醫(yī)學(xué)精品課件：50.泌尿男生殖系腫瘤

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤Urogenital Tumors,南方醫(yī)院泌尿外科 齊桓,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握泌尿、男生殖系腫瘤的診斷要點(diǎn)。 掌握泌尿、男生殖系腫瘤的治療原則。 了解泌尿、男生殖系腫瘤的發(fā)病機(jī)制。 了解泌尿、男生殖系腫瘤的病理特征。 了解泌尿、男生殖系腫瘤的影像學(xué)特征。 了解泌尿、男生殖系腫瘤的治療進(jìn)展,概述,泌尿、男生殖系腫瘤在全身腫瘤中所占比例較小，但為泌尿外科常見疾病之一。 膀胱癌最常見，腎腫瘤次之。 前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。 男生殖系腫瘤尤其陰莖癌發(fā)病日趨減少,第一節(jié) 腎腫瘤,發(fā)病年齡多 40歲。 一般男比女多，可相差1倍以上。 惡性腫瘤發(fā)病率 90。 腎癌發(fā)病率 80%90。

2、腎母細(xì)胞瘤罕見于成人，但為最常見小兒惡性腫瘤（ 20,一、腎癌,流行病學(xué)及病因?qū)W 成人惡性腫瘤2%3% 發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢 男：女2：1 城市農(nóng)村，發(fā)病率最高相差43倍 發(fā)病年齡見于各年齡段，高發(fā)年齡5070歲,病理,由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，常有假包膜。 分類（WHO ，1997）： 透明細(xì)胞癌（6085） 乳頭狀細(xì)胞癌或嗜色細(xì)胞癌（714） 嫌色細(xì)胞癌（410） 集合管癌（12）及未分類腎細(xì)胞癌 分級(jí)（WHO ，1997）： 高分化、中分化、低分化（未分化,透明細(xì)胞癌,乳頭狀癌,2009年AJCC腎癌的TNM分期,2009年AJCC腎癌分期,轉(zhuǎn)移途徑,經(jīng)血至肺、腦、骨、肝 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腎

3、蒂及鄰近淋巴結(jié) 直接侵犯至：腎上腺、結(jié)腸、腎靜脈及下腔靜脈并形成癌栓。 發(fā)生率高達(dá)22327,肱骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折,雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移,椎骨轉(zhuǎn)移,腎癌累及腎靜脈及下腔靜脈,左腎癌并肝、脾及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左腎癌并右腎上腺轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),腎癌三聯(lián)征”： 血尿、腰痛、腹部包塊往往在晚期出現(xiàn)。 無癥狀腎癌發(fā)現(xiàn)率逐年升高（平均33）。 1040出現(xiàn)副瘤綜合征。 30以轉(zhuǎn)移癥狀就診,副瘤綜合征 發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶以外由腫瘤引起的癥候群,高血壓 貧血 體重減輕 惡病質(zhì) 發(fā)熱 紅細(xì)胞增多癥 肝功能異常 高血鈣、高血糖、血沉快、溢乳癥、凝血機(jī)制異常、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性等,名詞解釋,無癥狀腎癌 副

4、瘤綜合征 局限性腎癌 局部進(jìn)展性腎癌 轉(zhuǎn)移性腎癌 保留腎單位手術(shù),診斷,癥狀：高度警惕無痛性血尿 。 臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查可作為治療前后評(píng)價(jià)指標(biāo)。 確診需依靠病理學(xué)檢查,必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 肝、腎功能 血鈣 血糖 堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶。 血沉,必需包括的影像學(xué)檢查,腹部B超或彩色多普勒超聲,術(shù)前臨床分期的主要依據(jù),胸部正側(cè)位X線 腹部CT平掃增強(qiáng),腎癌B超,右腎癌CT,右 腎 癌 CT,參考選擇的影像學(xué)檢查,腹部平片 核素腎圖掃描或IVU 核素骨掃描 胸部CT 頭部CT或MRI 腹部MRI：了解瘤栓情況,右腎上極占位IVU,左腎下極占位IVU,有條件地區(qū)/患者選

5、擇的影像學(xué)檢查,腎聲學(xué)造影 螺旋CT 診斷及鑒別診斷 MRI 正電子發(fā)射斷層掃描（Positron emission tomography，PET）：發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及放、化療療效評(píng)價(jià),右腎癌MRI,右腎下極腎癌MRI,非常規(guī)檢查項(xiàng)目,腎穿刺活檢 腎血管造影,正常腎臟DSA,左腎上極癌血管造影,左腎癌血管造影及栓塞,治療原則,腎癌的治療以手術(shù)切除為主。 放療、化療兩者都不太敏感。 免疫治療有一定療效。 射頻消融、冷凍消融及高強(qiáng)度聚焦超聲等尚處于臨床研究階段，不推薦首選。 腎動(dòng)脈栓塞：適用于失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，亦可在較大腎癌的術(shù)前進(jìn)行，以減少術(shù)中出血，不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用,手術(shù)治療,根治性腎癌切除：

6、切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)，腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓可以一起切除。 保留腎單位手術(shù)（Nephron sparing surgery，NSS）：腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，適用于孤腎、雙側(cè)腎腫瘤及對(duì)側(cè)腎功能不良者、或腎癌直經(jīng)小于3cm者。 腹腔鏡手術(shù),腎癌根治淋巴清掃后術(shù)野,下腔靜脈,腹主動(dòng)脈,二、腎母細(xì)胞瘤（Wilms瘤,小兒最常見惡性實(shí)體腫瘤（824）。 90在7歲前發(fā)病。 綜合治療2年生存率可達(dá)6094。 23年無復(fù)發(fā)可認(rèn)為臨床治愈,臨床病例,袁XX，男，6歲。 右腹部疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱9天入院。 查體：體溫39，右腹膨隆，右上腹壓痛，深壓后可觸及約15x8cm質(zhì)韌腫

7、物，右腎區(qū)有輕度叩擊痛。 血常規(guī)：WBC14.1G/L，Neu86%。 16排 CT示：右腎上極巨大占位性病變，性質(zhì)考慮為腎母細(xì)胞瘤，并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下腔靜脈瘤栓，腎包膜下積血,16排 CT顯示腫瘤上下緣,下緣：Im19,上緣：Im3,16排 CT顯示可疑瘤栓（Im8,16排 CT三維重建,16排 CT不同截面顯象,矢狀位 冠狀位,術(shù)前診斷,右側(cè)腎母細(xì)胞瘤 右腎包膜下出血并感染 腔靜脈瘤栓,治療,術(shù)前化療。 生理鹽水30ml更生霉素1mg 靜注 生理鹽水20ml長春新堿1.5mg 靜注 化療后3周手術(shù),手術(shù)切除前,手術(shù)切除后,Wims瘤預(yù)后相關(guān)因素,腫瘤臨床分期 腫瘤組織學(xué)類型 良好組織型

8、（Favorable histology，F(xiàn)H） 不良好織型（Unfavorable histology，UH） 年齡：2歲尤其1歲預(yù)后好 腫瘤大?。耗[瘤越大預(yù)后越差,Wilms瘤臨床分期,期：腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。 期：腫瘤擴(kuò)散至腎周，能完整切除。包括腎靜脈瘤栓以及曾行穿刺活檢者。 期：腹部殘留非血源性腫瘤，包括腎門及腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔或腹膜播散、切緣腫瘤殘留及腫瘤無法切完整切除者 期：血源性遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。 期：雙側(cè)腫瘤，分側(cè)各自進(jìn)行分期,Wilms 瘤的綜合治療,有條件者應(yīng)盡可能在發(fā)現(xiàn)腫瘤23天內(nèi)手術(shù)切除。 腫瘤巨大難以切除者可行術(shù)前放化療。 除2歲/FH/腫瘤550g的及患者可

9、隨訪觀察 （1次/3月）外，其余患者均需根據(jù)腫瘤臨床分期及組織學(xué)類型選擇相應(yīng)放化療方案,雙側(cè)Wilms瘤的處理（期,占Wilms瘤5左右，目前傾向認(rèn)為各自獨(dú)立發(fā)生，多為FH型。 先活檢，F(xiàn)H型手術(shù)價(jià)值較大。 A+V方案化療6周后手術(shù)，酌情放療。 一般作較大腫瘤側(cè)腎切除，較小側(cè)作半腎切除或腫瘤摘除。 亦有主張行雙側(cè)腫瘤摘除，盡量保留健康腎組織。 術(shù)后按分側(cè)最高臨床分期行后繼處理,第一節(jié) 尿路上皮腫瘤,尿路上皮”（urothelium）這一名稱的應(yīng)用是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮細(xì)胞，各段組織學(xué)結(jié)構(gòu)、功能類同這一事實(shí)。 尿路上皮行徑各段腫瘤的組織病理學(xué)及生物學(xué)行為基本相

10、同。 膀胱癌常見，腎盂癌次之，單純輸尿管及后尿道癌罕見,腫瘤發(fā)生常有多 中心特點(diǎn)。 易復(fù)發(fā)。 尿路上皮腫瘤發(fā) 病次序多順尿流 方向自上而下,二、膀胱腫瘤,泌尿系最常見的腫瘤。 發(fā)病年齡多在5070歲。 發(fā)病率男：女4：1。 吸煙是最常見致癌因素。 慢性感染與異物長期刺激增加患病風(fēng)險(xiǎn) 肯定的致癌物質(zhì)有-萘胺、聯(lián)苯胺、4氨基雙聯(lián)苯 等,病理,分類 移行上皮細(xì)胞癌（約90） 鱗癌（ 23 ） 腺癌（ 23 ） 肉瘤罕見 分級(jí)：高分化、中分化、低分化。 生長方式 原位癌 Tis（Tumor in situ） 乳頭狀癌 浸潤性癌,臨床分期（T,Tis 原位 Ta 乳頭狀無浸潤 T1 限于固有層內(nèi) T2

11、侵潤肌層 T3 侵潤周圍組織 T4 侵犯鄰近器官,T2a 侵潤淺肌層 T2b 侵潤深肌層,T3a 鏡下所見 T3b 肉眼所見,T4a侵犯前列腺/子宮/陰道T4b侵犯盆/腹壁,預(yù)后與浸潤深度密切相關(guān)。 浸潤深度是臨床（T）與病理（P）分期的依據(jù) 淺表腫瘤： Tis，Ta，T1 浸潤性膀胱腫瘤： T2，T3，T4,腫瘤擴(kuò)散,深部浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移：常見 血行轉(zhuǎn)移：晚期主要轉(zhuǎn) 移至肝、肺、骨等,骨轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),間歇性無痛性全程肉眼血尿。 部分患者有尿頻、尿急、尿痛。 排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留。 腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀,高度警惕 膀胱腫瘤,雙合診,膀胱腫瘤B超,膀胱腫瘤IV

12、U,膀胱 腫瘤 DSA,膀胱腫瘤CT,膀胱 后壁 腫瘤 CT,膀胱腫瘤CT,尿脫落細(xì)胞檢查,膀胱鏡檢,治療原則,以手術(shù)治療為主 輔以化療、放療、生物治療等綜合治療。 對(duì)表淺性膀胱癌多行保留膀胱手術(shù)，術(shù)后采用膀胱灌注治療 浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術(shù) 晚期膀胱癌采取綜合治療措施,非肌層浸潤性膀胱癌的治療,又稱表淺性膀胱癌 占全部膀胱腫瘤的75%85% 其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10% Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴豐富，因此T1容易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散,根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不同，分三組,1 低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 單發(fā)、

13、Ta、G1、直徑3cm,手術(shù)治療,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT） 經(jīng)尿道激光手術(shù) 光動(dòng)力學(xué)治療,術(shù)后輔助治療,術(shù)后膀胱灌注化療：藥物包括表柔比星、吡柔比星、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹堿、白介素、胞必佳等。 術(shù)后膀胱灌注免疫治療 卡介苗（BCG,膀胱部分 切除術(shù),經(jīng)尿道膀胱 腫瘤電切術(shù)（Turbt,浸潤性膀胱腫瘤（T2，T3，T4,膀胱部分切除膀胱灌注 全膀胱切除術(shù)尿流改道,二、腎盂癌,發(fā)病年齡多在4070歲。 發(fā)病率男：女2：1。 多為移行細(xì)胞乳頭狀瘤。 鱗癌及腺癌罕見。 鱗癌多與長期尿石、感 染刺激相關(guān)。 常有早期淋巴轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),間歇性無痛性全程肉眼血尿。 腰痛：鈍痛或隱痛，

14、血塊阻塞輸尿管可引 起腎絞痛。 腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀,診斷,臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查（B超、IVU、CT、MRI） 脫落細(xì)胞學(xué)檢查,左腎盂癌IVU,右腎盂癌CT,右腎盂癌CT,治療原則,手術(shù)治療為主。 根治性切除范圍包括患側(cè)腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁。 放、化療以及其它治療療效不理想,第三節(jié) 前列腺癌,多見于老年男性（60歲）。 發(fā)病原因目前尚未完全明確。 與雄性激素密切關(guān)聯(lián)。 高脂飲食為重要的致癌因子。 腺癌最多見（98）。 移行細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌少見,前列腺癌多起源于外周區(qū),良性前列腺增生多起源于移行區(qū),Gleason評(píng)分,前列腺癌細(xì)胞按分化程度分為

15、15級(jí)。 1級(jí)分化最好，5級(jí)（未分化）最差。 Gleason評(píng)分主要類型次要類型級(jí)數(shù)。 分化最佳2分，最差10分，4分預(yù)后差 。 24分 分化良好 57分 中等分化 810分 分化不良,臨床分期,手術(shù)標(biāo)本偶然發(fā)現(xiàn)。 ：局限于前列腺包膜內(nèi)。 ：腫瘤穿透包膜，侵犯鄰近組織。 ：局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移：以脊柱、骨盆多見 淋巴轉(zhuǎn)移 局部侵犯,臨床表現(xiàn),大多數(shù)前列腺癌患者無臨床癥狀、而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或在前列腺增生癥（BPH）手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。 可有排尿困難、尿潴留、尿失禁或血尿。 晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀首診,體征,直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如

16、石，可以單發(fā)，也可以呈團(tuán)塊狀,診斷,臨床癥狀提示。 肛診發(fā)現(xiàn)典型體征。 血清前列腺特異性抗原（Prostatic specific antigen，PSA）測定。 經(jīng)直腸超聲：低回聲病灶。 X線及核素掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。 CT及MRI對(duì)早期診斷價(jià)值不大，有利于了解晚期腫瘤周圍侵犯情況。 前列腺針刺活檢為病理確診手段,PSA在前列腺癌診療中的重要價(jià)值,正常PSA10ng/ml時(shí)建議穿刺活檢。 PSA 410ng/ml者，游離PSA25良性可能大， 10惡性可能大。 直腸指診 PSA 測定是目前前列腺癌普查的公認(rèn)有效方法。 PSA 監(jiān)測是前列腺癌術(shù)后隨訪的重要指標(biāo),前列腺癌并左髖臼骨轉(zhuǎn)移,治療,期

17、：嚴(yán)密隨診 期：根治性前列腺切除 、期：內(nèi)分泌治療 放療對(duì)前列腺癌局部控制效果較好 化療對(duì)晚期腫瘤可以采用，但總的療效尚不夠滿意,前列腺癌的內(nèi)分泌治療,去勢治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)或用促黃體釋放激素類似物L(fēng)HRH-A，如諾雷德、抑那通等可起到藥物去睪作用。 抗雄激素治療：氟他胺（緩?fù)瞬。⒖凳说碌取?雌激素治療：乙烯雌酚,第四節(jié) 睪丸腫瘤,少見，占全身惡性腫瘤1。 多發(fā)于2040歲。 95為惡性。 隱睪為重要致癌因素,病理,組織學(xué)表現(xiàn)多樣。 生殖細(xì)胞瘤占9095并進(jìn)一步分為： 精原細(xì)胞瘤 非精原細(xì)胞瘤 非生殖細(xì)胞瘤占510。 繼發(fā)腫瘤主要來自網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤及白血病,原發(fā)腫瘤,轉(zhuǎn)移,多數(shù)腫瘤早期可

18、發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。 淋巴轉(zhuǎn)移最先到達(dá)腎蒂周圍,臨床分期,期：腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移。 期：有橫隔以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期：有橫隔以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn) 移或肺外器官轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),睪丸腫大、有沉重或下墜感； 少數(shù)分泌HCG的睪丸腫瘤可出現(xiàn)乳 房脹痛及女性化乳房。 腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀,診斷,體征：睪丸增大，可觸及質(zhì)硬實(shí)性腫物，與 睪丸分界不清，透光試驗(yàn)陰性。 瘤標(biāo)：腫瘤含非精原細(xì)胞成分時(shí)AFP及- HCG往往增高。 B超：區(qū)分腫物來自睪丸內(nèi)或睪丸外以及腹 部是否有轉(zhuǎn)移灶。 胸片：了解肺及縱隔是否有轉(zhuǎn)移。 CT或MRI：了解胸、腹部轉(zhuǎn)移情況,治療,根據(jù)病理性質(zhì)及臨床分期選擇治療方法。 病睪行根治性切除術(shù)。 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于絨癌以外的II 期腫瘤。 放療：對(duì)精原細(xì)胞瘤較敏感，可作為I、II 期精原細(xì)胞瘤的輔助治療。 化療：對(duì)精原細(xì)胞瘤療效較好，對(duì)非精原 細(xì)胞瘤有一定療效，主要用于III期睪丸腫 瘤的治療