危重產(chǎn)科出血的救治

1、危重產(chǎn)科出血的救治,李 真 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡! 維廉姆斯產(chǎn)科學(xué),產(chǎn)后出血 國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的第一殺手,產(chǎn)科出血急！重,救治的速度、力度 慢于出血的迅猛、危重 原因： 止血困難 輸血慢，量少 休克（DIC） 死亡,病因,宮縮乏力 胎盤異常：前置胎盤 胎盤粘連、植入 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙：血小板減少癥,救治原則,止血快！30-60分鐘之內(nèi) 抗休克強(qiáng)！ 糾正貧血及時(shí)、補(bǔ)足！ 48小時(shí)內(nèi)Hb達(dá)到800g/L以上 抗感染,救治目的,保命！ 保子宮！ 保垂體,一、止血：快,一)、宮縮乏力： 宮縮劑： （1）縮宮素： （2）前列腺素： 米索：口服、肛門上藥 卡孕栓：陰道

2、上藥,欣姆沛：卡前列腺素，宮體注射,3）巧特欣（卡貝縮宮素） 用法：胎兒娩出后0.1mg IV，持續(xù)4小時(shí) 注意： 1、可與前列素腺同時(shí)或交替使用 2、不能與催產(chǎn)素同時(shí)用,4）垂體后葉素：（含催產(chǎn)素、血管加壓素） 可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對(duì)前置胎盤剝離部位的出血、胎盤粘連剝離后的出血處有效,用法,1.肌肉注射：每次612單位，0.9N.S1020ml稀釋。可子宮肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。 2.靜脈注射：5G.S 20ml垂體后葉素12u緩慢靜推。稀釋非常重要。禁止原液

3、注射到血管內(nèi)。 3.靜脈快速滴注：生理鹽水100ml垂體后葉素12u，靜脈滴注。 4.靜脈維持滴注： 5G.S 500ml垂體后葉素12u,垂體后葉素用藥注意,1.禁用于：高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟病 2.用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。 3.本品對(duì)子宮頸有強(qiáng)烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn),2、按壓子宮,3、剖宮產(chǎn)術(shù)中縫扎子宮,Blynch縫合法： 改良Blynch縫合法： 子宮環(huán)形縫合： Blynch + 子宮環(huán)形縫合,單純宮縮乏力 不主張宮腔紗條填塞,二)、胎盤異常 （前置胎盤、胎盤粘連、植入,1、止血帶捆扎子

4、宮下段： 快速暫時(shí)止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭(zhēng)取時(shí)間。 適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血,2、宮腔紗條填塞：緊,適用于胎盤粘連、部分性胎盤植入、前置胎盤剝離面出血,3、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)： 適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血,4、動(dòng)脈結(jié)扎： 盆腔血管結(jié)扎：逐步選用直至子宮出血停止。 方法：子宮動(dòng)脈結(jié)扎； 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎； 卵巢-子宮血管支； 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。 對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱,5、經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù),適應(yīng)癥： 陰道分娩后無軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血 中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管大量出血 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮

5、縮劑治療無效者,6、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),適用于各種胎盤異常引起的嚴(yán)重子宮出血，可最大限度保留子宮,前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入： 宮縮劑+宮腔紗條填塞關(guān)腹轉(zhuǎn)運(yùn) 子宮動(dòng)脈栓塞 有效避免子宮切除,中孕伴中央型前置胎盤： 子宮動(dòng)脈栓塞引產(chǎn)、鉗刮、清宮 有效避免剖宮取胎，甚至切除子宮,任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，避免再次手術(shù)止血，甚至切除子宮 晚期產(chǎn)后出血,7、子宮切除,盡量避免,二、抗休克,快！ 與止血同時(shí)進(jìn)行！ 足量輸血,一）快,不打無準(zhǔn)備之戰(zhàn)： 1、提前建立靜脈通道，預(yù)計(jì)術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。 2、術(shù)前常規(guī)備血,二）足量補(bǔ)液、輸血,失血量的估計(jì)： 出血20

6、%血壓不降，心率加快120/分，出血1000ml; 出血30%血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血1500ml; （收縮壓2000ml， 有生命危險(xiǎn),休克指數(shù) = 心率/收縮壓,休克指數(shù) 估計(jì)失血量(ml) 失血比例 1.0 1000ml 20-30% 1.5 1500ml 30-40% 2.0 2000ml 40-50,補(bǔ)充、補(bǔ)足血容量 1、原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖 2、快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍） 3、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/3 輸血量 = 2/3紅細(xì)胞懸液+1/3血漿,4、輸血速度： 收縮壓(mmHg) 輸血量/小時(shí) 90 500 ml 80 1000 ml 60 1500 ml,5、補(bǔ)充血容量多少算夠？ 達(dá)到兩個(gè)“100”： 收縮壓100，心率30ml/h；HCT30% 48小時(shí)內(nèi) Hb800g/L,血容量補(bǔ)足以前禁用血管收縮藥,有效預(yù)防,近期并發(fā)