煤礦作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表（Word）

1、附表煤礦作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表一、申報(bào)單位基本情況煤礦名稱煤礦通訊地址郵政編碼安全生產(chǎn)許可證編號(hào)礦井類型井工礦露天礦法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)類型采煤工藝炮采 高檔普采綜采 建井日期投產(chǎn)日期設(shè)計(jì)能力(萬(wàn)噸/年)職業(yè)危害防治經(jīng)費(fèi)投入情況(萬(wàn)元)申報(bào)類別初次申報(bào) 變更申報(bào)負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)名稱從事職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)量職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話填表人: 審核人： 簽發(fā)人： 申報(bào)日期: 年 月 日二、申報(bào)煤礦作業(yè)場(chǎng)所存在的主要職業(yè)危害 煤礦名稱：序號(hào)職業(yè)危害因素名稱作業(yè)場(chǎng)所接觸職業(yè)危害因素人數(shù)濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品有（名稱）無(wú)有（名稱）無(wú) 填表人: 審核人： 簽發(fā)人： 申報(bào)日期: 年 月

2、 日三、職業(yè)危害因素檢測(cè)、職業(yè)健康體檢及職業(yè)病情況煤礦名稱：在崗職工總數(shù)： ，其中農(nóng)民工數(shù)： 。接觸職業(yè)危害人員總數(shù)： 。其中接觸粉塵人數(shù) ；接觸噪聲人數(shù) ； 接觸高溫人數(shù) ；接觸化學(xué)毒物人數(shù) 。粉塵監(jiān)測(cè)情況應(yīng)測(cè)點(diǎn)數(shù)實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)平均值范圍職業(yè)健康體檢情況應(yīng)體檢人數(shù)實(shí)際體檢人數(shù)其中離退休實(shí)際體檢人數(shù)本年度新發(fā)職業(yè)病例數(shù)： 。本年度新發(fā)塵肺病例數(shù)： ，其中期 例；期 例；期 例。累計(jì)發(fā)生職業(yè)病例數(shù)： 。累計(jì)發(fā)生塵肺病例數(shù)： ，其中期 例；期 例；期 例。 本年度死亡職業(yè)病例數(shù)： 。本年度死亡塵肺病例數(shù)： ，其中期 例；期 例；期 例。 累計(jì)死亡職業(yè)病例數(shù)： 。累計(jì)死亡塵肺病例數(shù)： ，其中期 例

3、；期 例；期 例。 填表人: 審核人： 簽發(fā)人： 申報(bào)日期: 年 月 日填報(bào)說(shuō)明1.法定代表人：不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。 2.經(jīng)濟(jì)類型：按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2002年3月頒發(fā)的“關(guān)于統(tǒng)計(jì)上劃分經(jīng)濟(jì)成分的規(guī)定”將不同經(jīng)濟(jì)類型的企業(yè)劃分成國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、私有企業(yè)、港澳臺(tái)企業(yè)、外商企業(yè)。3.申報(bào)類別：除了申報(bào)管理辦法第八條規(guī)定的變更申報(bào)之外，均為初次申報(bào)。4.職業(yè)危害防治經(jīng)費(fèi)投入情況(萬(wàn)元)： 指申報(bào)年度內(nèi)煤礦用于職業(yè)危害預(yù)防控制的費(fèi)用總和，主要包括防護(hù)投入、宣傳教育培訓(xùn)投入、職業(yè)危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)投入、職業(yè)健康體檢投入等。5.負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)名稱：填寫具體負(fù)責(zé)煤礦

4、企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理部門的名稱6.從事職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)：是指負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)中從事職業(yè)衛(wèi)生管理業(yè)務(wù)的人員數(shù)量。7.職業(yè)危害因素名稱：按照職業(yè)病危害因素分類目錄確定。8.濃（強(qiáng)）度：填寫具有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的本年度檢測(cè)結(jié)果。9.在崗職工總數(shù)：是指本年度末在煤礦企業(yè)工作并取得勞動(dòng)報(bào)酬或凈收入的從業(yè)人員的總數(shù)，包括各種不同用工形式的所有在崗人員。10.農(nóng)民工數(shù)：是指煤礦企業(yè)使用的農(nóng)民工數(shù)量，沒(méi)有則不填寫。11.接觸職業(yè)危害人數(shù)：是指接觸各類職業(yè)危害因素的人數(shù)，應(yīng)包括各種不同用工形式的所有人員。如果一個(gè)工人接觸多種職業(yè)危害因素，只統(tǒng)計(jì)一次，不重復(fù)計(jì)算。12.應(yīng)測(cè)點(diǎn)數(shù)：是指按照職業(yè)病有關(guān)的法規(guī)規(guī)

5、定的布點(diǎn)原則而確定的應(yīng)測(cè)的粉塵監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)。13.實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)：是應(yīng)測(cè)點(diǎn)中本年度實(shí)際進(jìn)行監(jiān)測(cè)的點(diǎn)數(shù)。14.合格點(diǎn)數(shù)：實(shí)際監(jiān)測(cè)的粉塵測(cè)點(diǎn)中粉塵濃度達(dá)到國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求的監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)。15.粉塵濃度范圍：填寫本年度所有實(shí)測(cè)點(diǎn)粉塵濃度的最大、最小值。16.年度粉塵濃度平均值：填寫本年度所有實(shí)測(cè)點(diǎn)粉塵濃度的幾何均值。17.應(yīng)體檢人數(shù)：是指對(duì)接觸粉塵人員按照職業(yè)健康監(jiān)護(hù)規(guī)范要求當(dāng)年應(yīng)該進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)。18.實(shí)際體檢人數(shù)：是指對(duì)接觸粉塵人員當(dāng)年實(shí)際進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)。19.本年度新發(fā)職業(yè)病例數(shù)：指本年度經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診的職業(yè)病人數(shù)。20.累計(jì)職業(yè)病例數(shù)：指該煤礦企業(yè)上年年底累計(jì)的職業(yè)病病例數(shù)與本年度確診的職業(yè)病例數(shù)之和。21.本年度死亡職業(yè)病例數(shù)：是指本年度職業(yè)病人死亡的人數(shù)，不論死亡原因如何。2