公路工程資料基本表格及用表說明

1、江寧區(qū)農(nóng)村公路提檔升級改造工程項目基本表格及用表說明江寧區(qū)農(nóng)村公路提檔升級工程建設指揮部二一五年五月前 言基本表格是按照交通部公路工程施工監(jiān)理規(guī)范、公路工程國內(nèi)招標文件范本、公路工程質(zhì)量檢驗評定標準等相關(guān)規(guī)范表格編制而成。使用時要按表格要求的項目內(nèi)容認真填寫完整，字跡要求清楚工整，用黑墨水筆或藍黑墨水筆填寫。在用表過程中，若發(fā)現(xiàn)表格中的內(nèi)容、標準及測(試)驗規(guī)程與中華人民共和國交通部發(fā)布的有關(guān)規(guī)范和測(試)驗規(guī)程以及與南京江寧交通建設集團工程項目招標文件的有關(guān)條款要求不一致時，應執(zhí)行交通部發(fā)布的規(guī)范和測(試)驗規(guī)程以及招標文件中相關(guān)條款的規(guī)定，并請將使用過程中存在的問題，及時函告江寧區(qū)農(nóng)村公路

2、提檔升級工程建設指揮部，以便重新修訂時參考?？?目 錄一、 工程監(jiān)理文書簽批程序二、 承包人用表（編號A）三、 監(jiān)理工程師用表（編號B）四、 道路工程質(zhì)量檢驗單（編號C1）五、 橋梁工程質(zhì)量檢驗單（編號C2）六、 交通工程設施項目質(zhì)量檢驗單（編號C3）七、 1、試驗測量記錄表（編號D）2、試驗用表八、 財務支付月報（編號E） 九、 工程質(zhì)量檢驗評定表（編號H） 工程項目文書簽批程序 表一編號名 稱報送范圍份數(shù)備注駐地監(jiān)理組業(yè)主代表（業(yè)主現(xiàn)場代表）承包人A-1施工組織設計報審表3見附注A2動員預付款支付申請表3A3施工技術(shù)方案報審表2A4施工放樣報驗單2A5建筑材料報驗單2A6進場設備報驗單2A

3、7分包申請3A8工程開工申請單3A9承包人每旬工作計劃3A10中間檢驗申請單2A11工程報驗單2A12合同外工程單價申報表4A13計日工單價申報表4A14材料價格調(diào)整申報表4A15工程計量表3A16計量支付數(shù)量匯總表3A17合同工程月計量申報表3A18合同外工程月計量申報表3A19計日工月計量申報表3A20索賠申報表4重大索賠申報表4A21復工申請2A22設計變更報審表（I類變更）4設計變更報審表（II變更）4A23事故報告單3重大事故報告單3A24延長工期申報表3A25竣工報驗單3A26缺陷責任期終止工程報驗單3A-27承包人申報表（通用）或或3/4見附注A28合同內(nèi)工程單價申報表3A29首

4、件工程認可申請表3附注：1、表中符號：發(fā)件，審查，審批，報備，收件 2、A-1總體施工組織設計、分項工程施工組織設計報審表報備業(yè)主。 3、A-27承包人申報表涉及到金額變更或需要由業(yè)主審批的相關(guān)事項報業(yè)主審批，其余部分報駐地監(jiān)理組審批。江寧區(qū)農(nóng)村公路提檔升級工程建設指揮部 工程項目監(jiān)理文書簽批程序 表二編號名稱報送范圍份數(shù)備注駐地監(jiān)理組業(yè)主代表（業(yè)主現(xiàn)場代表）承包人B1監(jiān)理工程師通知（通用）2B2合同外工程通知單3B3計日工通知單3B4設計變更通知(I類變更)4業(yè)主簽發(fā)設計變更通知(TT類變更)4業(yè)主簽發(fā)B5工程檢驗認可書2B6移交證書3B7缺陷責任期終止證書3B8索賠審批表4重大索賠審批表4

5、B9工程暫時停工指令3重大工程暫時停工指令3B10復工指令3B11現(xiàn)場指令2B12工地指示2B13變更指令(I類變更)4業(yè)主簽發(fā)變更指令(TT類變更)4業(yè)主簽發(fā)B14工程監(jiān)理報告單1B15監(jiān)理審核意見單1E1工程進度表4E2中期月支付證書4E3付款申請4E4清單支付月報表4E5計日工支付報表4E6工程變更一覽表4E7合同材料價格調(diào)整費匯總表4E8單價變更一覽表4E9合同材料月底到達現(xiàn)場計量表4E10合同人工及主要設備報表4E11扣回開工預付款一覽表4E12扣回材料預付款一覽表4E13中間計量表3E14中間計量支付匯總表3附注：表中符號：發(fā)件，審查，審批，報備，收件 江寧區(qū)農(nóng)村公路提檔升級改造工

6、程項目承 包 人 用 表（編號A）目 錄1、 用表說明2、 施工組織設計報審表A13、 動員預付款支付申請表A24、 施工技術(shù)方案報審表A35、 施工放樣報驗單A46、 建筑材料報驗單A57、 進場設備報驗單A68、 分包申請A79、 工程開工申請單A810、 承包人每周工作計劃A911、 中間檢驗申請單 A1012、 工程報驗單 A1113、 合同外工程單價申報表A1214、 計日工單價申報表A1315、 材料價格調(diào)整申報表A1416、 工程計量表A1517、 計量支付數(shù)量匯總表A1618、 合同工程月計量申報表A1719、 合同外工程月計量申報表A1820、 計日工月計量申報表A1921、

7、 索賠申報表A2022、 復工申請A2123、 設計變更報審表A2224、 事故報告單A2325、 延長工期申報表A2426、 竣工報驗單A2527、 缺陷責任期終止工程報驗單A2628、 承包人申報表（通用）A2729、 合同內(nèi)工程單價申報表A2830、 首件工程認可申報表A29承包人用表說明1、 A1施工組織設計報審表按合同通用條款和專用條款規(guī)定，承包人在合同簽訂后的28天內(nèi)應提交兩套工程的實施性總體施工組織設計，由駐地監(jiān)理工程師審批。2、 A2動員預付款申請表此表由承包人按合同相關(guān)要求條款填寫，報駐地監(jiān)理工程師審核后，由業(yè)主代表審批支付，并作為支付憑證。3、 A3施工技術(shù)方案報審表技術(shù)方

8、案包括特殊技術(shù)處理和特殊工藝方案等，其報審范圍是：a.招標文件“技術(shù)規(guī)范”中沒有作出規(guī)定的或b.“規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原因必須改變的。由駐地監(jiān)理工程師批準。4、 A4施工放樣報驗單每項工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結(jié)果報駐地監(jiān)理工程師驗證，以至發(fā)現(xiàn)差錯得到糾正。5、 A5建筑材料報驗單進場前的建筑材料，承包人按合同條款規(guī)定，在自檢合格的基礎(chǔ)上必須及時報驗，由駐地監(jiān)理工程師檢查測試后，簽署證明。未經(jīng)檢驗合格的建筑材料不準進場和在本工程上使用。6、 A6進場設備報驗單某項工程開工前，承包人按合同通用條款規(guī)定必須將使用在該工程上的進場設備的品種、能力等向駐地監(jiān)理工程師

9、報驗，由道路或結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師根據(jù)“規(guī)范”要求進行查驗，對不能滿足施工要求的設備，可要求承包人更換或補充，直至監(jiān)理工程師滿意為止。7、 A7分包申請承包人在施工期間的分包申請應符合合同要求中規(guī)定。此表承包人提出推薦意見一式三份，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師批準后，退一份給承包人據(jù)此執(zhí)行，報備業(yè)主一份。8、 A8工程開工申請單承包人在做好單位工程的開工準備后，應提出單位工程開工申請，報總監(jiān)審批，并報備業(yè)主代表；對于承包人提出的分部工程和分項工程的開工申請，由駐地監(jiān)理工程師審批，并報備業(yè)主代表。（為減少工作量，實際施工工藝相似的分項工程的開工申請可以合并申請，但要詳細說明各個分項工程施工的具體內(nèi)容和特殊性）9、

10、 A9承包人每周工作計劃承包人必須在每周五下午向駐地監(jiān)理工程師報告下一周的工作計劃，以便監(jiān)理安排工作和隨時掌握工程進度計劃，由駐地監(jiān)理工程師在24小時內(nèi)簽發(fā)。此表由承包人填寫一式兩份，批準后退承包人一份。10、 A10中間檢驗申請單承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成以后，必須按合同要求中的一般條件和特殊條件條款，報駐地監(jiān)理工程師檢驗合格后方能進入下一道工序或繼續(xù)施工。駐地監(jiān)理工程師對此的審查結(jié)果將作為工程驗收的依據(jù)。此表由承包人填報，一式兩份，由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)后，退承包人一份。11、 A11工程報驗單承包人自檢合格的單項工程或根據(jù)工程量清單項目可以計量的某一部分工程完工后，以本表

11、報驗，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師查驗后，合格工程簽發(fā)工程認可書，不合格工程則由駐地監(jiān)理工程師簽署處理意見。12、 A12合同外工程單價申報表13、 A13計日工單價申報表以上兩表是在投標書中沒有填報單價時由承包人按合同規(guī)定申報，駐地監(jiān)理工程師審查，報業(yè)主代表批準，承包人按業(yè)主代表最后核準的單價執(zhí)行。14、 A14材料價格調(diào)整申報表根據(jù)合同條款規(guī)定，若項目涉及材料價格調(diào)整，當鋼材、水泥、柴油發(fā)生政策性調(diào)價時，承包人必須保存有關(guān)原始資料，在每月支付前提出申報，由駐地監(jiān)理工程師審查有關(guān)資料簽署證明，報業(yè)主代表審查批準，作為申報付款依據(jù)。15、 A15工程計量表承包人在接到駐地監(jiān)理工程師批準的中間檢驗申請單或工

12、程檢驗認可書后，通知監(jiān)理組進行現(xiàn)場計量，按本表填寫，報總監(jiān)批準。此表作為月計量支付的依據(jù)。16、 A16計量支付數(shù)量匯總表承包人根據(jù)每月的合同工程計量表，按本表進行匯總，報駐地監(jiān)理工程師審批，作為合同工程月計量申報的附件。17、 A17合同工程月計量申報表18、 A18合同外工程月計量申報表19、 A19計日工月計量申報表以上三表承包人在每月規(guī)定時間（26-28日）根據(jù)實際完成的合格工程項目和數(shù)量申報。由計量監(jiān)理工程師查對，核實后簽署確認，作為本期申請付款的依據(jù)。20、 A20索賠申報表承包人根據(jù)合同要求，認為有理由的，在與索賠有關(guān)情況發(fā)生28天內(nèi)提出，由業(yè)主批準。索賠包括金額和工期的索賠。2

13、1、 A21復工申請本表用于被監(jiān)理工程師指令暫停工程的復工申請，由承包人根據(jù)合同要求提出，駐地監(jiān)理工程師在認為復工條件具備時批準，并簽發(fā)復工指令。22、 A22設計變更報審表本表用于在施工過程中，承包人若有足夠的理由對工程的某部分提出變更要求，報駐地監(jiān)理工程師，由業(yè)主代表簽發(fā)變更令。23、 A23事故報告單在施工期間，工地所發(fā)生的一切重大工程質(zhì)量事故或人員傷亡事故，承包人應用最快的方式報告駐地監(jiān)理工程師，同時采取必須的應急措施，并報送事故報告單二份，事后應立即組織調(diào)查事故原因，對事故進行認真處理，并提出詳細的事故報告和今后的安全防范措施報駐地監(jiān)理工程師。24、 A24延長工期申報表承包人根據(jù)合

14、同要求規(guī)定認為有理由時，在和延期有關(guān)的情況發(fā)生28天內(nèi)提出，報送駐地監(jiān)理工程師。25、 A25竣工報驗單承包人在對完成工程自檢合格的前提下報驗，駐地監(jiān)理工程師進行復查認為已符合合同要求后報駐地監(jiān)理工程師批準，簽發(fā)移交證書，對未完工程及缺陷修補要限期完成，批準進入缺陷責任期。26、 A26缺陷責任期終止工程報驗單缺陷責任期結(jié)束時，由承包人提出報驗，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師查驗合格后，簽發(fā)缺陷責任期終止證書，報備業(yè)主代表。此件作為完成合同工程全部項目的通知，是最終結(jié)算的依據(jù)。27、 A27承包人申報表（通用）本表適用于沒有專用表格，但根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、報批

15、、請示、申報和報告等。28、 A28合同內(nèi)單價申報表本表適用于合同合同圖紙范圍內(nèi)的工程單價申報。29、 A29首件工程認可申報表承包人根據(jù)“首件工程認可制定的實施辦法”，在完成首件工程經(jīng)自評后申報，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師評審認可后方可批量生產(chǎn)。江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級 工程項目承包單位 南京西部路橋集團有限公司 合同號A1標 監(jiān)理單位 江蘇兆信工程項目管理有限公司 編 號分項施工組織設計報審表 致（總監(jiān)理工程師）劉成先生：現(xiàn)報上江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程A1標湯山街道王周線工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。 附件：、總體概況 、施工進度計劃和各階段保證措施 、材料

16、、設備、人員進場計劃、資源的安排 、資金流動計劃 、項目管理組織設置及人員分工 、施工安排和方法總說明 、質(zhì)量控制方法和手段 、重點工程施工措施 承包人： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見：同意 修改后再報 不同意總監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號動員預付款支付申請表 2致（業(yè)主/業(yè)主代表）：我們已向業(yè)主提交了經(jīng)過認可的履約保函和預付款保函，現(xiàn)根據(jù)合同條款規(guī)定，我們申請支付開工預付款總額的 的預付款 元，請予審核批準。附件： 、履約保函 、預付款保函 、投標書附件 承包人： 年 月 日駐

17、地監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審核，同意支付開工預付款 元，所余款額在開工后兩個月支付付清。駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主現(xiàn)場代表意見： 年 月 日業(yè)主代表意見： 年 月 日 江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程項目承包單位 南京西部路橋集團有限公司 合同號A1 監(jiān)理單位 江蘇兆信工程項目管理有限公司 編 號分項施工技術(shù)方案報審表 3致（總監(jiān)理工程師）劉成先生 ： 現(xiàn)報上江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程A1標湯山街道王周線工程的技術(shù)、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。 附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。承包人： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審定意見：同意 修改后再報 不同意 專業(yè)監(jiān)理工

18、程師：年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見： 同意 修改后再報 不同意 總監(jiān)理工程師：年 月 日江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程項目承包單位 南京西部路橋集團有限公司 合同號A1標 監(jiān)理單位 江蘇兆信工程項目管理有限公司 編 號施 工 放 樣 報 驗 單 4致（測量監(jiān)理工程師）許愿 先生： 根據(jù)合同要求，我們已完成江寧區(qū)2018年提檔升級工程A1標湯山街道王周線路基 （起訖樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。附件：中樁平面示意圖 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注K0+000-K0+931路基中樁位置監(jiān)理查驗結(jié)果： 測量員： 年 月 日測量監(jiān)理工程師意

19、見： 合格 糾正差錯后再報 糾正差錯后合格 測量監(jiān)理工程師： 年 月 日 江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號建 筑 材 料 報 驗 單 5致（試驗監(jiān)理工程師）劉成： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。附件：、材料出廠質(zhì)量保證書、材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用在何工程或部位本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果預計材料進場日期致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的，經(jīng)抽檢復查，試驗的結(jié)果表明這些材料符合/不符合合

20、同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進場，在指定工程部位上使用。 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程項目（湯山街道-王周線）承包單位 南京西部路橋集團有限公司 合同號A1標 監(jiān)理單位 江蘇兆信工程項目管理有限公司 編 號進 場 設 備 報 驗 單 6致（道路、結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師） 曹江波 ：下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準予在江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程A1標湯山街道王周線路基工程中使用。 承包人： 年 月 日設備名稱規(guī)格型號數(shù) 量進場日期技術(shù)狀況擬用何處備 注挖掘機X1215D22018.4.20優(yōu)路基土方開挖渣土車斯達-斯太爾32018.5.28優(yōu)土方

21、棄運 附件：機械的主要技術(shù)指標及最大生產(chǎn)能力。致（承包人） 龐佳迪 ：以上設備，經(jīng)查驗1、 性能、數(shù)量能滿足施工需要的設備： （準予進場的設備）2、性能不符合施工要求的設備： （由承包人更換后再報的設備）3、數(shù)量或能力不足的設備： （由承包人補充的設備） 道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號分 包 申 請 7致（業(yè)主/業(yè)主代表）： 我要求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項分包工程的單位是有經(jīng)驗的、有能力勝任的，并且保證將按合同文件的規(guī)定進行。附件：1、分包單位資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、信譽、財務 2、主要人員經(jīng)歷等資料 承包人： 年 月 日分包單位名稱：分包人：項目號

22、分包工程名稱單 位數(shù)量單價分包金額占合同價的%合 計分包工程開工日期：分包工程預計竣工日期：駐地監(jiān)理工程師審批意見：批準分包：不準分包：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主/業(yè)主代表意見：批準分包：不準分包：業(yè)主/業(yè)主代表： 年 月 日江寧區(qū)2018年農(nóng)村公路提檔升級工程項目 （湯山街道-王周線）承包單位 南京西部路橋集團有限公司 合同號A1標監(jiān)理單位 江蘇兆信工程項目管理有限公司 編 號分 項 工 程 開 工 申 請 單 8致（總監(jiān)理工程師）劉成 先生 ：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好工程開工前的一切準備工作，現(xiàn)要求該項工程正式開工，請予批準。計劃開工日期： 2018年5月28日 計劃竣工日期： 2

23、018年11月20日 本項工程現(xiàn)場負責人姓名： 孫超 附件：1、施工組織設計報審表2、施工技術(shù)方案報審表 3、施工放樣報驗單 4、建筑材料報驗單 5、進場設備報驗單 6、分項工程月進度計劃 承包人： 年 月 日道路、結(jié)構(gòu)工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師意見可以 開工不可以 開工簽字： 年 月 日 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號承包人每周工作計劃 9致（駐地監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上分項工程 的 月 日至 月 日施工安排，請批準。 承包人： 年 月 日

24、計劃施工項目施工項目說明要求監(jiān)理安排樁 號部 位檢 查試 驗測 量上述計劃滿足總的施工進度計劃要求/不滿足總的施工進度計劃要求，可以按此計劃/不可以按此計劃施工，需按總進度計劃修改。 同意 修改后再報 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號中間檢驗申請單 10致（駐地監(jiān)理工程師）：下列作業(yè)已按合同要求完成，請予檢驗。附件：現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單及自檢文件工程項目檢驗項目地點及樁號檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理意見：道路、結(jié)構(gòu)工程師試驗工程師測量工程師簽字： 年 月 日 簽字： 年 月 日簽字：年 月 日以上工作內(nèi)容按要求檢驗合格/

25、不合格，可以/不可以繼續(xù)進行。 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號工 程 報 驗 單 11致（駐地監(jiān)理工程師）：按合同規(guī)定和要求，已完成 并經(jīng)自檢合格，報請查驗。 附件：中間檢驗申請單 承包人： 年 月 日查驗結(jié)果（監(jiān)理抽檢）：查驗項目查驗點數(shù)合格點數(shù)合格率查驗結(jié)果備 注附件：查驗資料。 監(jiān)理檢查員： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認可書。 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號單價變更申報表 A-12 致（業(yè)主/業(yè)主代表） 根據(jù)第 號變更令增加的合同外工程，

26、除合同中已經(jīng)有單價的項目參照合同執(zhí)行外，對下列項目內(nèi)容采用申請的單價，請審查核準。 附件：工程單價計算表，計算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日項目號項目名稱單 位承包人申報單價駐地監(jiān)理工程師審核單價跟蹤審計審核單價業(yè)主核定單價 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日跟蹤審計項目負責人： 年 月 日業(yè)主/業(yè)主代表： 年 月 日 由承包人呈報三份，審定批準后，業(yè)主、駐地監(jiān)理工程師、跟蹤審計各留一份，退承包人一份。 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號計日工單價申報表 A13致（業(yè)主代表）根據(jù)第 號計日工通知所確定的計日工工作內(nèi)容，現(xiàn)對下列項目內(nèi)容采用申請的單價，請審核批準。附件：單價計算表、計算依據(jù)資

27、料。承包人： 年 月 日工種及主要材料、設備名稱單位承包人申報單價駐地監(jiān)理工程師審核單價業(yè)主現(xiàn)場代表核準單價業(yè)主代表核準單價駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主現(xiàn)場代表： 年 月 日業(yè)主代表： 年 月 日 工程項目承包單位 合同號監(jiān)理單位 編 號材料價格調(diào)整申報表 14 致（業(yè)主代表） ： 根據(jù)合同 規(guī)定，我要求調(diào)整下列材料價格，報請審批。 附件：價格調(diào)整計算，有關(guān)證明文件及資料。 承包人： 年 月 日序號材料名稱單位材料進場時間調(diào)價起訖日期調(diào)價數(shù)量單價調(diào)整值(+、-)調(diào)整總額(+、-)123456789 駐地監(jiān)理工程師審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主現(xiàn)場代表審核意見：業(yè)主現(xiàn)場代表： 年 月 日業(yè)