（推薦精選）甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲規(guī)范化診斷

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲規(guī)范化診斷,1,甲狀腺位于第五頸椎和第一胸椎水平，位于氣管第3.4軟骨環(huán)前方，甲狀軟骨下方，分為左右兩葉和峽部。 峽部位于氣管第2.3軟骨環(huán)水平，連接甲狀腺兩側(cè)葉（有些人峽部菲薄) 部分人群可見椎狀葉：峽部向上伸出一個椎狀葉，長短不一，部分可至舌骨（兒童多見,甲狀腺解剖:Thyroid Anatomy,2,甲狀腺結(jié)節(jié): Thyroid Nodule,2006版 ：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，初診或超聲檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。 2009版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，影像學(xué)檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。 ATA指南指出：直徑1cm、無可疑征象的結(jié)節(jié)建議不需要進行其他檢查和處理，

2、臨床意義不大,3,甲狀腺結(jié)節(jié)指南-國外,American Thyroid Association（ATA)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2015.10） European Society for Medical Oncology（ESMO)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會甲狀腺癌診治和隨訪指南（2012.10） National Comprehensive Cancer Network（NCCN)美國國家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的分化型甲狀腺癌診治指南（2015.07,ver 2,4,甲狀腺結(jié)節(jié)指南-國內(nèi),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會：中國甲狀腺疾病診治指南甲狀腺結(jié)節(jié) 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會、外科分會、核醫(yī)學(xué)分會、中

3、國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會聯(lián)合出版-甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012,5,甲狀腺結(jié)節(jié)分類：Classification of Thyroid Nodule,甲狀腺囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤 甲狀腺炎性結(jié)節(jié)（急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等引起的結(jié)節(jié)。） 甲狀腺癌（分化型、未分化型、髓樣癌,6,亞急性甲狀腺炎,病毒感染所致，女性多見。常伴上呼吸道感染癥狀，甲狀腺局部腫痛、壓痛明顯，可累及單側(cè)或雙側(cè)，伴白細胞升高和血沉快等。可持續(xù)2-3個月,易反復(fù),甲狀腺病灶腺體實質(zhì)回聲不均勻，可及片狀低回聲區(qū)，呈“水洗過”征。探頭擠壓時，壓痛(,7,分化型甲狀腺癌

4、,分化型甲狀腺癌（DTC- Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。 甲狀腺乳頭狀癌（PTC-Papillary Thyroid Carcinoma) 甲狀腺濾泡狀癌（FTC-Follicular Thyroid Carcinoma) 還有少數(shù)嗜酸性細胞腫瘤,8,髓樣癌： Medullary Thyroid Carcinoma,甲狀腺髓樣癌起源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞），C細胞是神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，和甲狀腺濾泡細胞無關(guān)。有別于分化型甲狀腺癌,9,未分化型甲狀腺癌：Undifferentiated Thyroid Carcinoma

5、,未分型甲狀腺癌是甲狀腺惡性程度最高的一種。又稱為間變性癌或肉瘤樣癌，較少見,10,甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查,所有指南均指出： 所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需行頸部超聲檢查，并行惡性風(fēng)險評估 其他影像學(xué)檢查（CT、PET、MRI）意義不大。 壓迫癥狀腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)：NCCN指南推薦也可行CT、MRI,11,超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用,甲狀腺內(nèi)有無結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、生長位置及血流情況 甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)（實性、囊性、囊實性） 甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是可疑惡性 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)侵犯的范圍（是否侵及包膜） 頸部是否有可疑淋巴結(jié),12,甲狀腺結(jié)節(jié)高危因素（指南,童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵

6、埃接觸史 全身放射治療史 男性 一級親屬甲狀腺癌家族史 結(jié)節(jié)生長迅速 伴持續(xù)聲影嘶啞、發(fā)音困難、并可排除聲帶病變 伴吞咽困難或呼吸苦難,13,甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評估,彩色多普勒超聲（CDFI) 阻力指數(shù)（RI） 超聲彈性成像（UE,14,一、結(jié)節(jié)部位,甲狀腺分左、右側(cè)葉， 單側(cè)甲狀腺又分為上、 中、下三個區(qū)域， 加上峽部，整個甲狀腺 共7個區(qū)域。 2. 少部分結(jié)節(jié)可發(fā)生于 異位甲狀腺組織 或椎狀葉,15,不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循： 位于上級區(qū)域的甲狀腺ca，多轉(zhuǎn)移至頸部II、III區(qū) 位于中部及下級區(qū)域的甲狀腺Ca，多轉(zhuǎn)移至頸部III區(qū)、IV區(qū)、IV區(qū),一、結(jié)節(jié)部位,16,17

7、,二、結(jié)節(jié)數(shù)目,結(jié)節(jié)數(shù)目指甲狀腺腺體能被超聲檢出的結(jié)節(jié)個數(shù)。 分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。 單發(fā)結(jié)節(jié)多見于甲狀腺腺瘤、甲狀腺惡性腫瘤 多發(fā)結(jié)節(jié)多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 但結(jié)節(jié)數(shù)目對良惡性鑒別無意義,18,病理：雙側(cè)PTC,病理：雙側(cè)FTC,19,三、結(jié)節(jié)大小,結(jié)節(jié)大小一般在縱斷面測量（上下徑前后徑）； 測量結(jié)節(jié)大小時應(yīng)注意： 測量結(jié)節(jié)最大切面的最大徑 測量包括結(jié)節(jié)聲暈厚度 測量包括周邊區(qū)域（邊界模糊不清的結(jié)節(jié)） 3. 結(jié)節(jié)大小對評估良惡性腫塊無意義,20,21,四、結(jié)節(jié)縱橫比,縱徑A是指與皮膚垂直的結(jié)節(jié)最大前后徑 橫徑T指與皮膚平行的結(jié)節(jié)最大徑（一般指縱斷面上的上下徑）。 結(jié)節(jié)縱橫比對結(jié)節(jié)良惡性鑒別有

8、重要意義。 一般最大徑線和身體長軸是平行的（也就是通常意義上橫著長的），那么多是良性的表現(xiàn)，如果最大徑線是和身體長軸垂直的（縱著長），那么就是惡性的機會大些，這個規(guī)律特別適合1cm以內(nèi)的結(jié)節(jié)，對于判斷某些微小癌很有幫助。 A/T1多見于甲狀腺惡性結(jié)節(jié),22,病理：PTC,23,五、結(jié)節(jié)形態(tài),一般粗略劃分為形態(tài)呈橢圓形、形態(tài)不規(guī)則,24,六、結(jié)節(jié)邊界,指結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織的連接面。 結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊。 邊界清晰定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界明確。 邊界模糊定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界不明確,25,26,七、結(jié)節(jié)邊緣,結(jié)節(jié)邊緣指近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，常用光整和不光整來描述。 邊緣完整即結(jié)節(jié)與

9、周圍甲狀腺組織交界面光滑，形成鮮明的差別。 邊緣不光整包括邊緣模糊、邊緣呈細小分葉、邊緣成角、邊緣有毛刺。 惡性結(jié)節(jié)邊緣不光整較良性多見,27,七、結(jié)節(jié)邊緣,邊緣模糊：結(jié)節(jié)與周圍組織之間沒有明確的邊界。 邊緣細小分葉：結(jié)節(jié)邊緣形成齒輪樣的起伏。 邊緣成角：結(jié)節(jié)邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。 邊緣毛刺：從結(jié)節(jié)的邊緣伸出銳利的細線,28,29,八、結(jié)節(jié)聲暈,指圍繞結(jié)節(jié)的低回聲環(huán)，與結(jié)節(jié)生長方式有關(guān)，目前認為聲暈是由于小血管圍繞或周邊水腫、粘液性變原因所致。 結(jié)節(jié)暈環(huán)對良惡性的鑒別有很大價值,30,八、結(jié)節(jié)聲暈,31,32,九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲,極低回聲即結(jié)節(jié)回聲低于頸前肌。 惡性結(jié)節(jié)多表

10、現(xiàn)為極低回聲或低回聲，極低回聲對診斷甲狀腺癌有高度特異性,33,九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲,囊實性結(jié)節(jié)包括實性為主（囊性部分50%）。 實性為主結(jié)節(jié)可見于各種甲狀腺良惡性病灶； 囊性為主結(jié)節(jié)多提示良性結(jié)節(jié)； 2. 囊實性結(jié)節(jié)內(nèi)部可表現(xiàn)為蜂窩狀，海綿樣、網(wǎng)格樣,34,35,十、結(jié)節(jié)鈣化,根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)將鈣化分為微鈣化、粗鈣化。 根據(jù)鈣化的分布特征可表現(xiàn)為簇狀鈣化、弧形鈣化、環(huán)狀鈣化。 目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定微鈣化大小 （0.5、1、1.5、2mm）； 微鈣化多提示惡性結(jié)節(jié),36,粗大鈣化,簇狀鈣化,點狀鈣化,弧形鈣化,37,十一、濃縮膠質(zhì),甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)是指甲狀腺膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮。 超聲聲

11、像圖表現(xiàn)為點狀強回聲，后伴“彗尾征”。 濃縮膠質(zhì)代表良性超聲征象。 可以出現(xiàn)在囊性成分內(nèi)，也可以出現(xiàn)在實性成分內(nèi),38,囊性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì),39,實性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)。需與微鈣化鑒別,40,十二、后方回聲,后方回聲增強：多見于良性結(jié)節(jié)（囊腫）。 后方回聲衰減：多見于惡性結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化致后方回聲衰減，多提示良性。 惡性結(jié)節(jié)后方回聲衰減可能與腫塊內(nèi)膠原纖維大量增生有關(guān)。 3. 后方回聲無改變：占絕大多數(shù),41,42,彩色多普勒CDFI,參照Adler血流半定量分級標(biāo)準(zhǔn)（觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的形態(tài)、數(shù)量） 0級：結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號。 I級：結(jié)節(jié)內(nèi)可見12處點狀/短棒狀/細條索狀血流信

12、號。 II級：結(jié)節(jié)內(nèi)可見34處點狀血流/一支條狀血流信號（長度接近或超過結(jié)節(jié)半徑）。 III級：結(jié)節(jié)內(nèi)可見5處點狀血流信號/3支以上血流信號/相互交通成網(wǎng)狀的血流信號。 Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findingsJ.Ultrasound Med Biol，1990,16(6) :553,43,CDFI,根據(jù)結(jié)節(jié)血管分布狀況分為： 邊緣型血管：結(jié)節(jié)邊緣部分附件的血管 中央型血管：結(jié)節(jié)中央部分的血

13、管。 混合型血管：綜合前兩者。 但是，CDFI對于預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性無優(yōu)勢,44,45,脈沖多普勒超聲（PDU,包括PI、RI。但目前經(jīng)常以RI評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，阻力指數(shù)（RI）又稱Pourcelot指數(shù)，是多普勒超聲定量動脈血流波形的常用指標(biāo)，其公式為RI=(A - B) /A= (Max Min) /Max= (PSED) /PS。式 中A = Max= PS表示收縮期最高峰值血流速度，D = B = Min = ED表示舒張末期最低血流速度。 RI與結(jié)節(jié)良惡性成正比，這是因為惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，彈性差有關(guān)。 RI0.7多見于惡性。 測量RI時禁止探頭按壓,46,47,

14、甲狀腺TI-RADS分級對臨床指導(dǎo)意義,國內(nèi)外已經(jīng)有學(xué)者呼吁制定針對甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyriod Imaging Reportiing and Data System，TI-RADS）； 目的在于簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告的臨床意義,48,TI-RADS分為6級（智利學(xué)者,TI-RADS 1級 正常甲狀腺 TI-RADS 2級 良性情況（0%惡性） TI-RADS 3級 可能良性結(jié)節(jié)（5%惡性） TI-RADS 4級 可疑結(jié)節(jié)（580%惡性） 4a （惡性可能5-10%） 4b （惡性可能10-80%） TI-

15、RADS 5級 可能惡性結(jié)節(jié)（80%惡性） TI-RADS 6級 活檢證實的惡性結(jié)節(jié),49,甲狀腺彩超TI-RADS分級,超聲報告結(jié)論 病變位置+病變數(shù)量+病變性質(zhì)+ TI-RADS分級 如： 甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)實性結(jié)節(jié) TI-RADS 3級,50,超聲彈性成像（UE,超聲彈性成像已在許多領(lǐng)域顯示了它的優(yōu)越性,具有廣闊的應(yīng)用前景。目前,在應(yīng)用超聲彈性成像對結(jié)節(jié)病變進行硬度分級標(biāo)準(zhǔn)不一,但國內(nèi)外多參照日本筑波大學(xué)植野教授提出的彈性成像評分5分法進行評估，已對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷取得了較好的效果。 在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估中,結(jié)節(jié)的硬度增加同其惡性風(fēng)險升高有著密切聯(lián)系,超聲彈性成像能反映被測組織的

16、彈性(即硬度)方面的信息,而組織的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)要比良性結(jié)節(jié)內(nèi)的組織硬度高,組織彈性的重建就能為這些疾病的診斷提供重要的信息。同時甲狀腺位置表淺,探頭可以直接對其施加壓力,容易獲得彈性信息。國內(nèi)外學(xué)者認為超聲彈性成像是對傳統(tǒng)超聲成像的一種非常有用的補充,能夠在甲狀腺占位性病灶的診斷上提供一定的信息,51,分級和診斷標(biāo)準(zhǔn),HITACHIEUB26500HV型彩色超聲診斷儀以綠色表示取樣框內(nèi)組織的平均硬度,紅色表示較平均硬度更軟,而藍色表示較平均硬度更硬。取樣框內(nèi)反映的是各組織的相對硬度,而非絕對硬度。綜合國內(nèi)外文獻在乳腺和甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應(yīng)用,制定如下甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性的分級和診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)結(jié)節(jié)在超聲彈性圖中顯示顏色的不同,將其分為5級:0級,結(jié)節(jié)表現(xiàn)為紅藍綠三色相間(Red-Blue-Green;圖1);I級,結(jié)節(jié)與周圍組織均呈單一綠色(圖2);II級,結(jié)節(jié)以綠色為主(結(jié)節(jié)50%以上、90%以下顯示為