魚骨圖分析法

1、魚骨圖分析法及繪制,護(hù)理部,一、魚骨圖分析法,二、5Why分析法,三、魚骨圖繪制,魚骨圖分析法,常見錯誤和注意事項(xiàng),魚骨圖分析法的步驟,用法、基本結(jié)構(gòu),魚骨圖的定義、三種類型,魚骨圖分析法,萬事皆有因: 問題無時(shí)無刻不在我們周圍。 問題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生的原因。 魚骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因,魚骨圖分析法,魚骨圖的定義: 1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。 問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找

2、出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖” 。 因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖,頭腦風(fēng)暴研討會時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。 目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。 主張獨(dú)立思考，各抒己見。 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。 禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。 與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。 不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)

3、造民主環(huán)境。 不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意,魚骨圖分析法,魚骨圖分析法,魚骨圖的三種類型,各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系,魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫,整理問題型,原因型,對策型,魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫,魚骨圖分析法,魚骨圖的用法: 魚骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。 它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 能夠集中于問題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。 以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。 注重問題發(fā)生的根本原因，而不是將責(zé)任歸結(jié)到個(gè)人。

4、辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。 采取補(bǔ)救措施，正確行動，以免再次發(fā)生同樣的事件,魚骨圖分析法,魚骨圖的基本結(jié)構(gòu),魚骨圖的基本結(jié)構(gòu),魚骨圖分析法,魚骨圖分析法的步驟: 決定問題的特性。 簡單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對成員講解會議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見,特 性,注意:一條魚只解決一個(gè)問題,特性和主骨。 特性寫在右端，用四方框圈起來。 主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志,特 性,主 骨,魚骨圖分析法,大骨 大骨上分類書寫36個(gè)大原因，用四方框圈起來,要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角,魚骨圖分析法,魚

5、骨圖分析法,大原因通常代表是一個(gè)具體方向。 對于魚骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。 管理類問題一般從“人事時(shí)地物”層別，應(yīng)視具體情況決定,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,中骨、小骨、孫骨。 中骨事實(shí)。 （不從事實(shí)開始的話，要做出對策的要因的真實(shí)味就淡了。） 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。 孫骨要更進(jìn)一步來追查為什么會那樣？來寫,魚骨圖分析法,中骨、小骨、孫骨的表述 具體、簡潔，推薦以 主語謂語 動詞形容詞 動詞名詞的形式比較好。 例：留置針型號不合適 洗手槽太遠(yuǎn) 貪圖方便,要點(diǎn)：繪圖時(shí)，

6、應(yīng)保證中骨與主骨平行，小骨與大骨平行,深究主要因。 考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定，參照經(jīng)驗(yàn)或數(shù)據(jù)。 將深究的要因稱為主要因，用標(biāo)記。 “主要因”是可以直接下對策的內(nèi)容 選取“主要因”時(shí)，不要超過7項(xiàng)，且應(yīng)標(biāo)識在最末端原因,魚骨圖分析法,記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。 在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。 標(biāo)注制圖日期。 標(biāo)注制圖人姓名,魚骨圖分析法,魚骨圖分析法,繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法,對患者滿意度下降問題進(jìn)行分析： WHAT | 不滿意的內(nèi)容有哪些？ WHERE | 哪里的患者不滿意？有沒有科室特點(diǎn)？ W

7、HEN | 患者滿意度最近在哪個(gè)時(shí)期下降最為明顯？ WHO | 是誰不滿意？是都不滿意還是個(gè)別群體不滿意？是老患者不滿意還是新患者不滿意？ HOW | 如何才能讓患者滿意？ WHY | 為什么不滿意,魚骨圖步驟 查找要解決的問題 ，只針對一個(gè)問題。 把問題寫在魚骨的頭上 。 運(yùn)用腦力激蕩法，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。 把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出。 拿出任何一個(gè)問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？ 針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個(gè)層次（連續(xù)問五個(gè)問題）。 當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些問題的原因。 根據(jù)不同問題征求

8、大家的意見，總結(jié)出正確的原因,魚骨圖分析法,19,魚骨圖的常見錯誤和注意事項(xiàng),腦力激蕩時(shí)，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。同時(shí)要進(jìn)行各要素的歸類、整理，明確其從屬、層次因果關(guān)系。 至少要有4根大骨。 沒有箭頭或箭頭的方向錯誤。 魚骨圖完成后，要再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯，之間要有直接的因果邏輯關(guān)系。 對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。 如果某原因可同時(shí)歸屬于兩種或兩種以上因素，以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)。 小骨與細(xì)骨則一定為原因，小要因應(yīng)分析至可以直接下對策。 只分析到中骨，未再深入到小骨,一、魚骨圖分析法,二、5Why分析法,三、

9、魚骨圖繪制,魚骨圖可用來全面分析問題，5WHY可用來分析問題的根本原因； 5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用，也可以單獨(dú)使用； 頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ),5WHY分析法,1、5WHY分析法介紹,千萬別忽視第一步,1.1 由來,5WHY分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。 5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個(gè)為什么。 大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個(gè)問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他

10、問到的人也心里明白為止這就是后來著名的“五個(gè)為什么”。 5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因,我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。 到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了，說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個(gè)方法,真理誕生于一百個(gè)問號之后,1.2 問題的冰山性,真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以

11、發(fā)生。先問第一個(gè)“問什么”，獲得答案后，再問為何會發(fā)生，依此類推，問5次“為什么,真正的解決問題必須找出問題的根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題的背后,找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之 重視潛在的系統(tǒng)性問題 為什么-為什么，圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來 易懂、易用、兼容性強(qiáng),1.3 5WHY分析法的優(yōu)點(diǎn),2 使用“5WHY”注意事項(xiàng),千萬別忽視第一步,要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員,2.1 對問題的描述事實(shí)、全面、具體,確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測 盡可能分享所有已知的相關(guān)信息 可以的話，

12、使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明 避免 涉及了對策 假定臆測的原因 模糊,眼見為實(shí),耳聽為虛,現(xiàn)場,現(xiàn)物,現(xiàn)實(shí),親自到現(xiàn)場,親自看實(shí)物、接觸實(shí)物,親自去了解 現(xiàn)實(shí)情況,2.2 三個(gè)現(xiàn)場要素,每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,里面乘了六個(gè)人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度 升高了（水份飽和度,兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步,2.3 注意層和層間的相關(guān)性素,若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源,問題,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3 找出每個(gè)原因的根

13、源,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,異常的發(fā)生,原因/后果 關(guān)系,直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,為什么,為什么,為什么,為什么,為什么,C,C,原因/后果 關(guān)系,原因/后果 關(guān)系,原因/后果 關(guān)系,原因/后果 關(guān)系,因此” 測試,2.4 推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證,原則：找到根本原因,五個(gè)為什么 問五次為什么,5,2.5 不僅僅是5次,要天真一些 要絕對的客觀 找原因，非找借口、理由 根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測、假設(shè) 做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí) 不要認(rèn)為答案是顯而易見的 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析 若問題的答案有一個(gè)

14、以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源,2.5 5WHY總的指導(dǎo)方針,美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因,3 “5WHY”案例說明 3.1 案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕,1）為什么大廈表面班駁陳舊？ 最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因） 專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。 2.）為什么經(jīng)常清洗呢？ 因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。 3.）為什么會有那么多的燕糞呢？ 因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里。 4.）為什

15、么燕子以喜歡聚集到這里？ 是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛。 5.）為什么會有蜘蛛？ 蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲 6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？ 因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。 解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。 杰弗遜大廈至今完好無損,3.1 案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕,試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢： 1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑 2.）捕殺燕子 3.）殺死蜘蛛 4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲,以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)措施,3.1 案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕

16、,5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析（主要原因），如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會走上死胡同。 例如：病人跌倒，分析原因： 1、為什么跌倒？ -因?yàn)榈孛婊?、為什么地面滑？ -因?yàn)榈孛嬗兴?、為什么有水？ -因?yàn)椴∪撕人疄⒘?、為什么水灑了？ -因?yàn)樗舻亓?、為什么水杯掉地了？ -因?yàn)椴∪俗约耗盟?，拿不?6、為什么病人自己拿水杯？ -因?yàn)樽o(hù)工休息了7、為什么護(hù)工休息了？ -因?yàn)樽o(hù)工感冒了8、為什么護(hù)工感冒了？ 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案,3.2 案例2：一個(gè)錯誤使用5wh

17、y的案例：病人跌倒,上述分析錯在何處,找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。 1.為什么跌倒了 因?yàn)闆]看到地上有水2.為什么沒看到地上有水 因?yàn)檠鲱^走路，沒有防范意識3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？ 因?yàn)榱?xí)慣 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因,3.2 案例2：一個(gè)錯誤使用5why的案例：病人跌倒,37,Why2,迷迷糊糊地,對策,注意前面 不再 迷迷糊糊,3.3 案例3：病人受傷,一、魚骨圖分析法,二、5Why分析法,三、魚骨圖繪制,首先要看你做多大的？我們還是利用word文檔，畫圖的形式來做，如果做一個(gè)大的，那就要先把紙張方向設(shè)置成橫向：新建一個(gè)word文檔 “頁面設(shè)置” “紙張方向” “橫向,現(xiàn)在開始制作魚骨圖：“插入” “形狀” “新建繪圖畫布,先繪制魚的主干骨：在中間位置繪制一個(gè)豎立的三角形 利用旋轉(zhuǎn)功能將三角形順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90 三角形內(nèi)插入一個(gè)圓形 將三角形的內(nèi)填充為黑色（繪圖工具 “形狀填充”,魚頭畫好了,魚頭右側(cè)插入豎排文本框：“插入” “文本框” “豎排文本框,復(fù)制魚頭，然后再粘貼 用旋轉(zhuǎn)的方法制成魚尾巴 中間插入一條橫線 上方插入一個(gè)箭頭，為了保證四條箭頭一樣長，建議運(yùn)用復(fù)制粘貼功能，箭頭與橫線保持60左右,60,在箭頭末端插入文本框，同時(shí)輸入相