醫(yī)學精品課件：張佩蘭溶栓講稿

1、缺血性卒中在我國發(fā)病率及致殘率均高于歐洲國家，究其原因同我國治療不規(guī)范，沒有按照卒中發(fā)病時間窗進行治療有關,大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時的救治，平均每位患者每分鐘將喪失190萬個神經元,Intracranial atherosclrosis,在可挽救的缺血腦組織進展為腦梗死以前，通過恢復其血流量,再灌注治療可挽救缺血半暗帶組織、減少最后梗死面積、改善臨床結果,迄今為止,臨床治療缺血性腦卒中經循證醫(yī)學證實確切有效的療法有4種:卒中單元、超早期溶栓、抗血小板治療和早期開始的規(guī)范的康復措施,美國FDA批準 發(fā)病3小時以內rtPA靜脈溶栓治療仍然是至今唯一批準的藥物治療方法 機械取栓：8小時以內

2、 卒中指南推薦 rtPA靜脈溶栓治療：4.5小時以內（中國尿激酶6小時以內） 動脈溶栓：6小時以內 影像學指導溶栓：一般在9小時以內,藥物劑量,給藥途徑,時間,溶栓劑,盡管如此，溶栓治療的應用卻不盡如人意。我國的溶栓治療率極低，遠遠沒有達到國際溶栓治療率的平均水平。在為數(shù)不多的溶栓病例中，藥物劑量和時間窗的不規(guī)范比比皆是。這嚴重影響了急性缺血性卒中治療的效果,患者入院一接觸首診醫(yī)生”目標值在10分鐘內,卒中急救流程的目標時間,卒中急救流程的目標時間,患者入院一開始CT掃描”目標值在25分鐘內,卒中急救流程的目標時間,患者入院一溶栓治療”目標值在60分鐘內,在院領導的直接指導和大力支持下，我院溶

3、栓治療發(fā)展勢頭如火如荼。一年來來我院完成急性缺血性卒中靜脈溶栓600余例，下面就我們的一些溶栓經驗與大家進行分享,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,經驗體會,高血壓是導致急性缺血性卒中靜脈溶栓后腦出血的最常見的原因，我們應該嚴格控制監(jiān)測血壓。

4、 監(jiān)測血壓的同時，不能忽視鎖骨下動脈狹窄所致的患肢血壓降低的可能，因而溶栓過程中要測雙上肢的血壓，降壓要以鎖骨下動脈未狹窄側肢體為準。即血壓較高側為準,患者，男性，71歲。 發(fā)病時間：2012年08月13日20:00。 就診時間：2012年08月13日23:30。 主因“言語不清、右肢無力3.5小時”入院,既往史： 既往高血壓病史2年。 個人史： 生于原籍；不飲酒，不吸煙。 家族史： 無家族性疾病史,病例1,體格檢查及評分 血壓140/90mmHg，心率94次/分，心音強弱不等，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 神清，完全性混合性失語，高級神經活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應（+），

5、雙眼向左側凝視，無眼震。雙側額紋對稱，閉瞼有力，右鼻唇溝淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側肢體肌力級，右側肢體肌力級。四肢肌張力正常，腱反射（+），右側巴氏征（+），余神經科查體不合作。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分15分,病例1,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例1,ECG(2012-08-13)示心房顫動,病例1,頭CT(2012-08-13)：雙側半球廣泛脫髓鞘病變,病例1,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4小時行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-

6、tPA總量55mg，5.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例1,病例1,溶栓后1小時查體： 神清，完全性運動性失語和不完全性感覺性失語，雙瞳孔3:3mm，光反應（+），向右側聯(lián)合注視不全，無眼震，雙側額紋對稱，閉瞼有力，右鼻唇溝淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力級，右上肢肌力級，右下肢肌力+級，肌張力正常，腱反射（+），右側巴氏征（+），余神經科查體不合作?；颊呖梢宰駠谔ё笫郑矍虿辉倌?，右下肢刺激可稍微抬離床面。 溶栓后NHISS評分13分,病例1,患者于溶栓后6小時 突發(fā)意識不清，查體：瞳孔左：右約4:2mm，左側光反應（-），右側光反應（+

7、）。四肢疼痛刺激無反應，心電監(jiān)測示快速房顫，心率140-160次/分之間。 立即予以強心、利尿、脫水降顱壓等治療。同時復查頭CT提示左側腦室旁基底節(jié)高密度影，考慮為急性腦出血。經搶救無效，患者死亡,既往資料（搶救過程中向患者家屬詳細詢問病史，患者既往左側鎖骨下動脈盜血病史） TCD提示左側鎖骨下動脈盜血,病例1,既往資料： CTA提示左側鎖骨下動脈狹窄,病例1,經驗體會,此患者搶救過程中，詳細詢問病史，患者家屬提供該患者有左側鎖骨下動脈狹窄病史，復測血壓右側180/85mmHg，左側120/65mmHg,雙側收縮壓相差60mmHg。 我們溶栓過程中，僅僅監(jiān)測的是病變側肢體血壓。左上肢血壓維持在

8、130-140/80-90mmHg之間，估計患者溶栓過程中實際血壓應在190-200/100-110mmHg之間,經驗體會,此患者腦出血的原因：溶栓過程中，血壓過高。顱內小血管病變,患者入院時頭顱CT提示雙側半球廣泛脫髓鞘病變，提示患者血腦屏障破壞，存在著小血管病的可能，亦容易造成腦出血,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,臨床疑問,合并顱內動脈瘤的急性腦梗死患者是否可以進行靜脈溶栓治療,患者，男性，54歲。 發(fā)病時間：2012年10月

9、08日7:00。 就診時間：2012年10月08日9:10。 主因“言語不清，左側肢體活動不利2小時余”入院,既往史： 既往高血壓病史10余年，自服“沙坦類”降壓藥；腦梗死病史5年，未遺留神經功能缺失。 個人史： 生于原籍；飲酒50余年，1兩/天。不吸煙。 家族史： 否認家族性疾病史,體格檢查及評分 BP:128/80mmHg T:36.0 R:18次/分 P:66次/分 神清，構音障礙，高級神經活動正常，雙側瞳孔3:3mm，光反應（+），雙眼運動正常，無眼震和復視，左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，口角不偏。咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側肢體肌力級，右側肢體肌力級，肌張力正常，

10、腱反射（+），左側肢體共濟檢查欠穩(wěn)準，雙側感覺檢查大致正常，左側巴氏征（）。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分5分,病例2,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例2,ECG(2012-10-08)示竇性心律,病例2,頭CT(2012-10-08)：左枕及左顳軟化灶；腦萎縮,病例2,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后2小時55分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法： r-tPA總劑量55mg，5.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例2,溶栓后24小時，頭CT(2012-10-09)：左枕

11、及左顳軟化灶；腦萎縮,病例2,溶栓后24小時，頭部CTA(2012-10-09)： 右側大腦后動脈P1段小囊狀突起，考慮小血管瘤,病例2,NIHSS的變化,病例2,經驗體會,發(fā)病3小時之內，患者僅行頭顱CT即可行靜脈溶栓，患者溶栓后進行頭CTA檢查時，發(fā)現(xiàn)存在腦動脈瘤。雖然違反溶栓標準，但未出現(xiàn)腦動脈瘤的破裂。 據報道，在一般人群中，未破裂的腦動脈瘤的發(fā)生率為3.6%-6,經驗體會,國外在70，000例心肌梗死、接受溶栓的患者中，沒有一例出現(xiàn)因動脈瘤所致的蛛網膜下腔出血癥狀。靜脈溶栓不會造成腦動脈瘤破裂，但可造成已破裂動脈瘤出血增加。 此例患者說明合并未破裂的腦動脈瘤患者接受r-tPA溶栓可能

12、是安全的，對卒中合并未破裂的腦動脈瘤的患者進行r-tPA溶栓治療仍需進一步研究，尤其是關于動脈瘤的大小和位置方面。 綜上所述，對存在禁忌癥情況下的卒中患者進行溶栓治療，可能有助于對現(xiàn)行的溶栓指南進一步修改,患者，男性，57歲。 發(fā)病時間：2013年01月13日16:00。 就診時間：2013年01月13日17:30。 主因“左肢活動不利1.5小時”入院,既往史： 既往高血壓病史5年。腦梗死病史3年。 個人史： 生于原籍；吸煙15年，20支/天；不飲酒。 家族史： 無家族性疾病史,病例3,體格檢查及評分 血壓160/90mmHg，心率92次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，律齊，各

13、瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛。 神清，語利，高級神經活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應（+），無眼震及復視，雙側額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力-級，右肢肌力級。肌張力正常，腱反射（+-+），左側巴氏征（+），左肢感覺檢查略減退，左肢共濟檢查不合作，右肢共濟檢查穩(wěn)準。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分5分,病例3,3年前腦梗死時查MRA存在右側大腦中動脈M1段未破裂動脈瘤。 患者為未破裂動脈瘤，既往無蛛網膜下腔出血，本次急性腦梗死處于溶栓時間窗，有關靜脈溶栓未破裂動脈瘤破裂率，目前無權威統(tǒng)計。 而且我們有動

14、脈瘤靜脈溶栓成功的經驗。 告知患者家屬出血風險，家屬商議后同意溶栓治療，愿意承擔出血風險并簽字,病例3,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例3,ECG(2013-01-13)示竇性心律,病例3,頭CT(2013-01-13)：右側腦室旁低密度影，未見出血,病例3,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后2小時余行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量65mg，6.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例3,病例3,溶栓后24小時查體： 神清，語利，高級神經活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應（

15、+），無眼震及復視，雙側額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝略淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力-級，右肢肌力級。肌張力正常，腱反射（+-+），左側巴氏征（+），左肢感覺檢查略減退，四肢共濟檢查穩(wěn)準。 溶栓后24小時NHISS評分1分,頭MRI提示（2013-01-14） 右側基底節(jié)側腦室旁DWI高信號，考慮為急性腦梗死,病例3,DWI,DWI,DWI,病例3,頭MRA（ 2013-01-14 ） 右側大腦中動脈M1段遠端及M2段起始部局限性狹窄；右側大腦中動脈M1段粗細不均勻，局限性隆起,NIHSS,病例3,經驗體會,31動脈瘤大小與破裂的關系 動脈瘤的大小是影響動

16、脈瘤破裂的重要因素，但動脈瘤易破裂的危險臨界值尚不確定。國際多中心研究10mm動脈瘤為破裂出血臨界值,經驗體會,32動脈瘤部位與破裂的關系 文獻報道大腦前交通動脈瘤及后交通動脈瘤有較高的破裂風險，有學者通過對一批臨床患者動脈瘤的三維數(shù)值模擬，總結出進入瘤體內的血流速度快、受沖擊區(qū)域小、壁面切應力大與動脈瘤的破裂密切相關,經驗體會,33血壓、血糖、動脈粥樣硬化與動脈瘤破裂的關系 高血壓與RIA之間的關系目前尚未明確，Nahed等對直徑小于7mm的小動脈瘤進行研究發(fā)現(xiàn)，與血壓正常者相比，高血壓患者發(fā)生破裂的風險增高2.6倍。而Miyazawa等報道高血壓并不是造成IA破裂的重要危險因素。 動脈粥樣

17、硬化退行性改變是動脈瘤發(fā)生的重要原因。并有可能促進動脈瘤的破裂。 研究顯示糖尿病與IA破裂沒有必然的聯(lián)系,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,臨床疑問,合并顱內微量出血的急性腦梗死患者是否可以進行靜脈溶栓治療,患者，女性，64歲。 發(fā)病時間：2012年12月28日16:30。 就診時間：2012年12月28日20:20。 主因“言語不清，左肢無力4+小時”入院,病例4,既往史： 高血壓病史5年。癡呆病史3年，曾于外院查頭顱MRI示腦萎縮

18、。 個人史： 生于原籍；無煙酒嗜好。 家族史： 母親患高血壓病,病例4,體格檢查及評分 血壓150/80mmHg，心率50次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 神清，構音障礙，記憶力、計算力下降，雙瞳孔3:3mm，光反應（+），眼位居中，眼動充分，未及眼震，雙側額紋對稱，雙側閉瞼有力，左側鼻唇溝淺，口角右偏，伸舌居中，咽反射存在，懸雍垂居中，雙側軟腭對稱。頸無抵抗，左肢肌力級，右肢肌力級，肌張力正常，腱反射（+），左側巴氏征（+），深淺感覺檢查未見明顯異常，左側共濟檢查欠合作，右側共濟檢查未見異常。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分7分,病例4,血常規(guī)，凝血四項，電

19、解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例4,ECG(2012-12-28)示竇性心律,病例4,頭CT(2012-12-28)：未見明顯出血及梗死,病例4,頭MRI(2012-12-28)：右側基底節(jié)、腦室旁DWI高信號，考慮急性腦梗死;梯度回波雙側枕葉點狀低信號，考慮微量出血,DWI,DWI,GRE,病例4,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4小時20分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量60mg，6mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例4,溶栓后24小時，頭MRI(2012-12-29)：右側基底節(jié)、

20、腦室旁、右側顳葉DWI高信號，考慮急性腦梗死。GRE圖提示右枕葉腦出血,GRE,GRE,GRE,病例4,溶栓后24小時，頭CT(2012-12-29)：右側頂枕葉腦出血，中線未見移位,病例4,溶栓后24小時，頭部MRA(2012-12-29)：未見明顯異常,病例4,NIHSS,經驗體會,患者既往癡呆病史，微量出血發(fā)生在腦葉，要考慮到小血管淀粉樣變的可能，靜脈溶栓容易出血，此患者溶栓后枕葉出血，不除外小血管淀粉樣變可能,患者，男性，65歲。 發(fā)病時間：2012年10月2日 8:40。 就診時間：2012年10月2日11:40。 主因“突發(fā)左肢無力，言語不清3小時”入院。 既往糖尿病史10年，高血

21、壓病史10年，冠心病20余年,病例5,血壓157/84mmHg，心肺腹無明顯異常 神清，構音障礙，高級神經活動正常，雙瞳孔正大等圓，眼球活動自如，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左肢肌力0級，左肢肌張力稍低，右肢級，腱反射（+），左巴氏征（+），雙側深淺感覺無異常,共濟檢查欠合作。頸抵抗（-）。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分12分,病例5,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常,病例5,ECG示T波倒置，ST段輕度壓低,病例5,頭MRI(2012-10-2)示右側基底節(jié)區(qū)、右側腦室旁DWI異常信號，考慮急性梗死灶,DWI,DWI,DWI,病例5,梯度回波雙側腦室旁點狀低

22、信號，考慮微量出血,病例5,頭顱功能成像(2012-10-2)提示右側額頂、右側基底節(jié)區(qū)、右側腦室旁區(qū)域TTP、MTT延長，可見右側額頂、右側基底節(jié)、右側腦室旁區(qū)域血流較緩慢。 PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,病例5,頭MRA(2012-10-2)右側大腦中動脈分叉部局限性異常流空影，考慮血管狹窄,病例5,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4.4小時行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量45mg，4.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例5,溶栓后24小時，頭MRI(2012-10-3)示

23、右側基底節(jié)區(qū)、右側腦室旁異常信號，考慮急性梗死灶,DWI,DWI,DWI,病例5,溶栓后24小時，頭顱功能成像(2012-10-3,TTP,MTT,CBF,CBV,病例5,頭MRA（2012-10-3）檢查右側大腦中動脈分叉部血管狹窄消失,病例5,NIHSS,經驗體會,微量出血如發(fā)生在動脈硬化的好發(fā)部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦，應考慮微量出血同動脈硬化有關，可進行靜脈溶栓，出血風險較小,經驗體會,以上2例病例在溶栓治療前均于MRI發(fā)現(xiàn)梯度回波點狀低信號，考慮微量出血，如果微量出血發(fā)生在腦葉，要注意小血管淀粉樣變可能，溶栓易發(fā)生出血； 動脈粥樣硬化性腦梗死多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、丘腦、橋腦和小腦

24、，如果微量出血發(fā)生在這些部位要考慮到動脈硬化所致微量出血的可能。 如微量出血5個，可以進行阿替普酶靜脈溶栓治療，不易發(fā)生腦出血（Defuse研究,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,臨床經驗,臨床癥狀輕微時，需結合多模式MRI評估，進行阿替普酶靜脈溶栓,TIA和靜脈溶栓,患者，男性，80歲。 發(fā)病時間：2012年11月2日 8:40。 就診時間：2012年11月2日11:40。 主因“左肢無力伴言語不清反復發(fā)作3小時”入院。 既往糖尿病

25、史20年，高血壓病史10年,病例6,血壓160/86mmHg，心肺腹無明顯異常。 神清，語利，高級神經活動正常，雙瞳孔正大等圓，眼球活動自如，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力 級，肌張力正常，腱反射（+），病理征未引出，雙側深淺感覺無異常,共濟檢查穩(wěn)準。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分0分,病例6,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常,病例6,ECG示T波倒置，ST段輕度壓低,病例6,頭MRI(2012-11-2)示DWI未見明顯異常信號,DWI,DWI,病例6,頭顱功能成像(2012-11-2)提示右側額頂、右側基底節(jié)區(qū)、右側腦室旁區(qū)域TTP、MTT延長，可見右側

26、額頂、右側基底節(jié)、右側腦室旁區(qū)域血流較緩慢,TTP,MTT,CBF,CBV,病例6,頭MRA(2012-11-2)右側大腦中動脈分叉部局限性異常流空影，考慮血管狹窄,病例6,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4.4小時行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量45mg，4.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例6,溶栓后24小時復查，頭MRI(2012-11-3) 示DWI未見明顯異常信號,DWI,DWI,病例6,溶栓后24小時，頭顱功能成像(2012-11-3)右側額頂、右側基底節(jié)區(qū)、右側腦室旁區(qū)域低灌注

27、明顯改善,TTP,MTT,CBF,CBV,病例6,頭MRA（2012-11-3）檢查右側大腦中動脈分叉部血管狹窄消失,病例6,NIHSS,對于TIA患者，根據多模式MRI，如果患者責任血管供血區(qū)存在大片低灌注區(qū)域或存在責任血管狹窄時，也應該積極溶栓治療，如果不積極改善灌注，TIA有發(fā)生腦梗死的可能,沒有明顯肢體癱瘓的腦梗死患者，或者發(fā)病時肢體癱瘓較重，很快恢復的患者是否需要溶栓治療,患者，女性，62歲。 發(fā)病時間：2013年02月23日 7:10。 就診時間：2013年02月23日12:00。 主因“言語不清 、左肢無力5+小時”入院。 既往高血壓病史20年， 糖尿病史5年,病例7,血壓150

28、/90mmHg，心肺腹無明顯異常。 神清，構音障礙，高級神經活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應（+），無眼震及復視，雙側額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，口角右偏，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力：上肢級，下肢肌力-級，右肢肌力級。肌張力正常，腱反射（+-+），左側巴氏征（+），雙側共濟檢查及感覺檢查大致正常。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分4分,病例7,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常,病例7,ECG示T波低平，ST段輕度壓低,病例7,頭CT(2013-02-23)：未見明顯出血及梗死,病例7,頭MRI(2013-02-23)示

29、右側額顳頂葉、島葉DWI高信號，考慮急性腦梗死,DWI,DWI,DWI,病例7,頭顱功能成像(2013-02-23)提示右側額顳頂枕島葉TTP、MTT明顯延長，CBF及CBV略減低，右頂枕無灌注區(qū)。 PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,病例7,頭MRA(2013-02-23)示右側大腦中動脈M1段局限性狹窄，遠端分支減少,病例7,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后5小時40分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量65mg，6.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例7,溶栓后24小時復查，頭M

30、RI(2013-02-24) 示右側額顳頂葉、島葉DWI高信號，考慮急性腦梗死,DWI,DWI,DWI,病例7,溶栓后24小時，頭顱功能成像(2013-02-24)示右側額顳頂枕低灌注區(qū)明顯改善,TTP,MTT,CBF,CBV,病例7,頭MRA（2013-02-24）示右側大腦中動脈水平段局限性狹窄，遠端分支較前增多,病例7,NIHSS,對于臨床癥狀輕微或者肢體癱瘓不重的溶栓患者，要進行多模式核磁評估，雖然患者臨床癥狀不重，頭顱CT24小時可無明顯異常，但核磁影像學可能存在大面積腦梗死或低灌注的可能，如果不進行靜脈溶栓，患者可能發(fā)展為進展性卒中,患者晨起時突然發(fā)病，時間窗不好界定的情況下，是否

31、應該進行靜脈溶栓治療,患者，男性，68歲。 發(fā)病時間：2012年12月21日4:30。 就診時間：2012年12月21日8:10。 主因“晨起發(fā)現(xiàn)左側肢體活動不利4 +小時”入院,病例8,既往史： 既往高血壓病史5年，平時口服苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦，血壓控制在140/90mmHg。腦梗死病史2年，未遺留明顯后遺癥。 個人史： 生于原籍；吸煙40余年，10支/天。飲酒40年，1兩白酒/天。 家族史： 否認家族遺傳病史,病例8,體格檢查及評分 血壓158/98mmHg，心肺腹無明顯異常 神清，語利，高級神經活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應（+），無眼震及復視，雙側額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝略

32、淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力0級，右肢肌力級。左肢肌張力增高，腱反射（+），左側巴氏征（+），左側深淺感覺檢查未見明顯異常，左肢共濟檢查欠合作，右肢共濟檢查未見明顯異常。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分9分,病例8,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常,病例8,ECG(2012-12-21)示竇性心律,病例8,頭MRI(2012-12-21)示右側額頂葉、右側半卵圓中心散在DWI高信號 ，考慮急性梗死灶,DWI,DWI,DWI,DWI,病例8,頭MRI(2012-12-21)示右側額頂葉、右側半卵圓中心T2未見高信號,T2,

33、T2,T2,病例8,頭MRI(2012-12-21)示右側額頂葉、右側半卵圓中心FLAIR未見高信號,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,病例8,頭MRA(2012-12-21)示左側大腦前動脈、右側大腦中動脈狹窄，左側大腦中動脈粗細欠均勻,病例8,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后5小時30分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量50mg，5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例8,溶栓后24小時，頭MRI(2012-12-22)示右側額頂葉、右側半卵圓中心散在DWI高信號 ，考慮急性梗死灶,

34、DWI,DWI,DWI,DWI,DWI,DWI,DWI,病例8,頭MR 灌注(2012-12-22)示右額頂、右側半卵圓中心及側腦室旁低灌注明顯改善,TTP,TTP,MTT,MTT,病例8,頭MRA（2012-12-22）示雙側大腦前動脈粗細欠均勻，雙側大腦中動脈粗細欠均勻,病例8,NIHSS,頭顱核磁DWI彌散加權像代表腦細胞處于細胞毒性水腫期，病變多發(fā)生于6小時之內。 T2高信號和FLAIR高信號均提示腦細胞處于血管源性水腫期，代表著血腦屏障的破壞，病變多發(fā)生于發(fā)病6小時之后。如頭顱核磁T2和FLAIR像均未顯影，病變多發(fā)生于發(fā)病6小時之內,該患者責任血管狹窄，存在大片低灌注區(qū)域，DWI提

35、示新鮮梗死，T2像與FLAIR像未顯影，考慮在發(fā)病6小時內，可以進行溶栓治療，以防止腦梗死加重,患者，男性，45歲。 發(fā)病時間：2012年09月23日11:10。 就診時間：2012年09月23日13:10。 主因“發(fā)現(xiàn) 頭暈、惡心、左側肢體活動不利2小時”入院,病例9,既往史： 既往曾有心臟不適情況，自服硝酸甘油，未予以正規(guī)治療。 個人史： 生于原籍；吸煙20余年，20支/天。不飲酒。 家族史： 否認家族遺傳病史,病例9,體格檢查及評分 血壓130/78mmHg，心肺腹無明顯異常 神清，語利，高級神經活動正常，雙瞳孔正大等圓，眼球活動自如，可見水平眼震。左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左肢肌力級

36、，右肢肌力級，四肢肌張力正常，腱反射（+），雙側巴氏征未引出，雙側深淺感覺無異常,左側肢體共濟檢查欠穩(wěn)準。頸抵抗（-）。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分5分,病例9,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常,病例9,ECG(2012-09-23)示竇性心律,病例9,頭MRI(2012-09-23)示左側小腦半球DWI異常信號，考慮急性梗死灶,DWI,DWI,DWI,病例9,頭MRI(2012-09-23)示左側小腦半球T2異常信號，考慮為腦梗死,T2,T2,T2,病例9,頭MRI(2012-09-23)示左側小腦半球FLAIR異常信號，考慮腦梗死,FLAIR,FLAI

37、R,FLAIR,病例9,頭MRA(2012-09-23)左側小腦后下動脈顯影不良,病例9,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后3小時行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量65mg，6.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例9,溶栓后24小時，頭MRI提示DWI：左側小腦半球異常信號，考慮腦梗死伴病灶內少量滲血,DWI,DWI,DWI,病例9,溶栓后24小時頭MRA：左側小腦后下動脈顯影良好,病例9,NIHSS,如頭顱核磁DWI提示急性腦梗死，在T2像與FLAIR像病灶均顯影，提示腦梗死時間超過6小時，靜脈

38、溶栓有腦出血的可能。如需要溶栓可采用日本劑量，0.6mg/kg體重,DWI,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,臨床疑問,房顫所致的心源性大面積腦梗死患者如何進行靜脈溶栓治療,患者，女性，56歲。 發(fā)病時間：2013年04月28日11:00。 就診時間：2013年04月28日12:30 。 主因“言語不清，左側肢體活動不利1.5小時余”入院,病例10,既往史： 既往風濕性心臟病40年，平素規(guī)律口服“通脈養(yǎng)心”治療；房顫病史30余年，目前

39、自服“地高辛、倍他樂克”口服治療。 個人史： 生于原籍；無煙酒等不良嗜好。 家族史： 否認家族性疾病史,病例10,體格檢查及評分 血壓140/80 mmHg，心率82次/分，心音強弱不等，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音,病例10,患者，女性，56歲。 體格檢查及評分 神清，構音障礙，高級神經活動正常，雙側瞳孔3:3mm，光反應（），雙眼向右凝視，雙眼向左視不及中線，無眼震和復視，雙側額紋對稱，雙側眼瞼閉合有力，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，口角右偏。雙側咽反射存在，懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力級，左側肌張力低，腱反射（+-+），左側巴氏征（），左側感覺檢查減

40、退，左側共濟檢查欠合作。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分15分,病例10,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例10,ECG(2013-04-28)示心房纖顫,病例10,頭CT(2013-04-28)：未見明顯出血及梗死,病例10,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后2小時行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：r-tPA總量70mg，7mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內靜脈滴入,病例10,溶栓后24小時，頭MRI(2013-04-29)：右側基底節(jié)-腦室旁、右側顳葉異常信號，考慮腦梗死伴基底節(jié)區(qū)少許滲

41、血,病例10,頭MRA(2013-04-29)：右側大腦中動脈末端局限性狹窄，伴M2段流空欠佳，遠側分支稀疏,NIHSS的變化,病例10,此患者發(fā)病時一側肢體癱瘓比較完全，NIHSS評分為15分，患者在發(fā)病后3小時內進行靜脈溶栓治療，溶栓效果好，出院時NIHSS評分為2分。 患者為房顫所致心源性腦梗死，此類患者顱內基礎血管狀況較好，無動脈硬化、多發(fā)斑塊、狹窄等血管病變，顱內栓子可在發(fā)病3小時內完全溶解，使顱內血管完全再通，臨床預后較好,病例10,患者發(fā)病時間越短，栓子完全溶解的可能性就越大； 因此，心源性栓塞所致的大面積梗死患者如果在3小時內進行靜脈溶栓，可以使血管完全再通，預后良好。 對于心

42、源性栓塞所致的大面積梗死發(fā)病時間在較短時間窗內進行靜脈溶栓治療，可以得到良好的臨床預后,病例10,臨床疑問,顱內基礎血管條件不良患者發(fā)生大面積腦梗死 靜脈溶栓治療臨床療效分析,患者，男性，61歲。 發(fā)病時間：2013年02月23日10:00。 就診時間：2013年02月23日11:10 。 主因“言語不清，左側肢體活動不利1小時余”入院,病例11,既往史： 既往高血壓病史12年，目前自服“波依定”口服治療；5、6月前體檢時發(fā)現(xiàn)冠心病，未正規(guī)治療。 個人史： 生于原籍；飲酒20余年，5兩/天。吸煙20余年，20支/天。 家族史： 否認家族性疾病史,病例11,體格檢查及評分 BP:149/61mm

43、Hg T:36.6 R:20次/分 P:56次/分 神清，構音障礙，高級神經活動正常，雙側瞳孔直徑3:3mm，光反應（+），雙眼運動正常，無眼震和復視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，口角右偏。咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側肢體肌力級，右側肢體肌力級，肌張力正常，腱反射（+-+），左側肢體共濟檢查欠穩(wěn)準，左側感覺檢查減退，左側巴氏征（）。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分9分,病例11,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例11,ECG(2013-02-23)示竇性心律,病例11,頭MRI（2013-02-23）提示右側額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死

44、,病例11,灌注成像(2012-11-28)右側額顳頂葉、右側腦室旁及右側半卵圓中心TTP及MTT較對側明顯延長，CBV、CBF略減低，考慮低灌注 PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,病例11,頭MRA（2013-02-23）提示右側大腦中動脈水平段及下支干局部明顯狹窄,病例11,入院后根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4小時30分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。 具體方法：患者體重為75kg，按照0.9mg/kg，使用阿替普酶65mg進行溶栓,病例11,頭MRI（2013-02-24）提示右側額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗

45、死,病例11,灌注成像溶栓后24小時：右側額顳頂葉、右側腦室旁及右側半卵圓中心TTP及MTT較對側明顯延長，右側CBV、CBF略減低，考慮低灌注,TTP,MTT,CBF,CBV,病例11,頭MRA（2013-02-24）提示右側大腦中動脈水平段及下支干局部明顯狹窄,NIHSS的變化,病例11,此患者本次卒中前血管已經存在大腦中動脈多發(fā)局限性狹窄，為陳舊性病變。 此次溶栓只能使新鮮血栓溶解，將新發(fā)生梗死部位血管開通，但不能解決患者原有大腦中動脈多發(fā)陳舊狹窄病變，即使血管再通，也只能使血管部分再通,溶栓前,溶栓后,病例11,因此對于存在原有腦血管基礎病變的患者，即使在發(fā)病后3小時內進行靜脈溶栓治療

46、，也不能使血管完全再通。 此種患者血栓溶解后，導致動脈斑塊表面暴露，容易再次形成血栓，造成再閉塞，是好轉后在加重的重要機制,溶栓前,溶栓后,病例11,此患者溶栓好轉后加重的原因： 1.患者右側大腦中動脈仍存在局限性狹窄； 2.溶栓激活體內凝血系統(tǒng)； 3.動脈粥樣硬化斑塊暴露，表面凹凸不平,溶栓前,溶栓后,病例11,目錄,靜脈溶栓和血壓監(jiān)控,顱內動脈瘤患者的靜脈溶栓,顱內微出血患者如何進行靜脈溶栓,時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓,靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注,大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓,血管再通不一定與神經功能恢復呈正相關。 再灌注良好的患者與神經功能恢復呈正相關,患者，男

47、性，51歲。 發(fā)病時間：2012年11月28日15:00。 就診時間：2012年11月28日18:00。 主因“言語不清，右肢活動不利3小時”入院。 既往高脂血癥1年，否認高血壓、冠心病及糖尿病病史,病例12,血壓145/90mmHg，心肺腹無明顯異常。 神清，構音障礙，高級神經活動正常，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，眼動正常，無眼震，右中樞性面舌癱，左肢肌力級，右肢肌力級，肌張力正常，右側巴氏征（+），右肢淺痛覺減退。 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分12分,病例12,血常規(guī)，凝血四項，電解質，血糖，肝腎功能均無明顯異常,病例12,心電圖示心肌缺血,病例12,頭MRI(2012-11-28)：左側基底節(jié)-腦室旁、左頂DWI異常信號，考慮急性腦梗死,DWI,DWI,DWI,病例12,灌注成像(2012-11-28)左側額顳頂葉、左側腦室旁及左側半卵圓中心TTP及MTT較對側明顯延長，CBV、CBF略減低，考慮低灌注 PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,