醫(yī)學精品課件：泌尿系梗阻、BPH

1、泌尿系統(tǒng)梗阻,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 何云鋒,第一節(jié) 概 述,1. 梗阻的病因在不同年齡和性別有差異 兒童：先天性疾病如腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管膀胱開口處狹窄。 青壯年：結石、損傷、炎性狹窄 婦女：盆腔疾病 老年男性：前列腺增生，其次腫瘤,一.病因,一.病因,1)腎部位梗阻 先天性 腎盂輸尿管連接處先天性病變：狹窄、異位血管、 纖維束壓迫。 腎小管和集合管梗阻可致多囊腎、海綿腎。 后天性 結石、結核、腫瘤等，梗阻引起腎積水。 2)輸尿管梗阻 先天性 輸尿管開口異位、輸尿管開口囊腫、腔靜脈后輸尿管 后天性 結石、炎癥、結核、腫瘤和鄰近臟器病變,一.病因,一.病因,3) 膀胱梗阻 前

2、列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱頸纖維化。 膀胱內(nèi)結石、異物腫瘤。 排尿中樞或周圍神經(jīng)病變。 4)尿道梗阻 尿道狹窄 先天性 尿道外口狹窄及 包莖、后尿道瓣膜 后天性 損傷、感染 尿道結石、異物、炎癥、結核、腫瘤、憩室,二、病理生理,1.上尿路梗阻 梗阻以上壓力增高 輸尿管病變：收縮、蠕動增強，平滑肌增生，管壁變厚 失代償期：平滑肌萎縮，管壁變薄，收縮蠕動減弱 腎積水、腎盂腎盞內(nèi)壓升高，壓力傳至集合管、腎小管和腎小球 腎小球濾過率下降 腎組織缺氧、壓迫，最終導致腎積水、腎皮質變薄,二、病理生理,2.下尿路梗阻,腎實質萎縮，腎功損害 尿液返流輸尿管、腎積水 充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留 逼尿肌萎縮失

3、代償,膀胱無張力擴大 逼尿肌代償性肥大，膀胱壁出現(xiàn)小梁小室 膀胱出口梗阻 感染、結石,第二節(jié) 腎積水,一、定義 尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質萎縮，功能減退，稱為腎積水,二、臨床表現(xiàn) 1.先天性疾病引起的腎積水，癥狀不明顯或僅有腰部隱痛不適，當腎積水達到嚴重程度時、腹部可出現(xiàn)腫塊。 2.結石、炎癥、腫瘤、結核引起的腎積水，多數(shù)為原發(fā)病的表現(xiàn)。 3.上尿路急性梗阻引起的腎積水，可有腎絞痛等表現(xiàn)。 4.下尿路梗阻引起的腎積水，主要表現(xiàn)為膀胱排空功能障礙，尿毒癥的表現(xiàn),三、診斷 腎積水診斷并不困難，應弄清楚梗阻的部位、原因、有無感染和腎功能損害。 1.影像學檢查：B超、

4、KUB、尿路造影、MRI、CT。 2.內(nèi)鏡檢查：膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡。 3.腎功能檢查,1.超聲 優(yōu)點: 敏感性較IVU高;對檢查腎積水的敏感性到達90%。對GRF低的腎積水具有較高的意義。無放射性，無過敏，費用低廉。首選。 缺點: 有效性同操縱者的經(jīng)驗技術相關。不能夠很好的顯示輸尿管。不易與腎外壺腹型腎盂及多發(fā)性腎囊腫鑒別,2.排泄性尿路造影(IVU) 優(yōu)點： IVU能夠提供尿路梗阻的詳細的圖象，而且便宜，容易施行。 缺點：造影劑的腎毒性，過敏。 GFR低時, 造影劑的要在12-24小時后才分泌,3.逆行腎盂造影 優(yōu)點: 不通過腎臟的分泌也提供IVU的圖象。沒有腎毒性。 缺點: 不能

5、區(qū)別功能性與機械性梗阻。病人痛苦，增加感染的機會,4. MRI 優(yōu)點：對尿路梗阻診斷的敏感性100%，特異性 96%。無放射性。無需造影劑。能夠診斷透光性和非透光性結石。 缺點：它只能夠區(qū)別有尿路擴張的尿路梗阻，不能夠區(qū)別功能性擴張與解剖性梗阻,5. CT 優(yōu)點：超聲相比，它更適宜于輸尿管梗阻的診斷。即使在沒有造影劑時也能夠顯示擴張的梗阻系統(tǒng)。對透光和不透光結石都能夠顯示。 缺點: 仍有放射性，造影劑的腎毒性、過敏,6.膀胱鏡檢查 對下尿路梗阻疾病的診斷有幫助,四.治療,1.尿路梗阻的治療目的： 就是盡一切努力重建尿流，解除梗阻。梗阻的時間越長，腎功能恢復的可能性就越小，腎功能恢復后，GFR

6、就越低,2.急癥處理 1)在對尿路梗阻進行針對性的治療前，首先診斷、處理危及生命的并發(fā)癥。 2)當懷疑有下尿路梗阻時可以放置并保留導尿管,3.病因治療 4. 梗阻以上造瘺術,第三節(jié) 尿潴留,一、定義 膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，常常由排尿困難發(fā)展到一定程度引起。分為急性和慢性。前者發(fā)病突然，膀胱內(nèi)脹滿尿液不能排出，十分痛苦，臨床上需要急診處理；后者起病緩慢，病程較長，下腹部可觸及充滿尿液的膀胱，但病人卻無明顯痛苦,二、病因 1.機械性 BPH、前列腺腫瘤 膀胱頸梗阻性病變：膀胱頸攣縮，膀胱頸腫瘤 先天性后尿道瓣膜，尿道狹窄、腫瘤、異物和結石 盆腔腫瘤等 2.動力性 中樞和周圍神經(jīng)病變：脊髓、馬尾損

7、傷，腫瘤，糖尿病 直腸或婦科手術后 痔瘡或肛瘺術后，腰麻術后 藥物：阿托品、山莨菪堿,三、臨床表現(xiàn) 1.急性尿潴留：發(fā)病突然，膀胱內(nèi)脹滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉不安，十分痛苦，有時從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹疼痛。 2.慢性尿潴留：排尿不暢、尿頻、常有排尿不盡感，有時出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。可伴有雙上尿路擴張、尿毒癥,四、診斷 1.病史和體檢 2.B超,五、治療 1.急性尿潴留 解除病因、恢復排尿。 如病因暫時不能解除，應先引流尿液，明確病因后解除病因。 2.慢性尿潴留 機械性梗阻：解除梗阻 動力性梗阻：間歇清潔自我導尿，恥骨上穿刺造瘺或其他尿流改道術,第四節(jié) 良性前列腺增生（benign

8、prostatic hyperplasia, BPH,一 流行病學,BPH是老年男性的常見疾病。50歲以上男性半數(shù)以上有BPH 。70歲以上的發(fā)病數(shù)增至80%，隨著人均壽命的增加，BPH的發(fā)病率逐漸增加，已經(jīng)成為泌尿外科和老年醫(yī)學中的最常見疾病之一,BPH的流行病學調(diào)查世界范圍內(nèi)的發(fā)病率,二. 病因,1. 有功能的睪丸 2. 高齡,三. 病理（難點,將前列腺功能、病理及形態(tài)學聯(lián)系起來，把前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶三部分,移行帶是圍繞尿道精阜部位的腺體（占5%），是BPH發(fā)生的唯一部位。射精管通過的部位為中央帶，外周帶占前列腺的大部分，是前列腺癌的好發(fā)部位，后兩者占前列腺的95,所以前列腺

9、的增生不是整個前列腺都增生，而只是移行帶的腺體、結締組織和平滑肌的增 生。增生的前列腺可將外周腺體壓扁致萎縮形成外科包膜,正常前列腺重約20g。增生組織若以結締組織為主，則增生前列腺體較硬，體積較小，若增生的是腺體、平滑肌，則增生前列腺質中、體積較大,前列腺增生使前列腺部尿道彎曲、伸長，尿道受壓變窄，精阜亦隨著增生腺體向下移動至接近括約肌處。增生的結節(jié)將腺體的其余部分壓迫成所謂“外科包膜”，兩者有明顯分界。病變組織表現(xiàn)為腺管的擴大、增生，平滑肌和結締組織的增生,排尿困難，膀胱順應性下降 膀胱出口梗阻 尿道伸長、變細、彎曲 壓迫尿道 增生的前列腺,腎實質萎縮，腎功損害 尿液返流輸尿管、腎積水 充

10、盈性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留 逼尿肌萎縮失代償,膀胱無張力擴大 逼尿肌代償性肥大，膀胱壁出現(xiàn)小梁小室 膀胱出口梗阻 感染、結石 BPH,四. 臨床表現(xiàn)（重點,一）主要表現(xiàn)： 1. 尿頻：最常見的早期癥狀。 2. 排尿困難：最重要的癥狀,二）其他表現(xiàn) 1. 尿潴留、尿失禁： （1）慢性尿潴留 （2）急性尿潴留 2. 血尿 3. 感染、結石 4. 腎功能不全 5. 腹外疝、痔和脫肛,五. 診斷、鑒別診斷,凡50歲以上的男性患者，有典型的臨床表現(xiàn)者應考慮本病,1. 直腸指檢 ：簡單而重要的檢查方法 2. B超：經(jīng)直腸超聲檢查最準確 3. 尿流動力學檢查 4. 前列腺特異抗原（PSA)測定 5. 放射

11、性核素腎圖 6. 靜脈尿路造影,7. 膀胱鏡檢查 ： 可直視前列腺大小、有無小梁、小房、憩室、結石,鑒別診斷： 1. 前列腺癌：質地堅硬。 2. 尿道狹窄：多有外傷、感染史。 3. 膀胱頸攣縮：前列腺不大。 4. 神經(jīng)原性膀胱：常有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，尿流動力學檢查。 5. 膀胱癌：血尿，膀胱鏡檢查,六. 治療,根據(jù)梗阻程度、并發(fā)癥及全身情況選擇治療方案,一）等待觀察,前列腺增生病人若長期癥狀很輕，不影響生活與睡眠，一般無需治療。但應密切觀察，如癥狀加重，應選擇以下治療方法,二）藥物治療,適用于癥狀輕或難以耐受手術治療的病例 1. -受體阻滯劑 苯芐胺（竹林胺）、高特靈、哈樂、桑塔、特拉

12、唑嗪。 作用：阻滯1 -受體降低膀胱頸及前列腺的平滑肌張力，減少尿道阻力，改善尿路梗阻癥狀。 特點：起效快，體位性低血壓,2. 5-還原酶抑制劑 保列治、藍樂 作用：阻斷睪酮雙氫睪酮，使雙氫睪酮生成減少，降低雙氫睪酮濃度，使前列腺縮小。 特點：縮小前列腺，起效慢，需終生服藥，費用高,三）手術治療,1. 前列腺切除 手術指征 （1）IPSS評分高，影響生活質量的 （2）反復發(fā)作血尿 （3）BPH引起的腎功能損害者 （4）合并膀胱結石、腫瘤 （5）膀胱大憩室以及反復尿路感染者 切除的是增生部分前列腺,手術途徑 （1）開放手術 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術 恥骨后前列腺切除術,2）泌尿腔內(nèi)手術： 經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）或汽化切除術,前列腺激光治療：鈥激光、綠激光等。 最佳適應癥：前列腺增生較輕或合并嚴重心肺疾患不能耐受開放手術時