醫(yī)療糾紛處理及防范技巧

1、醫(yī)療糾紛處理與防范技巧,李玉霞,哈醫(yī)大傷人事件,2012年3月23日下午16時(shí)30分左右，哈醫(yī)大一院風(fēng)濕免疫科醫(yī)務(wù)人員正在緊張地忙碌著。這時(shí)，一名男子突然闖入醫(yī)生辦公室，掄起手中的刀，瘋狂砍向正在埋頭工作的醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)學(xué)生，大家躲避不及，三名醫(yī)務(wù)人員和一名實(shí)習(xí)學(xué)生被砍傷。 哈醫(yī)大傷人事件圖片 碩士研究生王浩坐在門(mén)口，來(lái)不及躲閃，被刺中頸動(dòng)脈，頓時(shí)鮮血噴涌而出，后因搶救無(wú)效死亡。其余3名醫(yī)生受到了不同程度的傷害，所幸現(xiàn)在都已脫離了生命危險(xiǎn)。其中傷勢(shì)最重的醫(yī)生叫王宇，刀從右眼角刺入，顱內(nèi)血腫、右手肌腱斷裂。另一位女醫(yī)生面部被刀劃傷。目擊此事的一名護(hù)士回憶當(dāng)時(shí)的情景，難過(guò)又害怕：下午4點(diǎn)半，突然聽(tīng)

2、見(jiàn)走廊有人喊救命，“我一開(kāi)辦公室的門(mén)，看見(jiàn)滿(mǎn)地是血一名男醫(yī)生趴在地上，另一名男醫(yī)生面部血肉模糊。” 死者王浩，男，2012年28歲，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)09級(jí)碩士研究生，出事前剛剛收到香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士錄取通知書(shū)。 受傷的三名醫(yī)生分別是鄭一寧、王宇、于惠銘,不堪醫(yī)療糾紛壓力 河南南陽(yáng)一女醫(yī)生自殺,5月8日中午，張娟下班回來(lái)，一進(jìn)門(mén)就哭喊著：“他們訛我！誹謗我！侮辱我！我冤！”經(jīng)過(guò)追問(wèn)，張娟向父母講述了事情經(jīng)過(guò)：5月2日晚9點(diǎn)左右，她接到一位患兒家長(zhǎng)打來(lái)的電話(huà)，說(shuō)嬰兒發(fā)熱，體溫為40攝氏度。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)得知，他們的兒子出生不到1個(gè)月，曾在該院住院治療，住院期間張娟是主管大夫。 張娟于是在電話(huà)中詢(xún)問(wèn)嬰兒是否

3、有其他異常癥狀，患兒家長(zhǎng)說(shuō)嬰兒吃奶良好，無(wú)異常癥狀。考慮到家長(zhǎng)稱(chēng)曾帶著患兒坐公共汽車(chē)，包被可能比較嚴(yán)實(shí)，隨即告訴家長(zhǎng)可以口服點(diǎn)退熱藥，并叮囑他們密切觀察患兒情況，喝藥半個(gè)小時(shí)后再給她打電話(huà)。可家屬一夜沒(méi)有打電話(huà)。 第二天上午，患者家屬將嬰兒送到該院治療，大約在9時(shí)30分，嬰兒停止了呼吸?；颊呒覍僬J(rèn)為，患兒死亡是因?yàn)閺埦隂](méi)有讓患兒及時(shí)到醫(yī)院治療，貽誤了治療。 5月4日上午，患兒家屬到張娟所在的科室大鬧，追打并辱罵張娟，并提出索賠15萬(wàn)元,不堪醫(yī)療糾紛壓力 河南南陽(yáng)一女醫(yī)生自殺,一個(gè)醫(yī)生的血淚書(shū) “我心里實(shí)屬冤屈，第一，當(dāng)時(shí)患兒只是高熱，如果物理降溫，加上口服退燒藥，半小時(shí)后體溫逐漸下降，自可無(wú)大

4、礙。第二，本人作為一名醫(yī)生，在下班之后，給予患兒家屬做咨詢(xún)指導(dǎo)，他反倒把責(zé)任推到我身上。第三，患兒家屬在患兒持續(xù)高熱情況下，并未再通知我。考慮到本人一生還要繼續(xù)從醫(yī)，因?yàn)槲覠釔?ài)這門(mén)行業(yè)，可想到在我職業(yè)生涯中到底要面對(duì)多少這樣的醫(yī)鬧，實(shí)在是心灰意冷，無(wú)法從事醫(yī)療行業(yè)。當(dāng)一個(gè)人的一片真心，卻得到病人家屬的如此打擊與對(duì)待，我真是傷心透了。難道只有我死了，才能證明我的冤屈？”摘自張娟遺書(shū),戰(zhàn) 地 醫(yī) 院,2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼制頭盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財(cái)務(wù)人員也戴上了鋼盔。原來(lái)，醫(yī)院因?yàn)榕c一死

5、亡患者的家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)生護(hù)士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫(yī)院才出此下策,百余人圍堵醫(yī)院致門(mén)診癱瘓,2006年12月4日上午10時(shí)許，一家紅會(huì)醫(yī)院遭到四十余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱(chēng)患者家屬，懷疑醫(yī)生處置不當(dāng)導(dǎo)致患者不治，他們分布在門(mén)診部各個(gè)角落，對(duì)前來(lái)就診的病人進(jìn)行攔阻。七八名女子并排堵在門(mén)診樓的大門(mén)口，對(duì)前來(lái)就診的患者齊聲高喊“無(wú)良醫(yī)院醫(yī)死人”，“來(lái)一個(gè)死一個(gè)，來(lái)兩個(gè)死一雙”。另一些親屬在搶救室設(shè)置靈堂，他們將死者擺在病床上，在周?chē)逊偶榔罚S后跪拜在病床下方，點(diǎn)燃香火開(kāi)始哭號(hào)。下午3時(shí)30分，包括特警和防暴警在內(nèi)的共百余警力先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，局面才好轉(zhuǎn)，死者親屬情緒有所穩(wěn)定,2009年6

6、月，福建省南平縣“醫(yī)鬧”事件震驚全國(guó)。一位腎積水并尿毒癥的重癥患者因呼吸功能衰竭、心臟驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。家屬此后實(shí)施“醫(yī)鬧”，組織召集了200多名社會(huì)人員封鎖門(mén)診大樓，對(duì)醫(yī)務(wù)人員大打出手，10余名醫(yī)生、護(hù)士被不同程度砍傷。醫(yī)生們不滿(mǎn)處理結(jié)果，集體到市政府門(mén)前請(qǐng)?jiān)?門(mén)診大廳擺放靈堂,職業(yè)“醫(yī)鬧”集體鬧事要索賠,中國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀,醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生； 醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”； 醫(yī)患之間互不信任，相互防備。 我們?nèi)绾蚊鎸?duì)患者呢,一、理解患者 體現(xiàn)人性關(guān)懷,醫(yī)患關(guān)系和諧關(guān)鍵 理解患者！ 因?yàn)槟骋惶?，我們自己也可能成為患者?調(diào)查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術(shù)無(wú)關(guān),醫(yī)患溝

7、通的藝術(shù),大夫，我的病情嚴(yán)重嗎？ -很難說(shuō)。 -啊,患者就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài)（1,否認(rèn)（諱疾忌醫(yī)） 患病后原有角色、權(quán)利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意承認(rèn)已發(fā)生的事實(shí)，總認(rèn)為“生病”是不光彩的事。 醫(yī)師要理解患者，不要指責(zé)和批評(píng)，甚至說(shuō)出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預(yù)期等，使他們對(duì)待疾病有“既來(lái)之，則安之”的態(tài)度，積極配合醫(yī)師治療,患者就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài)（2,恐懼、焦慮 這種心理的產(chǎn)生，除了與疾病帶來(lái)的生理上的不適和痛苦有關(guān)外，還可能源于常被醫(yī)師忽視的、而被患者認(rèn)為很重的社會(huì)壓力不能上班、不能履行社會(huì)及家庭義務(wù)所產(chǎn)生的負(fù)疚感。對(duì)此醫(yī)者應(yīng)表示同情、關(guān)懷與安慰。 出于恐懼

8、和焦慮，患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)療結(jié)果抱有不現(xiàn)實(shí)的期望。當(dāng)醫(yī)療結(jié)果未達(dá)到其期望值時(shí)，不滿(mǎn)與投訴隨之產(chǎn)生,患者就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài)（3,易產(chǎn)生憤怒情緒 其原因可能是多方面的，如排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)、長(zhǎng)時(shí)間候診、交通不便 、氣候影響、經(jīng)濟(jì)壓力、無(wú)助、社會(huì)歧視等。而難于確診、治療的疾病或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產(chǎn)生無(wú)望的情緒而生怒。如果醫(yī)師對(duì)上述諸因素沒(méi)有足夠的重視，沒(méi)有在接診過(guò)程中有針對(duì)性地解釋、說(shuō)明或鼓勵(lì)，以化解病人暫時(shí)的憤怒，應(yīng)可能形成醫(yī)患矛盾,醫(yī)患溝通存在的問(wèn)題,據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明： 80醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。 打斷患者說(shuō)話(huà)

9、：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說(shuō)話(huà)，患者不間斷陳述的時(shí)間只有6秒鐘； 忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受； 研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告,醫(yī)患溝通的技巧-傾聽(tīng),傾聽(tīng) 最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿(mǎn)同情地傾聽(tīng)病人的訴述，并有所反應(yīng)。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔(dān)心醫(yī)生并沒(méi)專(zhuān)心聽(tīng)他們的訴說(shuō)。疑慮和抱怨多、說(shuō)話(huà)傾向于重復(fù)的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對(duì)身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說(shuō)，尤其不可唐突地打斷病人的談話(huà)?？梢哉f(shuō)，傾聽(tīng)是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。診斷的錯(cuò)誤，病人對(duì)醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽(tīng)不夠所致,二、知情同意及其糾紛

10、防范,知情同意 開(kāi)始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程 患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的； 特別注意：簽字問(wèn)題,知情同意書(shū)的簽署,一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署； 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字； 為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-1,16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心

11、正常。 16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。 16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級(jí)朝陽(yáng)醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。 16：40：再次說(shuō)服家屬，遭拒絕。 16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識(shí)模糊,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-2,17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。 17：05：家屬拒簽。 17：15：患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。 17：30：患者心率為0，血壓測(cè)不出，立即心肺復(fù)蘇。 17：47：上呼吸機(jī)。家

12、屬仍然拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字。 18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。 18：24：胎兒彩超未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。 18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。 19：25：孕婦心電圖呈直線(xiàn),丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施,丈夫拒簽字致孕妻死亡案

13、討論-4,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第10條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第24條 第二十四條對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。 引發(fā)思考 病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)； 家屬簽字的合理性：中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影

14、響； 醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？ 醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系,變更醫(yī)療行為時(shí)知情同意書(shū)的簽署,在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱(chēng)與醫(yī)生在開(kāi)腹后的情況不相符，需要追加或臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。 在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無(wú)法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意。 可采用預(yù)先授權(quán)方式,應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知,應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知,二、知情同意及其糾紛防范,知情同意（Informed Consent） 是醫(yī)患雙方共同決策的過(guò)程； 是主動(dòng)交流的過(guò)程； 是建立相互信任和尊重的過(guò)程,手術(shù)同意書(shū)相

15、關(guān)問(wèn)題,關(guān)于“霸王條款”的爭(zhēng)論 手術(shù)同意書(shū)是協(xié)議書(shū)、合同嗎？ 手術(shù)同意書(shū)的法律性質(zhì)： 1、患者授權(quán)行為的體現(xiàn)； 2、書(shū)面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)； 3、不具有免除醫(yī)生過(guò)失責(zé)任的法律效力。 關(guān)于手術(shù)同意書(shū)的公證問(wèn)題,關(guān)于“兜底性條款,兜底性條款的法律意義： 不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。 參考格式： “其他可能出現(xiàn)的意外情況,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)： 是否已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 2、風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)： 是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 3、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)： 是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。 4、醫(yī)療救治義務(wù)： 是否采取積

16、極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,1、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)： 是否已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 從臨床實(shí)踐來(lái)看，絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見(jiàn)的。缺乏預(yù)見(jiàn)的常見(jiàn)錯(cuò)誤是“認(rèn)識(shí)不足”、“缺乏足夠預(yù)見(jiàn)和認(rèn)識(shí),三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,2、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)： 是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 侵害患者知情權(quán)的行為，實(shí)質(zhì)上是侵害了患者的選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權(quán)。 如果醫(yī)生告知了患者有關(guān)信息，則患者可能會(huì)拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,3、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)： 是否采取了相

17、應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。 并發(fā)癥的相對(duì)可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的,三、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件,4、是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)： 是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大,四、如何面對(duì)患方非理性維權(quán),真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情： 患者既不打官司，也不申請(qǐng)鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說(shuō)法”。 從某種意義上講，打官司反而是對(duì)醫(yī)院管理者的解脫,醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn),醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn) 高度專(zhuān)業(yè)性，患方往往處于專(zhuān)業(yè)劣勢(shì)； 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，審理周期多以“年”計(jì)算； 審理難度大，法官無(wú)法獨(dú)立作出判斷； 結(jié)果不

18、確定，多個(gè)鑒定結(jié)論相互矛盾； 經(jīng)濟(jì)效益差，律師不愿辦理此類(lèi)案件； 社會(huì)影響大，處理不好影響社會(huì)穩(wěn)定,非理性維權(quán)行為產(chǎn)生的原因,對(duì)正常解決方式缺乏信心 醫(yī)療訴訟專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，很難勝訴； 時(shí)間、精力和財(cái)力難以承受； 認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定袒護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 認(rèn)為醫(yī)院勢(shì)力強(qiáng)大，法院不公。 司法機(jī)關(guān)執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定” 大鬧拿大錢(qián)、小鬧拿小錢(qián)、不鬧沒(méi)有錢(qián)； 使用暴力能夠得到正常途徑無(wú)法得到的好處； 各級(jí)政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當(dāng)利用。 重要原因：缺乏有效的糾紛解決機(jī)制,四、如何面對(duì)患方非理性維權(quán),制定醫(yī)療糾紛處理預(yù)案 一般預(yù)案、特別預(yù)案； 預(yù)案應(yīng)當(dāng)注重實(shí)用性、可操作性； 加強(qiáng)與警務(wù)部門(mén)的溝通與合作。 注意語(yǔ)言，防止矛盾激化 注意糾紛處理人員的態(tài)度； 滿(mǎn)足患方提出的合理要求。 切