內(nèi)科下精品課件：13-系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS（SLE,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 薛原,風(fēng)濕性疾?。≧heumatic diseases,是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病，是按解剖部位劃分。因此它不僅包含了膠原病、結(jié)締組織病、與部分自身免疫病相重疊，還包含了上述范圍以外的疾病，如感染性疾病（淋菌性關(guān)節(jié)炎等）、代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)等,ACR對(duì)風(fēng)濕病的分類: I：彌漫性結(jié)締組織病： A：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B：幼年關(guān)節(jié)炎：C：紅斑狼瘡；D：硬皮??；E：彌漫性筋膜炎，有或無嗜酸細(xì)胞增多；F：多發(fā)性肌炎；G：壞死性血管炎和其它血管病；

2、H：干燥綜合征；I：重疊綜合征；J：其它,彌漫性結(jié)締組織病,又稱自身免疫病 以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ) 病變累及多個(gè)系統(tǒng),異質(zhì)性 對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng) 慢性病程,Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.,Those are the words of William Osler (1849-1919) often called the Father of Modern Medicine for his contributions to the development of medical educati

3、on,免疫學(xué)進(jìn)步,狼瘡細(xì)胞現(xiàn)象(多形核細(xì)胞吞噬了相對(duì)完整的核物質(zhì))早在1948年就已被描述。 抗核抗體首次發(fā)現(xiàn)于1957年（里程碑）。在之后的半個(gè)世紀(jì)里，多種抗細(xì)胞核及抗細(xì)胞漿成分的自身抗體被相繼發(fā)現(xiàn)，這些抗體對(duì)自身免疫病的診斷和預(yù)后判斷有著非常重要的意義,一、概 述,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一種常見自身免疫性疾病，是彌漫性結(jié)締組織病的典型代表，其發(fā)生率： 國(guó)外 約40 / 10萬人 我國(guó) 70 / 10萬人，其中女性113/10萬人 黑人(100 / 10萬人)及亞裔人群發(fā)病率高于歐美人,病因：未明 遺傳因素：其依據(jù)有 （1

4、）同卵雙胞胎發(fā)病率約為50%，異卵雙胞胎約為3%左右； （2）患者一、二級(jí)親屬中患SLE可高達(dá)5-13%（8倍）； （3）SLE患者子女，有5%的發(fā)病率； （4）不同人種的發(fā)病率亦存差異； （5）SLE的易感基因?yàn)镠LA-DR2、DR3,其出現(xiàn)頻率明顯高于正常人 ，HLA-DR4陽性則減少狼瘡腎發(fā)病率。 （6）狼瘡鼠(NZBNZW)F1小鼠(BWF1,性激素因素： 雌激素可促發(fā)SLE、其證據(jù)如下 青年男女的發(fā)病率為19，絕經(jīng)期后僅13； 非育齡女性（小于13歲或大于55歲）發(fā)病率顯著下降； 患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物升高,無論男女，睪丸酮水平降低； 妊娠可誘發(fā)SLE及產(chǎn)后狼瘡活動(dòng)（包括泌乳素）；

5、閹割后的雄性SLE小鼠病情加重,環(huán)境因素： 日光紫外線 化學(xué)物、藥物、環(huán)境污染物（包括硅、水銀和殺蟲劑等） 肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁、紫錐菊和復(fù)方新諾明等 機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān) 其他：食物成份：如苜宿芽、香菇、無花果；病毒及感染:EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染等；吸煙（可能抵消羥氯喹的治療作用)；過敏因素；社會(huì)、心理因素,發(fā)病機(jī)制 致病因素（內(nèi)因+外因）免疫應(yīng)答（免疫耐受減弱）異常（以T細(xì)胞，NK細(xì)胞高度活化與功能異常為最突出，如自身抑制性T細(xì)胞功能下降、輔助T細(xì)胞功能亢進(jìn)）B細(xì)胞高度活化產(chǎn)生多種自身抗體及大量CIC/IC組織損傷（局部炎癥，小血管

6、炎,SLE概述發(fā)病機(jī)理,基本病理變化 炎癥反應(yīng)：結(jié)締組織纖維蛋白樣變性及基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫 壞死性血管炎 對(duì)SLE診斷具有特征性的病理改變： 蘇木紫小體（由抗核抗體與細(xì)胞核結(jié)合，使之變性形成）、洋蔥皮樣病變（小動(dòng)脈周圍向心性的纖維組織增生）、免疫熒光病理：免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積 （皮膚狼瘡帶實(shí)驗(yàn)、腎,ISN/RPS狼瘡性腎炎的分型(2003年) 輕微系膜性LN：僅系膜區(qū)IC沉積； 系膜增殖性LN：輕至中度彌漫性系膜增生伴Ig和補(bǔ)體沉積； 局灶性LN：在彌漫性系膜增生的基礎(chǔ)上少數(shù)腎小球(=90%的小球硬化,對(duì)人體有損傷的自身抗體 抗DsDNA抗體與相應(yīng)的抗原結(jié)合CIC可沉積于腎小球LN DNA與腎

7、小球基底膜結(jié)合后與抗DsDNA抗體結(jié)合IC（免疫復(fù)合物）可沉積在小血管壁血管炎組織器管病變。 自身抗體的相應(yīng)抗原 1、細(xì)胞核不溶性抗原：組蛋白、DNA 、核小體 可溶性抗原：多種核糖核蛋白。 2、細(xì)胞膜RBC表面抗原、PLT表面抗原細(xì)胞內(nèi)其它成份：磷脂,概 述 小 結(jié),SLE主要特點(diǎn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生多種致病性自身抗體和免疫復(fù)合物（造成多系統(tǒng)、多臟器的損傷），基本病理表現(xiàn)為彌漫性結(jié)締組織炎和血管炎 有遺傳傾向性(1 SLE是個(gè)多基因病;2 多個(gè)基因在某種條件(環(huán)境)下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致病;3 基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性;4 在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中看到有保護(hù)性基因(DR4)。) 環(huán)境

8、觸發(fā)因素多種多樣,SLE臨床表現(xiàn),90%為女性，主要累及青年，40歲者約1020%，老年、兒童及男性狼瘡并不罕見（ SLE男性患者更易出現(xiàn)腎臟受累及心血管疾?。校号?23：1） ） 臨床表現(xiàn)：多種多樣，變化多端，緩解與發(fā)作交替出現(xiàn) 全身癥狀：多見于活動(dòng)期，90%有發(fā)熱，以長(zhǎng)期低中熱常見。伴乏力，體重下降。 發(fā) 熱 狼瘡活動(dòng)時(shí) 熱型不規(guī)則，急起高熱或長(zhǎng)期低熱 可為唯一首發(fā)癥狀 畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時(shí)(CRP,骨關(guān)節(jié)和肌肉： 關(guān)節(jié)痛：85%、表現(xiàn)指、腕、膝等，間歇性非侵蝕性，不對(duì)稱多關(guān)節(jié)痛。 肌肉痛約40%。 肌炎：約5,皮膚粘膜： 皮膚損害：約80%；約40%面頰有蝶形紅斑；60%有斑

9、丘疹，多見于日曬部位；40%有光敏感。 口腔或鼻腔粘膜潰瘍，約占30%。 脫發(fā)：約占40% 雷諾氏現(xiàn)象，紫斑或網(wǎng)狀青斑,雷諾現(xiàn)象,圖2 網(wǎng)狀青斑,腎：幾乎100%有病理變化，有臨床表現(xiàn)者60-75%。（1）急性腎炎；（2）急進(jìn)型腎炎；（3）隱匿性腎小球腎炎；（4）慢性腎炎（常見）；（5）腎病綜合征；（常見） 早期多表現(xiàn)無癥狀的間歇尿異常出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓等 尿毒癥（是死亡的常見病因,心血管表現(xiàn)：約占30% （1）其中以心包炎為最常見。超聲心動(dòng)圖有助診斷； （2）約10%的患者有心肌炎，表現(xiàn)氣促、心前區(qū)不適、失律失常；ECG有助診斷 （3）疣狀心內(nèi)膜炎； （

10、4）冠狀動(dòng)脈炎； （5）約10%可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性靜脈炎,肺： （1）胸膜炎約見于35%的SLE患者，多為少、中等量滲液。（2）狼瘡性肺炎較少見，表現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣促，胸片見片狀浸潤(rùn)影，多在雙下肺。約2合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險(xiǎn)。（3）肺間質(zhì)性病變，多層螺旋CT較有診斷價(jià)值。（4）肺動(dòng)脈高壓與肺血管栓塞癥 。（5）注意不典型肺TB,神經(jīng)系統(tǒng)(neuropsychiatric lupus,NP-SLE)： （1）精神失常約10%，表現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺、猜疑、妄想等。（2）癲癇發(fā)作約占15%（3）偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓炎、顱神經(jīng)和外周神經(jīng)病等，僅見于少數(shù)患者。 凡有CNS癥狀者

11、表示病情活動(dòng)，且嚴(yán)重，往往預(yù)后不佳，但新近認(rèn)為其病變是可逆的。腦脊液改變多不明顯，可表現(xiàn)蛋白量增加，糖減少，白細(xì)胞輕度增多，顱內(nèi)壓升高,血液系統(tǒng) 常見：活動(dòng)性SLE約60%有慢性貧血(正常色素細(xì)胞性貧血) 6%15%自身免疫性溶血性貧血(Coombs試驗(yàn)(+) 其它：血小板減少、白細(xì)胞降低 三系單獨(dú)或同時(shí)降低，常淋巴結(jié)和肝、脾腫大 LE細(xì)胞,消化系統(tǒng)： （1）約30%食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。 （2）約40%出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高。（3）少數(shù)可發(fā)生急腹癥如腹膜炎、胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等。 （4）蛋白丟失性腸炎,重疊綜合征,SLE+SS SLE+RA, RASLE SLE+PM/DM R

12、A+SS SLE+APS,經(jīng)典體征猖獗齒/鏡面舌,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查 2、其它：狼瘡梗塞性腦病、狼瘡出血性腦病宜作CT或MRI。肺部浸潤(rùn)、胸膜炎查胸片或CT 。心包積液、心肌病變、心瓣膜病變作超聲心動(dòng)圖等,自身抗體譜,1）ANA 敏感性達(dá)95%，是目前最佳的篩選試驗(yàn)，但特異性較差，僅約65%，它可見于多種結(jié)締組織病與慢性炎癥,IF ANA,圖示斑點(diǎn)型(又稱核顆粒型、核斑塊型),是針對(duì)可提取的核抗原,特別是核蛋白的自身抗體的典型顯現(xiàn)方式.此型并不是很特異, 可見于混合結(jié)締組織病,包括SLE,硬皮病和多發(fā)性肌炎,但不伴有嚴(yán)重腎臟或肺臟疾病.甚至對(duì)于專家來說,自身免疫性疾病很難分類,

13、核仁型,2）抗DsDNA抗體,敏感性僅70%，但特異性達(dá)95%，對(duì)判斷狼瘡活動(dòng)性有較大的參考價(jià)值，滴度高常有腎損害。 可在臨床診斷SLE前近10年就可發(fā)現(xiàn)有升高，而在SLE活動(dòng)期升高尤為顯著（Arbuckle M,雙鏈DNA檢測(cè),短膜蟲屬原蟲的唯一目的是作為雙鏈DNA檢測(cè)的底物.圖示含有明亮的熒光動(dòng)力體(在特定的原生物中位于鞭毛某部附近的獨(dú)立復(fù)制的細(xì)胞結(jié)構(gòu))是陽性結(jié)果的標(biāo)志.雙鏈DNA檢測(cè)結(jié)果陽性則強(qiáng)烈提示SLE,3）抗ENA(可提取核抗原)抗體（抗核抗體譜） A 抗SM抗體：敏感性僅25%，特異性可高達(dá)99%。SLE不活動(dòng)亦可陽性。是回顧性診斷的重要依據(jù) B 抗U1-RNP抗體：陽性率約40

14、%，特異性低，可見于其它結(jié)締組織病 C 抗SSA（Ro）抗體：陽性率約30%，特異性低。可見于ANA（-）的SLE、繼發(fā)性干燥綜合征、老年人或新生兒LE。 D 抗SSB（La）抗體：約10%，特異性較高。 E 抗Rib-P(rRNP)抗體：即抗核糖體P蛋白抗體，陽性率約15%，特異性較高，陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害,4)抗磷脂抗體（ACA,陽性率約50%。它包括狼瘡抗凝物質(zhì)、抗心磷脂抗體、梅毒試驗(yàn)假陽性、B2糖蛋白抗體-1等。此抗體陽性者易發(fā)生反復(fù)動(dòng)脈、靜脈血栓形成、病態(tài)妊娠（習(xí)慣性流產(chǎn)）、PLT下降，稱抗磷脂抗體綜合癥（antiphospholipid antibody syndrome,ASP

15、)，又稱為Hughes綜合征,多變復(fù)雜、累及全身各個(gè)器官系統(tǒng) 惡性抗磷脂綜合征（catastrophic APS，CAPS）1：較為少見，表現(xiàn)為短期內(nèi)進(jìn)行性廣泛的血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡 臨床表現(xiàn)的根源是血管栓塞 遠(yuǎn)期表現(xiàn)：動(dòng)脈粥樣硬化,1. Asherson RA et al. Lupus 2003,Sapporo分類修訂標(biāo)準(zhǔn)（2006年，Miyakis,診斷APS必須具備至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) ： 臨床標(biāo)準(zhǔn)： 血管血栓形成：任何組織或器官發(fā)生一次或一次以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓形成的臨床事件，血栓必須采用客觀的經(jīng)過驗(yàn)證有效的標(biāo)準(zhǔn)（如合適影像學(xué)或組織學(xué)檢查有明確的發(fā)現(xiàn)

16、）證實(shí)。組織學(xué)證實(shí)的血栓，必須是血栓部位的血管壁沒有炎癥的明顯證據(jù),Sapporo分類修訂標(biāo)準(zhǔn)（2006年，Miyakis,病態(tài)妊娠： （a）發(fā)生一次或一次以上無法解釋的形態(tài)正常的胎齡10周的胎兒死亡，胎兒形態(tài)正常必須經(jīng)超聲或?qū)μ旱闹苯訖z查證實(shí)，或 （b）發(fā)生一次或一次以上于妊娠34周之前因子癇或重度先兆子癇或具有公認(rèn)的胎盤功能不全特征所致的形態(tài)正常的早產(chǎn)，或 （c）連續(xù)3次或3次以上于妊娠10周以前發(fā)生的無法解釋的自然流產(chǎn)，排除母體解剖、激素異常及雙親染色體異常所致,Sapporo分類修訂標(biāo)準(zhǔn)（2006年，Miyakis,實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： 按照國(guó)際血栓止血協(xié)會(huì)指南檢測(cè)到血漿中存在狼瘡抗凝物（L

17、A）至少2次，間隔至少12周。 采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA在血清或血漿中檢測(cè)到中/高滴度（如40 GPL或MPL，或正常人滴度分布的第99百分位數(shù)）的IgG和/或IgM類aCL抗體至少2次，間隔至少12周。 采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA在血清或血漿中檢測(cè)到抗2-GP抗體IgG和/或IgM型（滴度正常人滴度分布的第99百分位數(shù)）至少2次，間隔至少12周,5）其它自身抗體：包括抗組蛋白、抗核小體、抗紅細(xì)胞膜、抗血小板膜、抗淋巴細(xì)胞膜、抗神經(jīng)元（與狼瘡腦有關(guān)）等抗體均可陽性。此外約15% RF（+）。 2補(bǔ)體：CH50（總補(bǔ)體）、C3、C4降低有助SLE診斷，并提示狼瘡活動(dòng)，其陽性率約80%，特異性較高,3.狼瘡帶試

18、驗(yàn)：取正常皮膚冰凍切片作免疫熒光抗體染色，可見在真皮和表皮交接處出現(xiàn)熒光帶，陽性率50，提示有狼瘡活動(dòng)。 4腎活檢：對(duì)LN的診斷，治療和估計(jì)預(yù)后均有價(jià)值。 活動(dòng)性病變，如增值性改變,腎小球壞死(纖維素樣壞死/核破裂)，細(xì)胞性新月體、白細(xì)胞浸潤(rùn),透明血栓、腎間質(zhì)炎癥改變等。 慢性病變，如腎小球硬化，纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等,診 斷,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦) 該診斷標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染，腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，同時(shí)具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎,1頰部紅斑: 固定紅斑,扁平或高起,在兩顴突出部

19、位紅斑。2盤狀紅斑: 片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊性病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。3光過敏: 對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到。4口腔潰瘍: 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。5關(guān)節(jié)炎: 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液。6漿膜炎: 胸膜炎或心包炎。7腎臟病變:尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(紅細(xì)胞,血紅蛋白,顆?；蚧旌瞎苄?。8神經(jīng)病變: 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。9血液學(xué)疾病: 溶血性貧血或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少。10 免疫學(xué)異常: 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或

20、抗磷脂抗體陽性(包括抗心膦脂抗體,或狼瘡抗凝物,或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性)。11抗核抗體: 在任何時(shí)間和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)變遷,1958年,美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)首次提出SLE的分類標(biāo)準(zhǔn) 1982年對(duì)SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改,并成為國(guó)際通用的診斷SLE的標(biāo)準(zhǔn) 1987年修訂的上海SLE診斷標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦) 2009 SLICC (系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際合作組)修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)變遷,1982年ACR對(duì)SLE的分類標(biāo)準(zhǔn) (1)頰部

21、紅斑; (2)盤狀紅斑; (3)光敏感; (4)口腔潰瘍; (5)關(guān)節(jié)炎; (6)漿膜炎; (7)腎臟病變; (8)神經(jīng)系統(tǒng)異常; (9)血液學(xué)異常； (10)免疫學(xué)異常; (11)抗核抗體異常. 這一分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性均為96,1987年修訂的上海SLE分類標(biāo)準(zhǔn)： （1）蝶形紅斑或盤狀紅斑； （2）光過敏； （3）口、鼻腔粘膜潰瘍； （4）非畸形關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛 （5）漿膜炎； （6）腎臟病變； （7）神經(jīng)系統(tǒng)病變； （8）血液學(xué)異常； （9）IF ANA （+）； （10） dsDNA（+）或LE細(xì)胞+）； （11）抗SM抗體（+）； （12）C3降低； （13）皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（+）

22、 或腎活檢（,2009 SLICC修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.急性或亞急性皮膚狼瘡 2.慢性皮膚狼瘡 3.口腔/鼻潰瘍 4.不留瘢痕的脫發(fā) 5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛 6.漿膜炎 7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型 8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)) 9.溶血性貧血 10.白細(xì)胞減少（至少一次 4000/mm3） 或淋巴細(xì)胞減少（至少一次 1000/mm3） 11.至少一次血小板減少(100,000/

23、mm3,免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍 2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍） 3.抗sm陽性 4.抗磷脂抗體 狼瘡抗凝物陽性 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性 抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度 抗b2 糖蛋白1陽性 5.低補(bǔ)體 低C3 低C4 低CH50 6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽性,2009 SLICC修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn),患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和

24、一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 。 在入選的患者中應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，較ACR標(biāo)準(zhǔn)有更好的敏感性(94% vs. 86%)，并與ACR標(biāo)準(zhǔn)有大致相同的特異性(92% vs. 93%)，同時(shí)明顯減少誤分類 (p=0.0082,鑒別診斷： 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)的不同，依次鑒別診斷。 SLE 需與RA、各種皮炎、癲癇、精神病、ITP、原發(fā)性腎小球病等鑒別。 凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病，應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標(biāo),SLE與藥物性狼瘡鑒別 極少有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 極少有腎炎； 抗dsDNA抗體（-）； 抗SM抗體（-）； 血

25、清補(bǔ)體正常,病情的判斷,1、SLE的活動(dòng)性 SLEDAI（病情的判斷：04分基本無活動(dòng)；59分輕度活動(dòng)；1014分中度活動(dòng)；15分重度活動(dòng)）， LACC(THE LUPUS ACTIVITY CRITERIA COUNT)或 臨床表現(xiàn)+血清C3、C4水平下降+血沉加快+抗dsDNA抗體升高; 2 、 疾病的嚴(yán)重性; 3、 并發(fā)癥 4 、LN的活動(dòng)性病變與 慢性指標(biāo),系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)(SLEDAI,記分 項(xiàng)目 說明_ _ 8 抽搐 近期出現(xiàn)，除外其他原因 8 精神病 對(duì)現(xiàn)實(shí)辨認(rèn)障礙,因而正?；顒?dòng)能力改變,包括幻覺，思維 無連貫性、不合理，思維內(nèi)容貧乏、無銜接，行為多變、 無意義、呆板

26、。除外尿毒癥及藥物引起 8 器質(zhì)性癥狀 腦力改變?nèi)缍ㄏ虿?、記憶力差、智能差。臨床表現(xiàn)突起并 有波動(dòng)性，包括意識(shí)模糊、注意力減退、不能持續(xù)注意周 圍環(huán)境，至少下述知覺力有兩項(xiàng)異常：語言不連貫、失眠、 白天困倦、精神運(yùn)動(dòng)活性減低或亢進(jìn) 8 視力下降 狼瘡視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜出血，脈絡(luò)膜漿液滲出或出血， 視神經(jīng)炎。除外由于高血壓、藥物或感染引起 8 顱神經(jīng)受累 新出現(xiàn)的知覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，涉及一腦神經(jīng) 8 狼瘡性頭痛 持續(xù)嚴(yán)重頭痛，可呈偏頭痛，麻醉性止痛無效 8 腦血管意外 新出現(xiàn)，除外動(dòng)脈粥樣硬化 8 血管炎 破潰、壞死，手指壓痛結(jié)節(jié)，甲床周圍梗死，碎片出血， 為活檢或血管造影證實(shí)之血管炎 4 關(guān)節(jié)炎

27、 至少兩關(guān)節(jié)痛并有炎性征，如壓痛、腫脹或積液 4 肌炎 肢端肌痛、無力并有肌酸磷酸肌酶(CPK)升高，肌電圖改變 或活檢證實(shí)有肌炎 4 管型尿 血色素或紅細(xì)胞管型 4 血尿 5紅細(xì)胞/高倍視野，除外其他原因 4 蛋白尿 0.5g/24h，近期出現(xiàn)或近期增加0.5g/24h以上 4 膿尿 5白細(xì)胞/高倍視野，除外感染及污染 2 皮疹 炎性皮疹 2 脫發(fā) 異常片狀或彌漫性脫發(fā) 2 粘膜 新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)口或鼻潰瘍 2 胸膜炎 胸膜性胸痛，并有摩擦音或積液或胸膜肥厚 2 心包炎 心包痛及心包摩擦音或積液(心電圖或超聲心動(dòng)檢查證實(shí)) 2 低補(bǔ)體 CH50、C3、C4下降，低于正常最低值 2 抗dsDN

28、A抗體增加 高于檢測(cè)范圍 1 發(fā)熱 38，除外感染因素 1 血小板下降 100 x109/L 1 白細(xì)胞下降 3.0 x109/L(3000/mm3)，需除外藥物因素。 注：上述記分為前10天內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和檢查。 得分 分 （總分105，10分為活動(dòng),Lupus can do everything,SLE的臨床表現(xiàn)形式包括慢性活動(dòng)型和復(fù)發(fā)-緩解型，前者遠(yuǎn)比醫(yī)師想象得要多見。研究發(fā)現(xiàn)，只有3.4%的患者處在緩解的階段，而平均緩解的時(shí)間僅有4.9年,治療： 早期診斷，早期合理治療，可獲緩解(誘導(dǎo)緩解)，但不能根治。 病情緩解后，則長(zhǎng)期接受維持性治療（鞏固維持緩解）。注意藥物的副作用，定期就診復(fù)查。

29、 治療原則：活動(dòng)期、病情重者、宜強(qiáng)有力的藥物治療。病情緩解即改維持治療,一般治療 1)心理輔導(dǎo)（蝴蝶會(huì)）; 2)指導(dǎo)休息與工作; 3)及早發(fā)現(xiàn)與治療并發(fā)癥(感染); 4)避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物(青霉素，磺胺類，保泰松，金制劑等藥物，容易誘發(fā)紅斑狼瘡癥狀；肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，異煙肼等容易引起狼瘡樣綜合征); 5)避免陽光暴曬和紫外線照射: 6)緩解期才可以作防疫注射,輕型：約占25%。僅有輕度活動(dòng)性，無重要臟器損傷者。 （1）關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，可用NSAIDS （2）以皮疹為主；可用氯喹或羥基氯喹，對(duì)光過敏、關(guān)節(jié)癥狀有效，亦可用含激素、氯喹的軟膏。 重型：活動(dòng)度高；病情

30、較重；有發(fā)熱乏力等全身癥狀；實(shí)驗(yàn)指標(biāo)明顯異常,1、糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用原則：首劑要足，減量要慢，長(zhǎng)期維持 用法：強(qiáng)的松0.5-1-2mg/kg/d ，病情好轉(zhuǎn)后續(xù)用8周，漸減量，每1-2周減10%，每次遞減間隔時(shí)間為1周、2周、3周或更長(zhǎng)，直至達(dá)到每日510mg的維持量，或用隔日給藥法。 急性暴發(fā)性危重SLE：如急進(jìn)性腎炎、狼瘡腦病、嚴(yán)重溶貧等，可用沖擊療法：即6-甲強(qiáng)1000mg靜滴qd3,GC副作用,青光眼,骨質(zhì)疏松,誘發(fā)或加重潰瘍病,還有,2、 免疫抑制劑（ ISA） 與激素合用。 ISA：環(huán)磷酰胺（CTX） 環(huán)孢素A 硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙 FK506、脫氧精胍

31、菌素、Leflunomide (LEF,環(huán)磷酰胺（CTX） 細(xì)胞周期特異性烷化劑，抑制體液、細(xì)胞免疫，作用強(qiáng)而持久。主用于各種與自身免疫相關(guān)的風(fēng)濕病及非風(fēng)濕疾病。 二種用法：1、CTX沖擊療法，適應(yīng)于SLE等;2、口服CTX療法，2mg/kg.d，適用于韋格納肉芽腫,1986 Austin 報(bào)道了NIH有關(guān)治療LN的隨機(jī)對(duì)照研究，顯示口服激素+間歇（1次/ 3m ）大劑量（1.0g/m2)CTX沖擊治療優(yōu)于單純激素，口服CTX+激素、AZA+激素、口服CTX+AZA+激素。 美國(guó)NIH總結(jié)（1992年）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭,經(jīng)典方法：1.0g/m2 iv

32、每月一次6，然后視病情需要，改為每3個(gè)月一次。 國(guó)內(nèi)：葉任高8-12mg/kg+NS 100ml ivgtt qd2 ,每2周應(yīng)用2天，累計(jì)劑量為150mg/kg,然后根據(jù)病情需要，每2-3個(gè)月沖擊1次,持續(xù)2-3年。 國(guó)內(nèi)其它方法：0.6-1.0/m2 iv每2-4周一次，6個(gè)月后改為每3個(gè)月一次,至活動(dòng)終止后1年才停止沖擊,副作用： 1、感染，連續(xù)小劑量給藥方法比間歇大劑量靜脈沖擊療法更大； 2、骨髓抑制； 3、胃腸道反應(yīng)； 4、脫發(fā)與性腺抑制； 5、出血性膀胱炎; 6、遠(yuǎn)期致癌作用,硫唑嘌呤（AZA） 抑制核酸合成的細(xì)胞毒免疫抑制劑，對(duì)淋巴細(xì)胞的免疫抑制作用不及CTX。 用于：1，各型自

33、身免疫?。?，可與CTX，MTX合用；3，激素助減劑；4，ISA治療的維持治療。 口服給藥，每日0.8-2.5mg/kg，最大劑量4.0mg/kg,環(huán)孢霉素A（Cyclosporin A, CsA,具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，而沒有細(xì)胞毒作用，不引起骨髓抑制的二線抗風(fēng)濕藥，用于足夠療程的CTX或MTX仍無效的自身免疫性疾病，缺點(diǎn)：昂貴，腎臟毒性，減藥或停藥時(shí)有反跳。副作用：腎毒性，肝毒性，神經(jīng)系統(tǒng)損害，高血壓等。 用法：5mg/kg/d 連用3個(gè)月，以后每月減1mg/kg，至3mg/kg/d維持治療。 適應(yīng)癥：型頑固性狼瘡性腎病綜合癥,驍悉（嗎替麥考酚酯，MMF,嘌呤合成途徑限速酶單磷酸次黃嘌呤脫

34、氫酶（IMPDH）的可逆，非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，T，B細(xì)胞比其它類型細(xì)胞更多地依賴這一合成途徑，因而驍悉是有更強(qiáng)的抑制淋巴細(xì)胞增殖的能力。90年代初期用于各種類型的移植排斥反應(yīng)，后期逐漸應(yīng)用于非移植領(lǐng)域，目前主要應(yīng)用于狼瘡腎型，原發(fā)性小血管炎腎損害和難治性腎病綜合征，有骨髓抑制，增加感染機(jī)會(huì)等副作用，不能與硫唑嘌呤合用。 用法： 1.5-2.0g/d，約3個(gè)月-6個(gè)月為一療程,羥氯喹在SLE患者中應(yīng)用,羥氯喹降低狼瘡的復(fù)發(fā)率 羥氯喹顯著延長(zhǎng)至嚴(yán)重復(fù)發(fā)的時(shí)間- 使用HCQ降低自身抗體的產(chǎn)生。機(jī)制：增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的pH值，干擾抗原遞呈，抑制Toll樣受體激活 羥氯喹降低感染-可能原因：有抗瘧原蟲、抗病毒、抗原蟲、抗細(xì)菌及真菌作用；減少激素和免疫抑制劑的用量,羥氯喹在SLE患者中應(yīng)用,降低動(dòng)脈硬化的發(fā)生率-HCQ降低羥氯喹SLE血膽固醇的作用，顯著降低低密度脂蛋白，有效預(yù)防血栓形成 羥氯喹降低腫瘤的發(fā)生率-防止細(xì)胞突變；增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)DNA保護(hù)和修復(fù)功能 羥氯喹在妊娠患者中應(yīng)用,狼瘡患者妊娠期用藥： 皮質(zhì)激素：90% 羥氯喹：80% AZA：30%（總體安全，仍有副作用，降低復(fù)發(fā),Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):79,妊娠期使用羥氯喹，對(duì)胎兒的影響,現(xiàn)有的研究一致表明，抗瘧藥對(duì)胎兒非常安全： -先天性畸形的發(fā)生率不會(huì)較未暴露的兒童增高 - 無