異常產(chǎn)褥處理

1、異常產(chǎn)褥abnormal puerperium,case 1,患者女，29歲，“剖宮產(chǎn)術(shù)后5天，發(fā)熱4天”來(lái)院就診。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“青霉素+甲硝唑靜脈滴注4d”，體溫仍然未降。查體：T 38.9，HR 86bpm。一般情況可，乳房略脹，無(wú)明顯硬結(jié)。下腹正中可見(jiàn)一約13cm的剖宮產(chǎn)切口，略紅，牙痛。下腹部壓痛明顯，反跳痛。陰道見(jiàn)血性分泌物，宮頸舉痛。宮體壓痛，臍下3指。雙附件區(qū)壓痛明顯。 下一步應(yīng)做什么檢查？ 應(yīng)采取哪些措施,產(chǎn)褥感染（puerperal infection,產(chǎn)褥感染（puerperal infection） ：分娩期和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。常見(jiàn)的產(chǎn)褥期

2、并發(fā)癥，其發(fā)病率為6%。孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一,產(chǎn)褥感染,產(chǎn)褥病率(puerperal morbidity)：指分娩結(jié)束24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測(cè)4次體溫，每次間隔4小時(shí)，其中有2次體溫38,發(fā)病機(jī)理(pathogeny)： 誘因 胎膜早破、體質(zhì)弱、營(yíng)養(yǎng)不良、產(chǎn)科操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)科出血、胎盤(pán)胎膜殘留、BV、絨毛膜羊膜炎 感染來(lái)源 內(nèi)源性 外源性,產(chǎn)褥感染,發(fā)病機(jī)理 (pathogeny) : 病原體：需氧菌和厭氧菌混合感染 需養(yǎng)性鏈球菌溶血性鏈球菌 厭氧性G+球菌消化鏈球菌和消化球菌 腸桿菌大腸桿菌和變形桿菌 類桿菌 葡萄球菌 厭氧芽孢桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 其他解脲支原體、人型支原體

3、、沙眼衣原體,產(chǎn)褥感染,病理學(xué)和臨床表現(xiàn)（pathology & clinical manifestation）: 急性外陰陰道宮頸炎 急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 急性盆腔炎、輸卵管炎 急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎 血栓性靜脈炎 膿毒血癥和敗血癥,產(chǎn)褥感染,診斷（diagnose）: 病史：病史及分娩經(jīng)過(guò)，排除其他疾病 臨床表現(xiàn) 癥狀：全身及局部 體征：體溫、傷口 輔助檢查 病原體檢查 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉 影像學(xué)檢查：CT/MRI、血管超聲 鑒別診斷：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染,產(chǎn)褥感染,產(chǎn)褥感染,治療（treatment）: 支持療法，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、半臥位 正確使用抗生素

4、 胎盤(pán)胎膜殘留 引流：及時(shí)拆除傷口縫線，利引流，膿腫切開(kāi) 血栓性靜脈炎：抗凝治療（肝素）+抗生素,產(chǎn)褥感染,預(yù)防（preventment) : 加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳，臨產(chǎn)前2個(gè)月避免性生活及盆浴，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。 及時(shí)治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病和并發(fā)癥，避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血,產(chǎn)褥感染,小結(jié) (summary) : 孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一（產(chǎn)后出血、心臟病、子癇-子癇前期） 高危因素：胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道檢查次數(shù)多、急癥剖宮產(chǎn) 診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和病原體檢查 多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)用廣譜抗生素 血栓性靜脈炎多為厭氧菌感染，抗生素+抗凝治療,晚期產(chǎn)后

5、出血late postpartum hemorrhage,case 2,患者女，26歲。因自然分娩后7天，突發(fā)性陰道流血入院。陰道流血量大于月經(jīng)量，伴陣發(fā)性下腹腹痛。查體：體溫正常，一般情況好。皮膚黏膜無(wú)蒼白。外陰可見(jiàn)側(cè)切口，陰道有血，宮頸血染。宮體約3個(gè)月妊娠大，略軟，無(wú)明顯壓痛。雙附件區(qū)無(wú)壓痛。 下一步應(yīng)行哪些檢查？ 如何處理,晚期產(chǎn)后出血late postpartum hemorrhage,定義:分娩結(jié)束24h后至產(chǎn)后6周內(nèi)在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。 多見(jiàn)于產(chǎn)后1-2周。 臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血（大于總血量的10%），多伴有寒戰(zhàn)、低熱,且常因失血量過(guò)多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血甚至出血性休克

6、,晚期產(chǎn)后出血late postpartum hemorrhage,病因 經(jīng)陰道分娩 胎盤(pán)胎膜殘留（10d） 蛻膜殘留（1w） 胎盤(pán)附著部位感染或復(fù)舊不全（2w） 剖宮產(chǎn)術(shù)后（2-3w） 切開(kāi)感染 切口位置選擇不當(dāng) 子宮切口縫合不當(dāng) 其他：子宮肌瘤、GTD、血液病等,晚期產(chǎn)后出血late postpartum hemorrhage,診斷 病史 臨床表現(xiàn) 陰道流血 全身癥狀 婦科檢查 輔助檢查 超聲檢查 宮腔分泌物檢查：涂片或培養(yǎng)+藥敏 血常規(guī) -HCG 病理,晚期產(chǎn)后出血late postpartum hemorrhage,處理 經(jīng)陰道分娩 宮縮劑+抗生素 清宮術(shù) 剖宮產(chǎn) 宮縮劑+抗生素 子宮

7、動(dòng)脈(髂內(nèi)動(dòng)脈)結(jié)扎或栓塞 子宮切除術(shù) 其他,晚期產(chǎn)后出血late postpartum hemorrhage,小結(jié) 產(chǎn)后24h至產(chǎn)后6w發(fā)生的子宮大量出血 臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重大價(jià)值 治療原則是對(duì)因處理，應(yīng)用宮縮劑及抗生素 清宮術(shù)前12-24h應(yīng)用抗生素 清宮組織送病理檢查 剖宮產(chǎn)術(shù)后一般不行清宮術(shù),產(chǎn)褥期抑郁癥puerperal depression,definition 指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見(jiàn)的一種類型。 incidence 國(guó)內(nèi) 10%-17% 國(guó)外 10%-30% 臨床表現(xiàn)clinical manifestation 癥狀通常在產(chǎn)后2周開(kāi)始出現(xiàn)，4-6周

8、明顯。 表現(xiàn)為易激惹、恐怖、焦慮、沮喪和對(duì)自身及嬰兒健康過(guò)度擔(dān)憂，常失去生活自理及照料嬰兒的能力，有時(shí)甚至有傷害嬰兒的行為,產(chǎn)褥期抑郁癥puerperal depression,病因不明 社會(huì)心理因素 社會(huì)環(huán)境、嬰兒情況、夫妻關(guān)系、產(chǎn)婦性格等 內(nèi)分泌因素 雌激素水平下降 HCG和孕激素水平下降 產(chǎn)科因素 早產(chǎn)、剖宮產(chǎn),產(chǎn)褥期抑郁癥puerperal depression,診斷標(biāo)準(zhǔn) 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）P237 敏感性和特異性較高 13分 美國(guó)精神學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993）P238 癥狀 5條 持續(xù)2w 必須具備和條 1d多數(shù)時(shí)間情緒抑郁 幾乎對(duì)所有活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅,產(chǎn)褥期抑郁癥p

9、uerperal depression,處理 心理治療 藥物治療 5-羥色胺再吸收抑制劑 帕羅西丁、氟西丁 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林,產(chǎn)褥期抑郁癥puerperal depression,預(yù)防 加強(qiáng)圍生期保健，加強(qiáng)宣教工作； 分娩過(guò)程中，耐心和愛(ài)心，提高產(chǎn)婦自信心 產(chǎn)后及時(shí)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 注意醫(yī)療保護(hù)制度 預(yù)后 起病急，預(yù)后良好。70% 1年痊愈。再次妊娠20,產(chǎn)褥期抑郁癥puerperal depression,小結(jié) 與社會(huì)心理因素關(guān)系密切 可能與產(chǎn)后激素水平變化有關(guān) 多在產(chǎn)后2w發(fā)病，4-6w明顯 EPDS敏感性和特異性高 治療以心理治療為主，嚴(yán)重者輔以藥物治療 預(yù)后良好，70%1年內(nèi)治愈，

10、20%再次妊娠復(fù)發(fā),產(chǎn)褥中暑puerperal heat stroke,定義 指在產(chǎn)褥期高溫悶熱高濕度通風(fēng)不良環(huán)境中，體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙。 表現(xiàn)為高熱、水電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。 本病起病急驟，發(fā)展迅速 處理不當(dāng)可遺留嚴(yán)重的后遺癥，甚至死亡,產(chǎn)褥中暑puerperal heat stroke,臨床表現(xiàn) 中暑先兆 出現(xiàn)口渴、多汗、心悸、惡心、胸悶、四肢無(wú)力 體溫正?；蜉p度升高，38 輕度中暑 產(chǎn)婦體溫升高38.5 出現(xiàn)面色潮紅、胸悶、口渴，痱子布滿全身，伴劇烈頭痛、脈搏增快、呼吸急促,產(chǎn)褥中暑puerperal heat stroke,臨床表現(xiàn) 重度

11、中暑 體溫高達(dá)40以上，呈稽留熱型 可出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷 常伴嘔吐、腹痛、腹瀉、皮下及腸道出血 面色蒼白，呼吸急促，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，皮膚干燥無(wú)汗，瞳孔縮小，反射減弱。 若不及時(shí)搶救，數(shù)小時(shí)內(nèi)可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡 即或幸存也常遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的后遺癥,產(chǎn)褥中暑puerperal heat stroke,處理 立即改變高溫和不通氣環(huán)境，迅速降溫 室溫降為25為宜 及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒 積極防治休克 抗生素預(yù)防感染 預(yù)防 衛(wèi)生宣教：去除陋習(xí)，改善居住環(huán)境，通風(fēng),產(chǎn)褥中暑puerperal heat stroke,小結(jié) 主要發(fā)生在高溫、悶熱、高濕度和通風(fēng)不良環(huán)境下 是一種中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙 發(fā)病急，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡 迅速降溫是搶救成功關(guān)鍵 去除陋習(xí)，改善居住環(huán)境，可預(yù)防產(chǎn)褥中暑,產(chǎn)褥期常見(jiàn)的并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征及其提示的疾病,產(chǎn)褥期危急征象