CVVH與HD適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)

1、CVVH與HD適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn),主訴：黃世富，因“尿頻尿急尿痛1日” 入住腎內(nèi)科。 診斷：1.結(jié)腸癌 2.機(jī)械性腸梗阻 3.慢 性腎臟病5期 4.腎性高血壓 5.2型糖尿病性腎病 6.泌尿道感染 7.前列腺增生 8.腦梗死后遺癥9.繼發(fā)性貧血 10.股骨頭內(nèi)固定術(shù)后11.膽囊切除術(shù)后。 病史：入院后腹脹，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，CT示結(jié)腸癌、小腸不完全性腸梗阻。轉(zhuǎn)普外二行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，后患者腹腔內(nèi)出血，予2次手術(shù)，剖腹探查止血。術(shù)后規(guī)律血液透析治療。（入院前拒絕洗腎,引入：簡(jiǎn)要病史,洗腎室的機(jī) 我們的金寶,有何 不一樣,血液凈化相關(guān)原理、概念等的基礎(chǔ)內(nèi)容。 CVVH和HD的適應(yīng)癥

2、。 CVVH和HD的區(qū)別、優(yōu)缺點(diǎn)。 金寶： （CVVH和CVVHD管路的區(qū)分） （綠色泵和紫色泵的區(qū)分,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一) 概念 原理,在美國(guó)加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會(huì)議，對(duì)CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致,History of Continuous Blood Purification,CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù),CBP的概念,腹膜透析PD ： peritoneal dialysis 血液透析HD ： hemodialysis 血液濾過HF ： hemofiltration 連續(xù)腎臟替代治

3、療CRRT：continuous renal replacement therapy 指持續(xù)的將血引入一個(gè)通透性膜的濾器中，利用超濾及對(duì)流的方式，清除潴留在血中過多的水分、中小分子溶質(zhì)及代謝廢物,血液凈化 Blood Purification,水的清除：滲透、超濾 溶質(zhì)的清除：彌散、對(duì)流、吸附,相關(guān)原理,膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾。 清除水的過程中，兩種方式均存在，但因機(jī)器產(chǎn)生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者可忽略不計(jì)，故認(rèn)為清除的機(jī)制為超濾,相關(guān)原理水的清除,對(duì)流： 在跨膜壓作用下液

4、體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜 驅(qū)動(dòng)力是壓力差,相關(guān)原理溶質(zhì)的清除,血液濾過特點(diǎn),模擬正常腎小球的濾過作用 以對(duì)流為主要原理 需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)（置換液）以代替腎小管的重吸收功能,彌散 半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)，從高濃度向低濃度轉(zhuǎn)運(yùn) 驅(qū)動(dòng)力是濃度差,相關(guān)原理溶質(zhì)的清除,血液透析特點(diǎn),空心纖維外面透析液反向流過 以彌散為主要原理,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VV SCUF 血漿灌流 HP 血漿置換 PE,我們的金寶（

5、CRRT）模式有,看懂雞腸,方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì) CVVH 對(duì)流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) (HF) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動(dòng)力 釋法) CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) （HD） 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動(dòng)力 液成分） CVVHDF 對(duì)流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力 (HDF) 置換液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附,幾種常用方式的比較,二）CVVH 適應(yīng)癥 特點(diǎn) 缺點(diǎn),與HD比較,1.腎性 急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療： 少尿（200ml/12h； 無尿（50ml/12h； 高鉀血癥K+6.5mmol/

6、L； 重度酸中毒（pH7.1； 氮質(zhì)血癥（BUN30mmol/L； 器官水腫（尤其是肺水腫）； 尿毒性腦?。?尿毒性心包炎； 尿毒性神經(jīng)病變/心肌病變； 重度低鈉/高鈉血癥（115mmol/L或160mmol/L； 高熱； 藥物過量（RRT可清除的藥物,適應(yīng)癥,2.非腎性 適應(yīng)癥 （1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。 （2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)

7、多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生. （3）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合,適應(yīng)癥,4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。 （5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）

8、聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。 （6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 （7） 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,000 Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化是治療的主要方法。 （8）藥物過量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān), 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。 （9）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療,適應(yīng)癥,1、血流動(dòng)

9、力學(xué)穩(wěn)定 ： CVVH與HD相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。 HD治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。 2、溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，尿素清除率20ml/min，而IHD很難達(dá)到，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時(shí)無失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭

10、或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。 3、清除炎性介質(zhì) 4、營(yíng)養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡,特點(diǎn),需要連續(xù)抗凝； 間斷性治療會(huì)降低療效； 濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)； 乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其 劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；費(fèi)用較高； 尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量,缺點(diǎn):與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足,三）我們的金寶,綠色（第3個(gè)泵） 紫色（第4個(gè)泵） 管路的區(qū)分,CVVH 、CVVHD 、CVVHDF 這3種模式都使用這套管，只是通過夾管閥來實(shí)現(xiàn)，所有不能選