婦產(chǎn)科完整病例

1、婦產(chǎn)科完整病例姓名：張姣 民族：漢性別：女 籍貫：湘年齡：32歲 職業(yè)：經(jīng)商婚姻：已婚 住址：xxxxx入院日期;2009-5-1 6：13 記錄日期：2009-5-1 10：00病史陳述者：患者本人 可靠程度：認(rèn)為可靠 主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，預(yù)產(chǎn)期2009-4-19?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫37.8,自服感冒沖劑，3天治愈。于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kP

2、a；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12kPa，平時(shí)波動(dòng)于1618.7/10.712kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。今年第7次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，自覺難忍，遂平車送往本院就診，急診檢查血壓22.7/14.7kPa，下肢水腫+，尿常規(guī)示：尿蛋白+。疑診為“妊高癥”立即收入本科。自起病以來，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。過去史平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，1

3、0天痊愈。否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，手術(shù)史及輸血史，無藥食過敏史。是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。個(gè)人史生于寧鄉(xiāng)，未曾到外地久居，否認(rèn)血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特殊

4、不良嗜好。 月經(jīng)史 13歲4-5】28-30， 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2008-7-12，預(yù)產(chǎn)期2009-4-19。 婚育史30歲結(jié)婚，G1P0。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上

5、兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。

6、咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺不腫大。胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對(duì)稱，未見異常。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm 。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩 擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距

7、前正中線9cm。 右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2，未聞及雜音，無心包摩擦 音。腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱，無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)34/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、

8、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測(cè)量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓90。檢驗(yàn)及其他檢查2009-5-1本院血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)41012/L（400萬），血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，單核2%。 2009-5-1本院尿常規(guī)：蛋白+，糖，鏡檢無特殊。病史摘要患者女性，32歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入