肝性腦病專家共識(shí)

1、中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見,2013.重慶,一、肝性腦病的概念及其發(fā)展過(guò)程史,肝性腦病(hepatic encephalopathy)是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈一體循環(huán)分流(以下簡(jiǎn)稱門一體分流)異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimal hepaticencephalopathy)常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的輕微型肝性腦病和(或)肝性腦病，是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。過(guò)去所稱的肝昏迷(hepaticcoma)，只是肝性腦病中程度嚴(yán)重的一級(jí)，并不

2、能代表肝性腦病的全部。 肝性腦病的命名和分類曾比較混亂，阻礙了肝性腦病的I臨床診療和科學(xué)研究的發(fā)展。直至1998年，維也納第11屆世界胃腸病大會(huì)(World Congress of Gastroenterology，WCOG)成立工作小組對(duì)肝性腦病進(jìn)行了討論總結(jié)，并于2002年在美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的學(xué)會(huì)雜志上發(fā)表了肝性腦病的定義、命名、診斷及定量分析。同時(shí)，美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(the Practice Parameters Committee ofAmerican College of Gastroenterology)于2001年發(fā)布了肝性腦病的實(shí)踐指南這兩份指南的發(fā)布對(duì)于肝性腦病的命

3、名和分類規(guī)范化起到了重要的推動(dòng)作用,2009至2011年國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)(InternationalSociety for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism，ISHEN)從肝性腦病的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀⑸窠?jīng)生理研究、神經(jīng)生理檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面頒布了系列的實(shí)踐指導(dǎo)和共識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了肝性腦病的診治。印度國(guó)家肝病研究學(xué)會(huì)(the Indian National Assocmtion forStudy of the Liver)于2010年發(fā)布了輕微型肝性腦病的診療共識(shí)，對(duì)于輕微型肝陛腦病的流行病學(xué)、診斷評(píng)價(jià)、發(fā)病機(jī)制、自然

4、史以及治療給出了推薦意見，進(jìn)一步提高了對(duì)輕微型肝性腦病的認(rèn)識(shí)例。 為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肝性腦病的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制訂了(中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(2013年，重慶)。本共識(shí)旨在幫助醫(yī)師在肝性腦病診療和預(yù)防工作中做出合理決策，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和可應(yīng)用的醫(yī)療資源，認(rèn)真分析患者具體病情，以制訂全面合理的診療方案。 共識(shí)推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)描述見表1例。 證據(jù)等級(jí)分為： 高質(zhì)量(1級(jí))：進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度； 中等質(zhì)量(2級(jí))：進(jìn)一步研究很可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果； 低質(zhì)量(3級(jí)

5、)：進(jìn)一步研究極有可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度，且很可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果，評(píng) 估結(jié)果改變是不確定的。 推薦強(qiáng)度分為：強(qiáng)烈推薦(A)：高質(zhì)量證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利大于弊，或者弊大于利 微弱推薦(B)：利弊關(guān)系不確定(因?yàn)樽C據(jù)質(zhì)量低或利弊相當(dāng))時(shí)，不能確定為合理利 用資源的干預(yù)措施,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí),表1：(中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(2013年，重慶)推薦意見所依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí) 證據(jù)等級(jí)水平 描述 Ia 證據(jù)來(lái)自大樣本臨床RCT，或來(lái)自多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)(包括Meta分析)，至少 應(yīng)相當(dāng)于一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的臨床RCT中獲得的證據(jù) lb 證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)“全或無(wú)”的高質(zhì)量隊(duì)列研究，研究采用常規(guī)

6、治療方法，“全”部患者死 亡或治療失敗，而采用新的治療方法則一些患者生存或治療有效；或者在這一研 究中用常規(guī)方法，許多患者死亡或治療失敗，而采用新的治療方法，“無(wú)”一例死 亡或治療失敗 lc 證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)中等樣本量的RCT，或者來(lái)自對(duì)一些小樣本試驗(yàn)(匯集的病例數(shù)應(yīng)達(dá) 到中等數(shù)量)所做的Meta分析 ld 證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)RCT 2a 證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)高質(zhì)量的非隨機(jī)性隊(duì)列研究(有或沒(méi)有接受新療法) 2b 證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)高質(zhì)量的病例對(duì)照研究 2c 證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)高質(zhì)量的病例系列報(bào)道 3 來(lái)自專家的意見，沒(méi)有參考文獻(xiàn)或上面所提到的證據(jù) 注：RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),二、病因及誘發(fā)因素,一)導(dǎo)致肝

7、功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病 各種原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性腦病的主要原因，占90以上。目前，在我國(guó)引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒，其中HBV約占8085，其次是藥物或肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學(xué)制劑等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及嚴(yán)重感染等也可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。對(duì)臨床反復(fù)發(fā)作的肝性腦病及治療依賴性肝性腦病，要重視篩查在肝硬化基礎(chǔ)上是否存在明顯的門一體分流異常。 (二)門一體分流異常 患者存在明顯的門一體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙。 (三)其他代謝異常 尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異?；蚱渌魏卧?qū)е卵鄙?，如先天性尿素循環(huán)障礙，均可誘發(fā)肝性腦病，而肝活組織檢查證實(shí)肝組織

8、學(xué)正常。 (四)肝性腦病的誘發(fā)因素 常見肝性腦病的誘發(fā)因素包括消化道出血、感染(特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)、大量放腹水、過(guò)度利尿、進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物,三、發(fā)病機(jī)制與病理生理,肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)的發(fā)病機(jī)制與病理生理較復(fù)雜，迄今未完全闡明。 存在以下幾種學(xué)說(shuō) 一、氨中毒學(xué)說(shuō) 二、細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng) 三、 一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 四、其他學(xué)說(shuō),一)氨中毒學(xué)說(shuō) 約1

9、00年前提出的氨中毒學(xué)說(shuō)目前仍然是肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制。(1)氨使星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增加，細(xì)胞變性。而腦水腫及顱內(nèi)高壓主要見于急性肝功能衰竭所致的肝性腦病。 (2)氨促進(jìn)谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動(dòng)氧化應(yīng)激及氮化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致線粒體功能及腦細(xì)胞能量代謝障礙，損害細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，促進(jìn)神經(jīng)元中凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。 (3)氨直接導(dǎo)致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加；改變重要基因(如細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、水通道AQP4蛋白)表達(dá)，損害顱內(nèi)血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,二)細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng) 腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)，細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚

10、等，損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能及影響 一氨基丁酸(v-aminobutyric acid)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。肝性腦病患者的炎性標(biāo)志物水平明顯增加，腫瘤壞死因子刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)一1、IL-6等細(xì)胞因子，而腫瘤壞死因子、IL-l及IL-6都能影響血一腦屏障的完整性。 (三) 一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 一氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)神經(jīng)元突觸后膜抑制功能，產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)，表現(xiàn)為神志改變和昏迷等。另一方面，血液中積蓄的苯乙胺及對(duì)羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進(jìn)入腦組織，經(jīng)一羥化酶的作用，形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)，與正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競(jìng)爭(zhēng)，使其不能產(chǎn)生正常的生理

11、效應(yīng),其他學(xué)說(shuō)： 1低鈉血癥：可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激與氮化應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷及功能障礙，血一腦屏障通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。 2錳中毒：80的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體內(nèi)，損傷線粒體功能，出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白，促進(jìn)神經(jīng)類固醇的合成，增強(qiáng) 一氨基丁酸的作用；并且錳能產(chǎn)生活性氧和毒性兒茶酚胺（6-羥多巴胺)，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和星形膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成型阿爾茨海默細(xì)胞。 3乙酰膽堿減少：在肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致乙酰膽堿減少，與肝性腦病的發(fā)生有關(guān),共識(shí)意見,1各種原因引起的急慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬等

12、終末期肝臟疾病是我國(guó)肝性腦病輕微型肝性腦病的 主要原因【2b，A】。 2大多數(shù)肝性腦病輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因 【2 b，A】出血、感染及電解質(zhì)紊亂是常見誘因。 3氨中毒學(xué)說(shuō)依然是肝性腦病、輕微型肝性腦病的主要 機(jī)制。多種因素相互協(xié)同。相互依賴，互為因果，共 同促進(jìn)了肝性腦病輕微肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展【2 b ，B,四、臨床流行病學(xué),肝性腦病確切的發(fā)生率尚難評(píng)估，主要原因可能是導(dǎo)致肝性腦病的病因和疾病嚴(yán)重程度差異較大，以及報(bào)道時(shí)是否包括了輕微型肝性腦病。急性肝功能衰竭中肝性腦病的流行病學(xué)尚缺乏系統(tǒng)報(bào)道。 絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病。據(jù)國(guó)外資料報(bào)道，肝硬化患者

13、伴發(fā)肝性腦病的發(fā)生率至少為3045%；在疾病進(jìn)展期其發(fā)生率可能更高。我國(guó)報(bào)道的肝性腦病發(fā)生率從10至50不等。TIPS術(shù)后肝性腦病的總體發(fā)生率為2545；我國(guó)報(bào)道較低。慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則預(yù)后不良，其1年生存率低于50，3年生存率低于25,國(guó)外報(bào)道的輕微型肝性腦病發(fā)生率為3084。國(guó)內(nèi)報(bào)道肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為29.257.1，但是國(guó)內(nèi)報(bào)道的診斷方法大多用數(shù)字連接試驗(yàn)(number connection test，NCT)單項(xiàng)異常為標(biāo)準(zhǔn)，也未對(duì)肝硬化患者的嚴(yán)重度進(jìn)行區(qū)分。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組對(duì)全國(guó)13個(gè)省市、自治區(qū)16家三級(jí)醫(yī)院住院的519例肝硬

14、化患者(63由慢性乙型肝炎引起)進(jìn)行調(diào)查，以NCTA及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(digit-symboltest，DST)兩者均異常診斷為輕微型肝性腦病，結(jié)果顯示輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9，其中Child-Pugh A級(jí)者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8，B級(jí)者為39.4%，C級(jí)者為56.1例。輕微型肝性腦病的發(fā)生與病因無(wú)明顯相關(guān)性，但是隨著肝硬化失代償程度的加重，其發(fā)生率增加，并且有輕微型肝性腦病病史的患者發(fā)展為肝性腦病的可能性大。輕微型肝性腦病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，表現(xiàn)為駕駛能力降低、高空作業(yè)受限等；并且有研究發(fā)現(xiàn)患者的抑郁及焦慮狀態(tài)發(fā)生率也增加,共識(shí)意見,1失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)

15、生率至少為 30；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增 加 ，并提示預(yù)后不良【2a，A】。 2我國(guó)住院肝硬化患者中。輕微型肝性腦病的發(fā)生率約 為39.9。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加,且 與病因無(wú)明顯相關(guān)性【2a，A】。 3不同研究報(bào)道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主 要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用診斷 標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗(yàn)的選擇，異常值的確定)的影響而 不同【2a，B,五、臨床表現(xiàn)和診斷,一)臨床表現(xiàn)與分類分級(jí) 肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因不同而很不一致。主要包括腦病和肝病兩大方面，可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。早期常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試

16、才能發(fā)現(xiàn)，即輕微型肝性腦?。贿M(jìn)一步可發(fā)展為肝性腦病。 1肝性腦病的分類： 1998年維也納第1l屆WCOG將肝性腦病重新分類，包含了肝病的類型、神經(jīng)異常表現(xiàn)特征及其持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容。按肝病類型可將肝性腦病分為A、B和C型3種類型，見表2,肝性腦病分類(1998年，維也納,表2：第11屆世界胃腸病大會(huì)推薦的肝性腦病分類(1998年，維也納） 肝性腦病類型 定義 亞類 亞型 A型 急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病 無(wú) 無(wú) B型 門靜脈-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無(wú)肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝病 無(wú) 無(wú) C型 肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流 發(fā)作型肝性腦病 伴誘因 自發(fā)性 復(fù)發(fā)性 持續(xù)性肝性腦病 輕

17、型 重型 治療依賴型 輕微型肝性腦病 無(wú),A型肝性腦病發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無(wú)明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識(shí)錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。 B型肝性腦病由門一體分流所致，無(wú)明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。 C型肝性腦病患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格與行為改變、言語(yǔ)不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski)陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)異

18、常表現(xiàn),肝性腦病的分級(jí),肝性腦病的分級(jí)：目前West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛，將肝性腦病分為0至4級(jí)(表3) 分級(jí) 臨床要點(diǎn) 0級(jí) 沒(méi)有能覺(jué)察的人格或行為變化 無(wú)撲翼樣震顫 1級(jí) 輕度認(rèn)知障礙 欣快或抑郁 注意時(shí)間縮短 加法計(jì)算能力降低 可引出撲翼樣震顫 2級(jí) 倦怠或淡漠 輕度定向異常(時(shí)間和空間定向) 輕微人格改變 行為錯(cuò)亂，語(yǔ)言不清 減法計(jì)算能力異常 容易引出撲翼樣震顫 3級(jí) 嗜睡到半昏迷，但是對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng) 意識(shí)模糊 明顯的定向障礙 撲翼樣震顫可能無(wú)法引出 4級(jí) 昏迷(對(duì)語(yǔ)言和強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng),由于West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)很難區(qū)別0級(jí)和1級(jí)，特別是1級(jí)肝性腦病中，欣快或抑郁或注意

19、時(shí)間縮短等征象難以識(shí)別。因此，近年ISHEN指南認(rèn)為，慢性肝病患者發(fā)生肝性腦病是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，因此又制定了稱為SONIC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即將輕微型肝性腦病和West-Haven分級(jí)1級(jí)的肝性腦病歸為“隱匿性肝性腦病(covert hepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者(West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的2、3、4級(jí)肝性腦病)定義為“顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy)，但是在中國(guó)缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，因此，本共識(shí)內(nèi)容仍按輕微型肝性腦病及肝性腦病分類

20、。(編者注：在符合West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)l級(jí)的患者中，大部分無(wú)撲翼樣震顫，按SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于隱匿性肝陛腦?。簧俨糠钟袚湟順诱痤?，按SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于顯性肝勝腦病。兩種分級(jí)方式的大致對(duì)應(yīng)關(guān)系見圖1和表4)。 隱匿性肝性腦病 顯性肝性腦病 -、 - - 認(rèn)知功能逐漸惡化 - - 無(wú)損害 輕微型肝性 1級(jí)肝性腦病 2級(jí)肝性 3級(jí)肝性 4級(jí)肝性腦 腦病 腦病 腦病 腦病 病(昏迷) 圖1 West-Haven分級(jí)與SONIC分級(jí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,表4：肝性腦病的神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜(SONIC) 肝性腦病分級(jí) 精神狀態(tài) 特殊診斷 撲翼樣震顫 無(wú) 無(wú)損害 無(wú)損害 無(wú) 隱匿性肝性腦病 無(wú)損害 損害

21、 無(wú) 顯性肝性腦病 從定向障礙到昏迷 不是必須但會(huì)出現(xiàn) 有（除昏迷外） (二)輔助檢查 1肝功能試驗(yàn)：如膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低等，提示有 肝功能嚴(yán)重障礙。 2血氨：空腹靜脈血氨酶法測(cè)定正常值為1872umolL，動(dòng)脈血氨含量為靜 脈血氨的0.52.0倍，空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動(dòng)脈 氨分壓可能比血氨濃度能更好地反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。肝性腦病 尤其是門一體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程 度之間無(wú)確切關(guān)系。標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)方法及能否及時(shí)檢測(cè)都可能影響血氨 結(jié)果。因此，采集血氨標(biāo)本應(yīng)該注意：止血帶壓迫時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，采血時(shí) 不能緊握拳頭，標(biāo)本

22、需要低溫轉(zhuǎn)運(yùn)并在2h內(nèi)檢測(cè),3神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)：包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測(cè)出特征性三相波，不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。誘發(fā)電位分為視覺(jué)誘發(fā)電位、聽覺(jué)誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。以聽覺(jué)誘發(fā)電位P300診斷肝陛腦病的效能較高，而視覺(jué)誘發(fā)電位P300檢測(cè)結(jié)果的可重復(fù)性差。 神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對(duì)特異，但缺點(diǎn)是需要專用設(shè)備且敏感性差，與神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果一致性差。不推薦用于早期肝性腦病診斷。 4影像學(xué)檢查：(1)頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時(shí)在A型肝性腦病患者可發(fā)現(xiàn)腦水腫。 (2)磁共振質(zhì)譜分析(m

23、agnetic resoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，診斷肝性腦病的效能尚處于研究階段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷,5神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：對(duì)于輕微型肝性腦病的患者，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試能發(fā)現(xiàn)一 系列異常，主要反映注意和處理速度功能的異常。主要的測(cè)試方法如下。 (1)傳統(tǒng)的紙一筆測(cè)試：維也納第11屆WCOG推薦使用肝性腦病心理學(xué)評(píng)分(psychometric hepaticencephalopathy score，PHES)診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCTA、NCTB、DST、軌跡描繪試驗(yàn)(1ine-tracingt

24、est)和系列打點(diǎn)試驗(yàn)(serial dotting test)5個(gè)子測(cè)試項(xiàng)目。目前國(guó)際上常用NCT-A及DST兩項(xiàng)測(cè)試方法陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。由于NCT-A及DST受年齡和教育程度的影響，因此，測(cè)試結(jié)果要參考相應(yīng)年齡和教育程度的健康對(duì)照者的結(jié)果進(jìn)行判斷。 NCT-A為將隨機(jī)排列的l至25數(shù)字按順序連接起來(lái)，見圖2。如果連接過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時(shí)間，包括糾正錯(cuò)誤所需的時(shí)間。異常值(均值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡34.3 s；3544歲，用時(shí)45.7 s；4554歲，用時(shí)52.8 s；5564歲，用時(shí)61.9s DST是由數(shù)字19以及每個(gè)數(shù)字相對(duì)應(yīng)的符號(hào)所組

25、成，受試者按照這種對(duì)應(yīng)關(guān)系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應(yīng)符號(hào)，每填對(duì)1格記1分(圖3)。計(jì)算90s內(nèi)的總得分。異常值(均值一2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡35歲，得分40.5分；3544歲，得分35分；4554歲，得分28.5分；5564歲，得分26分,2)可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(repeatable batteryfor the assessment ofneuropsychological status，RBANS)：是ISHEN指南推薦的兩個(gè)神經(jīng)心理測(cè)查工具之一(另一為PHES)；測(cè)查內(nèi)容包括即時(shí)記憶、延遲記憶、注意、視覺(jué)空間能力和語(yǔ)言能力，已用于阿爾茨海默病、精神分裂癥和創(chuàng)份性腦損傷，并有

26、部分研究用于等待肝移植患者，但不是專門用于肝性腦病的檢測(cè)工具。ISHEN指南指出，RBANS與PHES均可用于輕微型肝性腦病的臨床檢測(cè)。 上述神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)及解釋均需要一定的訓(xùn)練。 (3)控制抑制試驗(yàn)(inhibitory control test，ICT)和臨界閃爍頻率(critical flicker frequency)的檢測(cè)：雖然lCT和臨界閃爍頻率的檢測(cè)及解釋易于掌握，但是在我國(guó)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。ICT檢測(cè)受患者的病情、教育水平及文化背景的影響。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)(centml nervous systemvitalsigns，CNSVS)已經(jīng)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，被認(rèn)為是診

27、斷輕微型肝性腦病的可靠、方便、敏感的方法，但是國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍需要進(jìn)一步研究,三)診斷、鑒別診斷及病情評(píng)估,1診斷要點(diǎn)： (1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和 (或)廣泛門一體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨 測(cè)定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 (2)可以采用West-Haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)，對(duì)3級(jí) 以上者可進(jìn)一步采用Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度。(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES，其中NCT-A及 DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病,格拉斯哥昏迷評(píng)分表,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分表 眼 開啟 自發(fā)的 4 聽到言語(yǔ)或口頭命令時(shí) 3 有疼痛刺激時(shí) 2

28、 無(wú)反應(yīng) 1 最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 對(duì)口頭命令 能遵從 6 對(duì)疼痛刺激 指出疼處 5 回撤反應(yīng) 4 異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3 異常伸展（去小腦強(qiáng)直）2 無(wú)反應(yīng) 1 最佳的言語(yǔ)反應(yīng) 能朝向發(fā)音的方向 5 錯(cuò)亂的會(huì)話 4 不合適的言詞 3 不理解聲音 2 無(wú)反應(yīng) 1 按表計(jì)分小于8者為重度顱腦損傷； 912者為中度損傷；1315者為輕度損傷。計(jì)分小于8，預(yù)后不良；傷后6小時(shí)內(nèi)“眼開啟”項(xiàng)計(jì)分小于3者，傷后6個(gè)月會(huì)有400%死亡或變?yōu)橹参锶?；傷?2小時(shí)“最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)”項(xiàng)僅12分者，死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨?鑒別診斷,2需要鑒別診斷的主要疾病： (1)精神疾病，以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突

29、出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神疾病。 (2)中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等?？赏ㄟ^(guò)追尋相應(yīng)病史和(或)相應(yīng)毒理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。 (3)其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病及韋尼克腦病等?？赏ㄟ^(guò)對(duì)相應(yīng)的原發(fā)疾病及其血液生物化學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，做出鑒別診斷。 (4)顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染及癲癇等。通過(guò)檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，結(jié)合影像學(xué)、腦電圖等檢查做出相應(yīng)診斷,3病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估：由于肝性腦病是程度較深和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，尤其是C型肝性腦病，具有可逆性或進(jìn)展性，因此需

30、特別重視肝眭腦病病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估。 在肝性腦病病情監(jiān)測(cè)和評(píng)估中，除了采用傳統(tǒng)的WestHaven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外，ISHEN指南還推薦使用SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估病情變化。肝性腦病的診斷及評(píng)估流程見圖4,圖4：肝性腦病診斷與病情評(píng)估流程,肝臟基礎(chǔ)疾病 或門靜脈-體循環(huán)分流,有神經(jīng)精神狀態(tài)改變,無(wú)神經(jīng)精神狀態(tài)改變,神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)(肝性腦病心 理學(xué)評(píng)分)，其中數(shù)字連接試 驗(yàn)一A及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)兩項(xiàng)均 陽(yáng)性可診斷輕微型肝陛腦病,排除精神病、代謝 性腦病、顱內(nèi)器質(zhì) 性疾病、顱內(nèi)感染、 中毒性腦病等,West-Haven標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí) 3級(jí)以上患者按Glasgow昏迷 量表進(jìn)行評(píng)估,A型、B型、C型 尋找誘因

31、,共識(shí)意見,1：嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識(shí)別 的神經(jīng)精神癥狀時(shí)，如能排除精神疾病、代謝 性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性 腦病【1b，A】。 2：根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為AB，C型 【1 d，A】。 3：West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝 性腦病嚴(yán)重程度分級(jí)方法【1b，A】。 4：肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集轉(zhuǎn)運(yùn) 及檢測(cè)程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性【1b。A,5：腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘 發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備，專業(yè) 人員的限制。多 用于臨床研究1 b，A】。 6：頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管

32、意外，腦 腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾病；腹部CT或MRI有 助于肝硬化及門一體分流的診斷【1b，A】。 7：MRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診 斷效能尚待進(jìn)一步研究【2 c，B 】。 8：輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，其中 NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性可診斷輕微型肝性腦瘸【1b，A,六、治療,一)治療原則 肝性腦病是肝病患者主要死亡原因之一，早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病。由于肝性腦病輕微型肝性腦病的發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，故應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)采取綜合性治療

33、措施，二者治療原則基本相同。 主要有以下原則：(1)尋找和去除誘因。(2)減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案。A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施，以下治療措施主要針對(duì)發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上的C型肝性腦病(包括輕微型肝性腦病,二)去除誘因 大部分肝性腦病輕微型肝性腦病有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦病輕微型肝性腦病常能自行緩解。因此，尋找及去除誘因?qū)τ诟涡阅X病輕微型肝性腦病的治療非常重要。 對(duì)于有肝性腦病的肝硬化患者，應(yīng)積極尋找感染源，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

34、。對(duì)于消化道出血，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)的積血。過(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會(huì)誘發(fā)肝性腦?。淮藭r(shí)應(yīng)暫停利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白，糾正電解質(zhì)紊亂。 由于便秘可增加氨從胃腸道吸收的時(shí)間，故應(yīng)保持患者排便通暢，首選能降低腸道pH值的通便藥物。 對(duì)于正在使用鎮(zhèn)靜劑的慢性肝病患者，根據(jù)患者具體情況考慮暫?；驕p少藥物劑量。對(duì)于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)充分向患者家屬告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意,三)營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于肝硬化等嚴(yán)重肝病患者，應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方案。近年對(duì)于蛋白質(zhì)飲食的限制明顯放寬，不宜長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。 目前關(guān)于肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入量尚無(wú)一致意見。1997年歐洲腸內(nèi)與腸