醫(yī)科大學(xué)精品課件：2-心臟瓣膜病1

1、Valvular Heart Disease 心臟瓣膜病,心血管外科 王懷斌,Company Logo,概 述,心臟如同一個(gè)動(dòng)力泵，推動(dòng)血液反復(fù)循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分。心臟分為四個(gè)腔，位于上方的稱(chēng)為心房，下方的稱(chēng)為心室，心腔之間有瓣膜相隔。正常心臟有四個(gè)瓣膜主動(dòng)脈瓣，二尖瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，這些瓣膜如同“單向閥門(mén)”，瓣膜開(kāi)放時(shí)血液從一個(gè)心腔流入下一個(gè)心腔；瓣膜關(guān)閉時(shí)血流不會(huì)往回流，保證血液循環(huán)向著固定方向流動(dòng)。當(dāng)心臟瓣膜發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能改變，引起心臟的泵功能受損，即發(fā)生了心臟瓣膜病,Company Logo,Glossary,Mitral valve / Bicuspid valv

2、e Tricuspid valve Aortic valve Pulmonary valve Stenosis Reflux / Regurgitation Atrial Ventricul,Company Logo,心臟纖維支架示意圖,中國(guó)心臟瓣膜外科的歷史,1954年，蘭錫純教授成功實(shí)施國(guó)內(nèi)首例二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)。 1965年，蔡用之教授成功實(shí)施國(guó)內(nèi)首例二尖瓣置換術(shù),首例國(guó)產(chǎn)瓣膜置換病人術(shù)后五年和蔡用之、張寶仁教授合影,Company Logo,心臟瓣膜病的分類(lèi),Company Logo,Company Logo,Company Logo,后天性心臟瓣膜病的病因,Company Lo

3、go,風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理,風(fēng)濕熱病理變化起始于瓣膜交界邊緣，引起瓣膜水腫、滲出、交界粘連，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄。風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，瓣膜纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，瓣膜口狹窄進(jìn)行性發(fā)展。 按病變程度分為：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,二尖瓣口面積,Company Logo,二尖瓣狹窄的病理生理,左心失代償期,右心衰竭期,左心代償期,左心室舒張時(shí)左房排血受阻，使左房代償性擴(kuò)張和肥厚，增強(qiáng)左房容量和收縮，加大二尖瓣口壓力階差，增加瓣口血流量，延緩左房平均壓升

4、高,當(dāng)瓣口面積小于1.5cm2，左房超過(guò)代償極限，左房平均壓持續(xù)升高，隨之肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高。肺靜脈血氧分壓下降，反射性肺小動(dòng)脈痙攣，加劇肺動(dòng)脈高壓,長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，使肺動(dòng)脈內(nèi)膜及中層變厚，肺動(dòng)脈高壓加劇，右心室負(fù)荷增加，出現(xiàn)右心室肥厚與擴(kuò)張，最后導(dǎo)致右心衰竭,Company Logo,二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理,在較長(zhǎng)的代償期，同時(shí)擴(kuò)大的左房和左室可適應(yīng)容量負(fù)荷的增加，左房壓和左室舒張末壓不致明顯升高，肺淤血不出現(xiàn)。 持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷，左心室舒張末直徑大于60mm，終致左心衰，左房壓和左室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰。 急性二尖瓣關(guān)閉不全，缺乏左心房和左心室擴(kuò)大

5、的代償機(jī)制，導(dǎo)致低血壓、急性肺水腫，甚至心源性休克,Company Logo,Company Logo,主動(dòng)脈瓣狹窄程度,峰值跨瓣壓差,Company Logo,主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理,正常主動(dòng)脈瓣口面積約為3cm2，收縮期跨瓣壓差5mmHg。 主動(dòng)脈瓣狹窄使左心室排血明顯受阻，后負(fù)荷過(guò)重，產(chǎn)生左心室向心性肥厚，代償期內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間癥狀不明顯。 當(dāng)瓣口面積縮小到1cm2以?xún)?nèi)時(shí)，左心室逐漸失代償擴(kuò)大，癥狀加速進(jìn)展加重。 由于心排血量減低，使冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌缺血而產(chǎn)生心絞痛；又因大腦供血不足，可出現(xiàn)眩暈或昏厥。靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺靜脈壓升高，引起充血性心力衰竭,Company Logo,Company

6、 Logo,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室的舒張期不僅接受左心房流入的血液，而且接受從主動(dòng)脈返流的血液，故左心室容量負(fù)荷增加，使左心室出現(xiàn)代償性肥厚和擴(kuò)張，進(jìn)而引起左心衰竭。 由于舒張壓顯著降低，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，腦供血不足，產(chǎn)生心絞痛、眩暈等。 顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可出現(xiàn)舒張壓下降，脈壓加大，并出現(xiàn)周?chē)苷?Company Logo,心臟瓣膜病的癥狀,勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難：肺淤血、肺水腫引起。 咳嗽：多在夜間睡眠或勞動(dòng)時(shí)加重。肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰。 咯血：支氣管粘膜下靜脈或肺毛細(xì)血管破裂。 心悸：因左心房壓力升高，引起心律失常，如房性早

7、搏、心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速。 吞咽困難：左心房明顯擴(kuò)張壓迫食管引起,心臟瓣膜病的癥狀,聲音嘶?。鹤笮姆繑U(kuò)大壓迫喉返神經(jīng)引起。 頭暈、乏力：心排血量不足引起。 運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥、心絞痛，甚至猝死：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。 頸部和頭部動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)感：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 腹痛、腹脹：右心功能不全或右心衰竭，體循環(huán)靜脈淤血。 體循環(huán)栓塞癥狀：多見(jiàn)于腦和下肢,Company Logo,心臟瓣膜病的體征,二尖瓣面容，患者兩顴呈紫紅色、口唇輕度紫紺，是嚴(yán)重二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓的典型表現(xiàn)。 周?chē)馨Y：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 肝大、壓痛、下肢水腫和腹水：長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展為右心室肥厚和擴(kuò)張，右心功能不全或右心衰竭

8、，體循環(huán)靜脈淤血,Company Logo,心臟瓣膜病的聽(tīng)診,二尖瓣狹窄：心尖區(qū)隆隆樣舒張中期雜音，是特征性體征。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，胸骨左緣第三、四肋間聞及“開(kāi)放拍擊音”，為二尖瓣狹窄聽(tīng)診第二個(gè)特征。 二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)響亮、粗糙、高調(diào)的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，常向左腋或背部傳導(dǎo)，吸氣末減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。 主動(dòng)脈瓣狹窄： 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期振顫。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣第三、四肋間舒張?jiān)缰衅诨蛉鎻埰趪@息樣雜音，向心尖傳導(dǎo)，取坐位或前傾位易聽(tīng)到。心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音（又稱(chēng)AustinFlint雜音），由于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)回流血液限制二尖瓣前

9、葉開(kāi)放所致,Company Logo,輔助檢查,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,并發(fā)癥及死亡原因,肺部感染：長(zhǎng)期肺淤血，易致肺部感染，為誘發(fā)或加重心力衰竭的主要誘因。 心力衰竭：為死亡主要原因。 心律失常：以心房顫動(dòng)最常見(jiàn),常使心力衰竭加重，并易發(fā)生栓塞。 感染性心內(nèi)膜炎：大多發(fā)生于二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者。 血栓栓塞：常見(jiàn)于心房顫動(dòng)患者。 急性肺水腫：可見(jiàn)于重度二尖瓣狹窄。 猝死：多見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄,Company Logo,心臟瓣膜病的治療,Company Logo,二尖瓣狹窄的手

10、術(shù)適應(yīng)證,心功能I級(jí)且瓣膜病變輕者，可暫緩手術(shù)。 心功能II/III級(jí)且瓣膜病變明顯者，需擇期手術(shù)。 心功能IV級(jí)、急性肺水腫、大咯血、風(fēng)濕熱活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎等，積極內(nèi)科治療，病情改善后盡早手術(shù)。如內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)急診手術(shù)。 出現(xiàn)房顫的病人，心功能進(jìn)行性減退，易發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)盡早手術(shù),Company Logo,心臟瓣膜病治療方式的發(fā)展,各種人工心臟瓣膜,Company Logo,Company Logo,機(jī)械瓣采用高級(jí)合成材料制成。優(yōu)點(diǎn)是耐久性好，其缺點(diǎn)是 需終生抗凝。血栓栓塞率較生物瓣高,跨瓣壓差高；過(guò)瓣血流為側(cè)流，形成渦流區(qū)，血栓塞率高；溶血；瓣架高，造成左室流出道梗阻和刺激室間隔,降

11、低了手術(shù)后瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥，仍然不是中心血流,啟閉原理接近自然瓣，為中心血流，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善,人工機(jī)械瓣膜,生物瓣同時(shí)采用人工合成的高級(jí)材料和經(jīng)過(guò)復(fù)雜化學(xué)處理的 生物組織膜而制成。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不必終生抗凝，血栓栓塞率 較低。缺點(diǎn)是耐久性不如機(jī)械瓣，瓣膜的壽命約在十年左右， 如損壞則需第二次換瓣,牛心包膜,豬的主動(dòng)脈瓣,人工生物瓣膜,人工生物瓣膜,Company Logo,Company Logo,制備二尖瓣成形用人工腱索,Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,二尖瓣成形術(shù),Company Logo,Company Logo,Company Logo,經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)模式圖,Company Logo,Company Logo,二尖瓣關(guān)閉不全介入治療,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI,Company Logo,Company Lo