病理變化 臨床表現(xiàn) 病情及腦脊液,病史 結(jié)核接觸史 卡介苗接種史 既往結(jié)核病史 近期傳染病史,診斷 diagnosis,臨床表現(xiàn),1,Lumbar

15、puncture is very important for the diagnosis of tuberculous meningitis,診 斷,2,0.691.96 新生兒0.29 0.78,壓力 外觀 潘氏 白細(xì)胞數(shù) 蛋白 糖 氯化物 其他 (kPa) 試驗(yàn) (106/L) (g/L) (mmol/L)(mmol/L,清,_,05 嬰兒020,0.20.4 新生兒0.21.2,2.84.5 嬰兒：3.9 5.0,正 常,常升高, 阻塞時(shí)低,毛玻 璃樣,數(shù)十?dāng)?shù)百 淋巴為主,增高，阻塞時(shí)顯著升高,明顯減低,涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性,結(jié) 腦,偶可上千； 疾病早期多形核較多,常 規(guī) 檢 查,117127 嬰兒：110 122,多數(shù)減低,其他檢查 結(jié)核菌抗原檢測(cè) 抗結(jié)核抗體測(cè)定（ELISA法） 24天2周6周8周約12周 PPDIgM 開(kāi)始出現(xiàn)達(dá)高峰/ 基本正常 / PPDIgG / 逐漸上升達(dá)高峰 / 基本正常 腺苷脫氨酶活性測(cè)定 結(jié)核菌素試驗(yàn) 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR,診 斷,3,診 斷,5,腦CT掃描,結(jié)核菌素試驗(yàn),鑒別診斷,化腦性腦膜炎 病毒性腦炎 隱球菌腦膜炎 腦腫瘤,differential diagnosis,治 療,抗癆治療,A,therapy,治 療,降低顱內(nèi)高壓：脫水劑、利尿劑、側(cè)腦室穿刺引流 腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥、分流手術(shù) 糖皮