老年人多器官功能衰竭臨床特征和防治進(jìn)展課件

1、1,老年人多器官功能衰竭臨床特征和防治進(jìn)展,2,老年人多臟器功能衰竭臨床特征和防治進(jìn)展,MODS有關(guān)概念： 多臟器功能障礙綜合征（Multiple orgen dysfunction syndrome、MODS）是指機(jī)體受到嚴(yán)重病損打擊24h后同時(shí)序貫出現(xiàn)的，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)系的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官、系統(tǒng)可逆性功能不全甚至衰竭的臨床綜合征。 器官功能障礙并不直接由致病因素引發(fā)。而是由其引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)逐級(jí)放大發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome、SIRS），進(jìn)而發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS）、多臟器功能衰竭（multipl

2、e organ failure，MOF）。 SIRS MODS MOF是動(dòng)態(tài)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程中的不同階段,3,產(chǎn)生MODS的原因,組織損傷： 嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)后并發(fā)癥，大面積燒傷等； 感染： 急性壞死性胰腺炎； 腸道或肝膽系統(tǒng)嚴(yán)重感染；肺部感染等。 休克或心肺復(fù)蘇后再灌注； 急慢性腎功能損害產(chǎn)生的并發(fā)癥； 治療失誤： 持續(xù)性濃度吸氧導(dǎo)致的肺損傷，高大劑量縮血管藥物等,4,5,6,7,老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展,老年人多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE） 是指老年人在器官老化（或）患有

3、多種疾病基礎(chǔ)上，有某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征,8,老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展,MODSE流行病學(xué)方面的特點(diǎn) 老年人是MODS高危高發(fā)人群，發(fā)病率為650/10萬(wàn)； 65歲患病者占66%，病死率隨增齡而上升。 MODSE病死率達(dá)75%以上，是老年人口主要死亡因素之一,9,老年MOF臨床特點(diǎn),累及臟器發(fā)生的比率： 呼吸衰竭第一位居（76. 2%） 心力衰竭第二位（66 . 7%） 腎衰竭第三位（61. 9%） 年齡越大，死亡率越高,10,MODSE流行病學(xué)方面的特點(diǎn),11,老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展,肝臟血流

4、量隨增齡而減少 25歲，每年遞減0.5-1.5%； 65歲: 青年人的40-50%； 90歲:青年人的30,12,老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展,肝臟的重量隨增齡而降低,13,老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展,老年人器官功能隨年齡增長(zhǎng)而降低,老年人多器官功能不全綜合癥（MODSE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，2003,15,老年人多器官功能不全綜合癥（MODSE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，2003）王士雯 王今達(dá) 陳可冀 王一鏜 王新德 牟善初,說(shuō)明：1.在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全或衰竭，診斷為多器官功能不全（衰竭前期、衰竭期）， 2.如果2個(gè)或2個(gè)以上器官動(dòng)能達(dá)到“

5、器官功能衰竭前期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正常，診斷為“多器官功能不全（衰竭前期）”， 3.如果2個(gè)或2個(gè)以上器官動(dòng)能達(dá)到“器官功能衰竭期”標(biāo)準(zhǔn)，其他其器官功能正常，或處于“器官功能衰竭前期”，診斷為“ 多器官功能（衰竭期）”， 4.以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中每項(xiàng)中 異常值超過(guò)2條以上方可診斷,16,MODS的治療,治療的原則 去除病因： 嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷、各型休克（尤其是感染性和失血性休克）、超量輸血（3L）急性藥物和毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。 阻斷病理惡性循環(huán)； 保護(hù)器官功能，避免損害其他器官,17,MODS的治療,早期積極抗休克治療 因?yàn)轭A(yù)后與休克的時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)，及時(shí)糾正休克是與MO

6、DS的預(yù)后密切關(guān)系； 早期積極擴(kuò)容對(duì)抗休克治療是至關(guān)重要的，如有條件者可放置中心靜脈壓或肺契壓監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度； 在保證容量基礎(chǔ)上，如仍不能糾正低血壓，可適當(dāng)選用血管活性藥物； 積極控制基礎(chǔ)疾病,18,MODS的治療,心臟泵作用 輸液可能不足以恢復(fù)灌注壓，可能在輸液的同時(shí)使用血管加壓素,心血管功能障礙的支持治療,19,MODS的治療,1、多巴胺 兼有和效應(yīng)，通常作為理想的第一線藥物使用。 小劑量到中等劑量， 腎上腺作用占優(yōu)勢(shì)，能增強(qiáng)心肌收縮力，維持心輸出量； 高劑量腎上腺占優(yōu)勢(shì)，造成血管收縮，血壓明顯升高。 低劑量，興奮多巴胺受體，增加心腦腎的灌注。 副作用劑量過(guò)大易導(dǎo)致心律失常，增加心

7、肌耗氧量，內(nèi)臟血流再分配,心血管功能障礙的支持治療,20,MODS的治療,2、去甲腎上腺素 是一種有力的收縮效應(yīng)內(nèi)源性兒茶酚胺，具有中等強(qiáng)度的1活性，有微弱的2效應(yīng)，是一種比多巴胺強(qiáng)的血管收縮劑，使血管張力迅速恢復(fù)，血壓上升。 現(xiàn)在傾向那些對(duì)大劑量多巴胺（20-25g/kg/min）沒(méi)有反應(yīng)的患者使用去甲腎上腺素 心動(dòng)過(guò)速劑量過(guò)大，導(dǎo)致血管收縮，臟器灌注不足,心血管功能障礙的支持治療,21,MODS的治療,3、多巴酚丁胺 是人工合成的具有活性為主和活性兒茶酚胺類藥物，合適劑量可增加心肌收縮力、心排血量，而不增加平均動(dòng)脈壓和心率。 4、磷酸二酯酶抑制劑 可抑制CAMP降解，增加心排血量 5、洋地

8、黃類藥物,22,MODS的治療,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)、預(yù)防循環(huán)衰竭。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量變化，要求維持出入量的平衡。 有條件可放置中心靜脈測(cè)壓導(dǎo)管，測(cè)量靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度,23,MODS的治療,急性左心衰的治療原則 原則是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管：可選擇西地蘭、速尿、硝酸酯類、米力農(nóng)和多巴胺、多巴酚丁胺。 以上措施無(wú)效時(shí)可考慮嗎啡（靜脈推注2-3mg），必要重復(fù)。 對(duì)伴有高血壓的急性做心衰，可考慮應(yīng)用硝普鈉。 去除引起左心衰的因素。 體位。 酒精吸氧,24,MODS的治療,面罩式呼吸機(jī)BiPAP的應(yīng)用 當(dāng)常規(guī)強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管的治療及治療病因和誘因，讓不能改善的難治性心衰，或難以糾正的低氧血癥

9、，或PaCO2c，持續(xù)升高可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)鼻罩式機(jī)械吸氧。 BiPAP是指雙向氣道正壓通氣模式,25,MODS的治療,BiPAP鼻罩式通氣改善左心衰機(jī)制： 1）雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使胸內(nèi)靜脈回 心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，降低耗氧量； 2）胸內(nèi)正壓減少左心室負(fù)荷，有利于左心功能改善； 3）較鼻導(dǎo)管吸氧可迅速提高血氧含量；緩解組織缺氧，改善呼吸困難； 以上結(jié)果可以改善呼吸，使心率減慢，心肌耗氧量減低，從而有利于心功能改善,BiPAP的應(yīng)用,26,呼吸支持,維持呼吸通暢 1）去除呼吸道分泌物，及時(shí)吸痰。 2）使用支氣管解痙藥，（2受體激動(dòng)劑、 茶堿類、抗膽堿能藥、白三烯調(diào)節(jié)劑）。 3）持續(xù)低氧

10、血癥或CO2潴留，需行氣管插管或 氣管切開(kāi)。 4）應(yīng)用機(jī)械通氣,白三烯受體拮抗劑：(孟魯司特、扎魯司特、普魯司特,27,呼吸支持,氧療 1、缺氧可導(dǎo)致重要臟器尤其是腦發(fā)生不可逆的損害，腦細(xì)胞在動(dòng)脈血氧分壓60mmHg，血氧飽和度90%以上。 3、給氧的方法：鼻導(dǎo)管、面罩供氧、氣管內(nèi)給氧,注：ARDS:急性呼吸窘迫綜合征,28,呼吸支持,ARDS（急性呼吸窘迫綜合正）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、由致病高危因素； 2、急性起病，呼吸頻數(shù)加快，呼吸窘迫； 3、PaO2/FiO2200mmHg（不論P(yáng)EEP高低） 4、X胸片顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。 5、臨床排除左心衰或PCWP 18mmHg,注：1.PAEEP：呼氣末

11、正壓通氣 2.PCWP：肺毛細(xì)血管楔嵌壓,29,呼吸支持,PEEP主要作用 1、擴(kuò)張陷閉肺泡，改善陷閉區(qū)肺循環(huán)； 2、改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，保持功能殘氣量， 增加肺組織順應(yīng)性； 3、減少呼吸機(jī)做功，提高人機(jī)同步性； 4、從而提高氧分壓,30,呼吸支持,維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡： 出入液體量宜輕度負(fù)平衡（-500-1000ml左右） 積極治療基礎(chǔ)疾病。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及基礎(chǔ)疾病，及時(shí)調(diào)整治療方案,31,營(yíng)養(yǎng)支持治療,老年人群體格變小、體瘦組織減少、總體水減少、脂肪組織增加、腎小球?yàn)V過(guò)下降。這些 生理結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致老年人代謝有以下特點(diǎn)： 1、熱量代謝：總熱量代謝、基礎(chǔ)代謝降低；

12、 2、蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成率、轉(zhuǎn)化率降低； 3、脂肪代謝：隨年齡增加，人體總脂肪增加，但老年人血中酯酶含量降低，脂肪處理能力下降； 4、糖代謝：老年人對(duì)碳水化合物的代謝率下降，糖耐量下降； 5、水、電解質(zhì)變化：水的儲(chǔ)備能力減退，應(yīng)激時(shí)易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂,32,營(yíng)養(yǎng)支持治療,應(yīng)采用聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合 1、總熱量20-39kcal/kg.d。 2、脂肪：脂肪乳劑，占總熱量的20-30%。 3、碳水化合物：2-4g/kg,4-12g葡萄糖配合應(yīng)用1u胰島素。 4、維生素：老年人應(yīng)高于年輕人，水溶性和脂溶性維生素。 5、礦物質(zhì)及微量元素：鈉、磷、鎂，微量元素。 6、水：需水量=尿量+不顯性失水-內(nèi)生水,33,營(yíng)養(yǎng)支持治療,危重病