（推薦精選）間質(zhì)性肺病的診斷思路

1、間質(zhì)性肺病診治,1,四個方面,間質(zhì)性肺病的概念 雙肺彌漫性病變肺纖維化 ？ （是不是間質(zhì)性病變？ ） 間質(zhì)性肺病的分類 有間質(zhì)性改變特發(fā)性肺纖維化 ？ （是否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ ） 診斷思路 ？ 間質(zhì)性肺病的治療 ？ （如何處置間質(zhì)性肺病,2,肺間質(zhì)由位于肺泡之間的組織所組成。這些組織結(jié)構(gòu)包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維(結(jié)締組織)、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。 肺實質(zhì)主要是指肺泡上皮和肺泡腔。 臨床實踐中，這些術(shù)語常與胸部X線表現(xiàn)相關(guān),基本概念,3,基本概念,間質(zhì)性肺疾病 (ILD) 間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變 彌漫性實質(zhì)性肺病 (DPLD) ILD替

2、代概念 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 (IIP) 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (IPF) 尋常型間質(zhì)性肺炎 (UIP)（IPF的早期表現(xiàn)，IIP的子類,4,DPLD/ILD,肉芽腫疾病 結(jié)節(jié)病、 PLCH,膠原血管疾病 (包括血管炎,吸入因素 職業(yè)（有機(jī)無機(jī)） 環(huán)境（包括家居） 氣體蒸汽氣溶膠 愛好鳥寵物,遺傳因素 家族性IPF 結(jié)節(jié)性硬化 神經(jīng)纖維瘤病 代謝儲存病,某些特異性疾病 肺泡蛋白沉積癥（PAP） 肺淋巴管平滑肌瘤病 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎 醫(yī)源性（藥物放射,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP,感染 * 病毒 非典型病原體 PCP,繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 消化、腎臟、循環(huán)等,5,雙肺彌漫性病變肺纖維化 ？ （是不是間質(zhì)性

3、病變,6,詳細(xì)的病史 病程過長或過短 咯血或咯黃膿痰 發(fā)熱、胸痛 體格檢查 濕性羅音、哮鳴音 胸腔積液 血清化驗,如何判斷是否是間質(zhì)性肺病,HRCT 胸腔積液 不對稱性 肺功能 肺功能正常 彌散正常 支氣管鏡檢查 BALF和TBLB 有創(chuàng)肺活檢,7,需要討論的問題,間質(zhì)性肺病的概念 雙肺彌漫性病變肺纖維化 ？ （是不是間質(zhì)性病變？ ） 間質(zhì)性肺病的分類 有間質(zhì)性改變特發(fā)性肺纖維化 ？ （是否是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎？ ） 診斷思路 ？ 間質(zhì)性肺病的治療 ？ （如何處置間質(zhì)性肺病,8,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP,急性/亞急性IP COP AIP,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類

4、(2013年,主要的IIP,少見的IIP,不能分類的IIP,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （iLIP） 特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （iPPFE,由于證據(jù)不夠下列二個病理類型未被列入疾病分類: 急性纖維素性機(jī)化性肺炎 氣道中心性間質(zhì)性肺炎,家族性 2-20%, 非家族性 80,9,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP,特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP,除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP,脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP,急性間質(zhì)性肺炎（AIP,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類,隱原性機(jī)化性肺炎

5、（COP,10,特發(fā)性肺纖維化（IPF）定義,2011年ATS/ERS/JRS/ALAT IPF指南定義： 慢性、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，局限于肺部 原因不明、主要出現(xiàn)在老年患者 表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進(jìn)行性加重，肺功能惡化，預(yù)后差 組織病理學(xué)和/或影像學(xué)HRCT表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP,Am J Respir Cri Care Med.,2011,187,788-824,11,Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-th

6、irds 60 years old at presentation Males females,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816,美國流行病學(xué)資料,12,IPF自然病程,2013年9月發(fā)布的ATS/ERS IIP新分類共識指出： IPF的自然病程多樣性，可以長期穩(wěn)定，可以快速進(jìn)行性進(jìn)展，可以在病程中出現(xiàn)急性加重,Raghu, G. et al. AJRCCM.2011, 183.788-824,stab

7、le,13,IPF的發(fā)病機(jī)制,吸煙，環(huán)境暴露-粉塵，微生物因素，胃-食管返流微吸入,Wynn T A. J. Exp. Med. Vol. 2008, No. 7, 1339-1350,14,UIP在HRCT的特征,分布： 肺外周部和下葉肺組織更顯著 形態(tài)： 網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影 胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變 牽引性支氣管擴(kuò)張 晚期蜂窩樣改變 無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷,15,IPF臨床表現(xiàn),Subjected to external review,成人 不能解釋的勞累型呼吸困難 咳嗽 雙肺底吸氣爆裂音（Velcro） 杵狀指,16,IPF診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其它已知原因?qū)е碌腎

8、LD (如：環(huán)境和職業(yè)導(dǎo)致的肺病，CTD-ILD，和藥物性肺病等)。 在沒有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT呈現(xiàn)典型的UIP表現(xiàn)。 有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表現(xiàn),Subjected to external review,17,Diagnostic algorithm for IPF,Subjected to external review,18,HRCT criteria for UIP pattern,19,UIP 的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),明顯纖維化 / 結(jié)構(gòu)破壞,伴或不伴有胸膜下/間隔周圍蜂窩樣改變 肺實質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化 出現(xiàn)成纖維母細(xì)胞灶 缺乏不支持UIP診斷的特

9、征,20,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review,21,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review,Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT,22,Combination of HRCT and

10、surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review,Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT,23,學(xué)者關(guān)于IPF診斷的建議,年輕的患者，尤其是女性，應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。 IPF患者大多數(shù)不需要進(jìn)行TBLB和 BAL檢查，行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。 即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查,24,IPF急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn),1個月內(nèi)出現(xiàn)不能解釋

11、的呼吸困難加重； 存在低氧血癥的客觀證據(jù)； 影像學(xué)表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的肺部浸潤影； 除外其他診斷（如感染、肺栓塞、氣胸或心衰,25,已完成的隨機(jī)對照臨床研究,26,已完成的IPF臨床試驗,27,2011年IPF指南基于循證醫(yī)學(xué)的治療推薦,2010年5月30日前文獻(xiàn)證據(jù),Am J Respir Crit Care Med 2011. 183：788824,28,29,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP,NSIP由Katzenstein等 1994年首次報道，當(dāng)時他發(fā)現(xiàn)有一組病人在臨床上與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）相似，而在病理組織學(xué)上不同于尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP），也不像其他類型的IIP，如DIP、LI

12、P、AIP等的病理表現(xiàn)，因此提出將這組病人稱之為非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP,30,病理,根據(jù)細(xì)胞成分和纖維化成分可分為3個亞組： 組以間質(zhì)性炎癥（細(xì)胞型）為主， 組兼有炎癥和纖維化， 組以纖維化為主,31,NSIP 在HRCT 的特征,雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)域，常伴小片實變影 可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張 即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小 伴蜂窩樣變的患者在組織學(xué)上以第三組（纖維化型）病人為主,32,臨床表現(xiàn),NSIP的臨床表現(xiàn)差異加大，平均發(fā)病年齡比IPF患者年輕10歲以上，與IPF不同可發(fā)生于兒童。無性別差異，與吸煙無關(guān)。 發(fā)病通常呈漸進(jìn)性，少數(shù)患者為亞

13、急性表現(xiàn)。有報道確診前癥狀持續(xù)的中位時間約12個月左右，也可短至6個月或長至3年。 呼吸困難、咳嗽和乏力是常見的癥狀，幾乎半數(shù)患者有體重減輕的表現(xiàn)。僅少數(shù)患者出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱，10%35%的患者有杵狀指。爆裂音起初以雙下肺為著，但可能逐漸擴(kuò)展。某些患者可聞及吸氣性哮鳴音,33,輔助檢查,肺功能 超過90%的患者表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，少數(shù)有輕度的氣流受限，所有患者均有肺彌散功能的降低。 支氣管肺泡灌洗 支氣管肺泡灌洗液的特點 與尋常型間質(zhì)性肺炎不同，大約50%的病例淋巴細(xì)胞比例增高，支氣管肺泡灌洗液T淋巴細(xì)胞亞群分析，CD4CD8有明顯倒置，有些患者中性粒細(xì)胞和/或嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目也有增加

14、,34,診斷、治療及預(yù)后,診斷：需要依靠病理。 治療：糖皮質(zhì)激素為首選，可以聯(lián)合免疫抑制劑。 預(yù)后：相對較好，優(yōu)于UIP，5年存活率90,35,隱源性機(jī)化性肺炎,隱源性機(jī)化性肺炎是一組原因不明的少見疾病。其相應(yīng)的臨床放射病理學(xué)定義是指沒有 明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織疾病）情況下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎,36,病 理,肺泡間隔增寬，炎癥細(xì)胞浸潤。肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織 。 細(xì)支氣管內(nèi)也可見肉芽組織,37,臨床表現(xiàn),COP發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。 亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽 乏力，食欲減低和體重下降 。 咯血

15、、咯痰，胸痛，關(guān)節(jié)痛，夜間盜汗不常見。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展 。 體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音,38,實驗室檢查,外周血白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞可輕度增高 BALF 細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞（41-59%）和中性粒細(xì)胞（5-12%）增高，嗜酸性細(xì)胞也可增高 ，CD4與CD8比值明顯降低 血沉和C反應(yīng)蛋白明顯增高 肺功能有輕至中度限制性通氣功能障礙，CO彌散率降低,39,影像學(xué)表現(xiàn),多發(fā)性片狀肺泡滲出，實變（支氣管充 氣征） 磨玻璃樣變，但沒有蜂窩樣改變 分布在周邊部及雙肺 游走性,40,診斷,臨床表現(xiàn) 胸部影像學(xué) 病理學(xué),臨床擬診,確診,41,鑒別診斷,需排除各種繼發(fā)性機(jī)化性肺炎：

16、 （1）包括細(xì)菌、真菌、病毒感染后引起的機(jī)化性肺炎 （2）除外藥物因素引起的機(jī)化性肺炎，常見藥物有安碘酮，博來霉素，金制劑等 （3）在血管炎如Wegener肉芽腫等結(jié)締組織?。婚g質(zhì)性肺炎，如NSIP中也可見到機(jī)化性肺炎樣改變；某些腫瘤周邊部位，如淋巴瘤,42,治療及預(yù)后,糖皮質(zhì)激素 激素減量或停藥過快會復(fù)發(fā),43,急性間質(zhì)性肺炎 (一,1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進(jìn)展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)” 1975年Liebow對IPF行進(jìn)一步分類： Usual Interstitial P

17、neumonia (UIP) Desquamative Interstitial Pneumonia(DIP) Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia(BOOP) Lymphoid Interstitial Pneumonia(LIP) Giant Cell Interstitial Pneumonia(GIP,44,急性間質(zhì)性肺炎 （二,1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間質(zhì)性肺炎(AIP)”這一獨立的名詞。 Olson等人進(jìn)一步證實了其正確性，并認(rèn)為AIP= Hamman-Rich Syndrome

18、2000年，ATS/ERS明確認(rèn)定，AIP與IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD,45,臨 床 表 現(xiàn),起病突然，進(jìn)展迅速，快速發(fā)展為呼吸功能衰竭， 存活時間短，大部分在12月內(nèi)死亡，死亡率為78%。 發(fā)病年齡783歲，平均49歲。 大多數(shù)患者既往體??；絕大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。 實驗室檢查不具有特異性,46,AIP病理,廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷 肺泡通常變形甚至塌陷 間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細(xì)胞浸潤、纖維母細(xì)胞增殖、膠原纖維沉積 炎性細(xì)胞以單個核細(xì)胞為主 類似于UIP中的纖維母細(xì)胞灶的膠原束由間質(zhì)突入肺泡腔肺泡內(nèi)，型肺泡上皮細(xì)胞增

19、生、可見殘存的透明膜 晚期為蜂窩肺,47,推薦的AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn),60天內(nèi)有急性下呼吸道疾病 影像學(xué)為彌散的雙肺浸潤 肺活檢顯示為機(jī)化性或增殖性的彌散性肺泡損害 缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病 既往胸片正常,48,AIP在HRCT的主要特征,彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實變影，以中下肺為著 常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影,49,A I P,50,治 療,原則：早期、大量、長期 使用激素和免疫抑制劑,51,1987年，Myers等發(fā)現(xiàn)了6位具有雙肺爆裂音、限制性通氣功能障礙和影像為肺間質(zhì)改變的重度吸煙的病人。 終末細(xì)支氣管內(nèi)及旁存在大量的成簇的AM，病變周圍的肺泡壁增厚

20、伴輕度炎性細(xì)胞浸潤。 RBILD是一種在組織病理學(xué)上與吸煙相關(guān)的RB無差異，而在臨床上表現(xiàn)為具有限制性通氣功能障礙的與吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺病,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病,52,臨 床 表 現(xiàn),癥狀：在RBILD中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運動后氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降、乏力等。 體征：多可見雙側(cè)吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕見。 肺功能：RBILD的肺功能總體上是混合性通氣功能障礙，但以限制性為主、伴彌散功能障礙。 BALF：發(fā)現(xiàn)具有棕色色素沉著的AM。可見少量的中性粒細(xì)胞，但嗜酸和淋巴細(xì)胞不會出現(xiàn),53,RBILD的影像學(xué),20%的病人X線表現(xiàn)為正常；50%可有彌散對稱的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)伴磨玻璃

21、樣變。 HRCT最常見的表現(xiàn)為不同程度的斑片狀陰影、磨玻璃樣改變和小葉中央型結(jié)節(jié),54,治 療,對RBILD首先應(yīng)戒煙。糖皮質(zhì)激素的療效無法肯定。 對肺功能進(jìn)行性加重的患者可考慮予強(qiáng)的松30-40mg/天1月,55,胸膜肺彈力纖維增生癥Pleuroparenchymal Fibroelastosis (PPFE,成年人（中位年齡57歲），無性別偏向。 約 50%出現(xiàn)反復(fù)感染。 有家族ILD和非特異性自身抗 體。 60%患者疾病進(jìn)行性進(jìn)展，40%患者死亡。 HRCT：胸膜增厚合并牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)扭曲和上肺葉容積縮小。 病理：胸膜和胸膜下肺實質(zhì)纖維化,56,急性纖維蛋白性和機(jī)化性肺炎（AFO

22、P,病理： 肺泡腔內(nèi)球形纖維素沉積同時伴有機(jī)化性肺炎，代表DAD和OP。 HRCT：雙肺基底部斑片磨玻璃和實變影。 臨床：可以特發(fā)性，也可以繼發(fā)于CVD、HP、藥物性反應(yīng),57,氣道中心性纖維化,病理： 病變以小氣到周圍為主。 HRCT：雙肺中心性間質(zhì)性改變（網(wǎng)格影及索條影）。 臨床：無性別和年齡差異,58,不能分類IIP的原因,1. 臨床、放射或病理學(xué)資料不充分； 2. 臨床、放射或病理學(xué)發(fā)現(xiàn)存在顯著不一致： 先前的治療導(dǎo)致放射或病理學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)重要改變 , (如，病理證實的 DIP 隨著激素治療后表現(xiàn)為殘留NSIP表現(xiàn)) 出現(xiàn)不認(rèn)識的表現(xiàn)或已認(rèn)識的表現(xiàn)出現(xiàn)了不尋常的變異，而不能放在目前ATS

23、/ERS分類中 , (如. OP表現(xiàn)同時伴有顯著的纖維化) 同一個患者出現(xiàn)多種 HRCT和 / 或病理學(xué)類型,Unclassifiable disease” 10% of IIPs,59,總 結(jié),IIP是一組找不到原因的間質(zhì)性肺炎 診斷需要依靠臨床-病理-影像多學(xué)科討論（MDD）。 HRCT具有重要診斷和鑒別診斷價值： 對于典型的IPF表現(xiàn)，可以根據(jù)HRCT臨床診斷，正確率在90%以上。 對于某些較為典型的IIP，如COP、LIP可以結(jié)合臨床擬診。 對于以磨玻璃為主要表現(xiàn)的HRCT，理論上是不能做出鑒別診斷的。 對于非UIP表現(xiàn)確診需要病理學(xué)證據(jù),60,病史、體格檢查、胸部 X 線檢查和肺功能

24、測定,不是 IIP 如：可能與膠元血管疾病、環(huán)境、應(yīng)用藥物有關(guān),可能是IIP,HRCT 能明確診斷 IPF ，并且有典型的臨床表現(xiàn),臨床上無典型的IPF表現(xiàn)或HRCT不典型,具有診斷另一種DPLD 的特征，如 PLCH,懷疑其他,TBLB或 BALF ,如果無診斷意義,TBLB, BALF或其它相關(guān)檢查,外科肺活檢,不能明確診斷的IIP,HRCT,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,61,病史 體格檢查 血清化驗 HRCT 支氣管鏡 BALF和TBLB 肺功能 有創(chuàng)肺活檢,診斷方法,62,HRCT在診斷IIP中的作用,63,普通CT vs HRCT,64,HRCT對IIP的診斷價