尿源性膿毒血癥的處理課件

1、尿源性膿毒血癥的處理,1,尿源性膿毒血癥的處理,泌尿外科 虞鋒波,尿源性膿毒血癥的處理,2,尿膿毒血癥的定義（urosepsis,指尿路感染所導致的膿毒血癥，是一種泌尿系統感染通過血行擴散導致全身嚴重感染的疾病。近年來發(fā)病有增多趨勢，認識上也是在逐步提高。 膿毒血癥：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。 根據嚴重程度分為膿毒血癥、嚴重的膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克,尿源性膿毒血癥的處理,3,尿膿毒血癥的診斷,早期及時診斷是減少患者死亡的關鍵。 診斷： 1.明確的泌尿生殖道感染病史，且通過實驗室證實泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致 2.患者

2、存在SIRS,尿源性膿毒血癥的處理,4,SIRS診斷標準,體溫38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO232mmHg 白細胞計數12.0109/L或4.0109/L或不成熟白細胞10% 以上四項診斷標準只有符合兩項或兩項以上即可診斷,尿源性膿毒血癥的處理,5,易感因素,年齡 糖尿病 免疫低下 接受化療或皮質激素 使用免疫抑制劑（移植患者） 局部因素： 結石 梗阻 先天性尿路疾病 神經原性膀胱 侵入性的檢查或操作 其他,尿源性膿毒血癥的處理,6,嚴重膿毒癥時重要臟器表現,肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質減少,各肺泡不能維持相應的張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現肺組織淤血、出血、間

3、質水腫,繼而發(fā)生嚴重實變。 心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導致心力衰竭 腎臟：腎 小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。 腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導致灌注不足,星形細胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫,尿源性膿毒血癥的處理,7,尿膿毒血癥診斷指標,確診或疑診的尿路感染合并下列情況： 一般指標 發(fā)熱( 38.3C) 或 低體溫（核心溫度90/min。 呼吸急促 神志改變 顯著的水腫或液體正平衡（ 20 mL/kg超過24h） 無糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L,尿源性膿毒

4、血癥的處理,8,炎癥指標 白細胞增多（白細胞計數 12,000L-1）白細胞減少癥（WBC計數4000L-1） 白細胞計數大于10幼稚細胞 血漿C-反應蛋白超過高于正常的值兩個標準差 血漿降鈣素原（PCT）高于正常值兩個以上的標準差,尿源性膿毒血癥的處理,9,血流動力學指標 低血壓（成人收縮壓40 mm Hg或低于同齡正常水平兩個標準差 組織灌注指標 高乳酸血癥（ 1 mmol / L） 毛細血管再充盈量減少或花斑紋,尿源性膿毒血癥的處理,10,臟器功能衰竭指標 動脈低氧血癥（氧合指數Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或44.2mol/ L 凝血功能異常（INR 1.5或APTT60S

5、） 腸梗阻（腸鳴音缺乏） 血小板減少（血小板計數 4mg/dL或70mol/ L,尿源性膿毒血癥的處理,11,綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克,尿源性膿毒血癥的處理,12,尿膿毒血癥的治療,指導方針： 1.早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度。 2.早期足量的最佳劑量的抗生素經驗治療。 3.最佳的支持治療必須隨早期復蘇同時展開。 4.多科室協作：ICU、抗感染科、泌尿外科,尿源性膿毒血癥的處理,13,重癥監(jiān)護科對

6、尿膿毒血癥的治療原則,1.原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施。 2.治療啟動時間對患者生存率極為重要，早期診斷、早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率，早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現，這種早期變化對早期診斷、特異性治療是最有力的，是死亡率的主要決定因素。 3.容量復蘇和適量縮血管升壓藥應用是支持治療的重點，而充分的容量負荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié)，以保證血氧運輸和組織氧和作用。 4.低劑量皮質類固醇治療嚴重膿菌癥休克患者是有益的,尿源性膿毒血癥的處理,14,泌尿外科醫(yī)師治療原則,1.外科治療前有意識的預防、治療可能存在的感染。 2.維持血液、尿路中最佳抗菌素濃度。

7、 3.控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素。 4.嚴重尿膿毒癥特異性治療：早期快速明確診斷最重要，控制原發(fā)灶是早期治療的關鍵步驟，早期規(guī)范應用有效的抗生素治療，保證疾病早期組織氧和作用,尿源性膿毒血癥的處理,15,診療具體措施,輔助支 持治療,有效的抗菌 藥物診療,早期 復蘇,針對病 因治療,1,2,3,4,尿源性膿毒血癥的處理,16,針對病因治療,1,及早解除已存在于泌尿系統的梗阻和去除泌尿系統內的感染灶，包括結石及膿腫等。 比如：尿潴留病人的導尿；輸尿管結石病人的鏡下留置雙J管；膿腎積水病人的腎盂穿刺造瘺等，這些治療是治療的關鍵步驟,尿源性膿毒血癥的處理,17,針對病因治療,1,作為泌尿外科醫(yī)生

8、，對因治療的另一層意思：是對于手術及操作并發(fā)癥的提早預防。 比如：輸尿管鏡下碎石或經皮腎鏡術前的尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，同時必要時預防性提前使用抗感染治療；術中對于手術時間的掌控及沖洗壓力的把握等等,尿源性膿毒血癥的處理,18,可有效地降低患者的死亡率。 一旦診斷應積極進行液體復蘇， 6小時內達到復蘇的目的：中心靜脈壓達到812cmH2O；平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/公斤體重/小時。中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65,早早期復蘇,2,尿源性膿毒血癥的處理,19,方法：應用天然/人工膠體或晶體液，是否應用白蛋白存在爭議。補液應持續(xù)到患者血流動力學（包括動脈壓、心

9、率、尿量）得到改善。液體復蘇的初始治療目標是中心靜脈壓至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之后需進一步液體治療。對疑有血容量不足的患者進行液體治療時，開始30分鐘內至少要用1000ml晶體或300500ml膠體液。 器官灌注不足的，應給予更快速度更大劑量的液體治療。若液體治療后中心靜脈壓達標，中心靜脈血氧飽和度無法達到70%或者混合靜脈血氧無法達到65%，需輸注濃縮紅細胞，使紅細胞比容達到30%以上，和（或）應用血管活性藥物達到上述標準,早早期復蘇,2,尿源性膿毒血癥的處理,20,血管活性物質可明顯改善血流灌注，在應用液體治療s使平均動脈壓維持在65mmHg時，即使低容量沒有

10、得到糾正，也建議使用血管活性藥物，去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管活性藥物，如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議使用腎上腺素。但不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物。 膿毒血癥時，心功能常受損，當出現心臟充盈壓升高，心輸出量降低提示心肌功能障礙時，可考慮使用強心苷或多巴酚丁胺,早早期復蘇,2,尿源性膿毒血癥的處理,21,1,有效地抗菌藥物診療,3,應首先進行正確的微生物檢查，以了解病原菌：抗菌素選擇早期經驗性用藥，待藥敏結果出來后進行調整。一旦找到病原菌，應選擇最恰當的單一治療。 推薦最初的經驗性治療包括對抗所有可疑的病原微生物（細菌和/或真

11、菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高,尿源性膿毒血癥的處理,22,1,有效地抗菌藥物診療,3,社區(qū)感染：選擇頭孢類。 超廣譜內酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌，初始治療需聯合氨基糖苷類或碳青霉稀類。 院內尿路感染：三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦，聯合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類。 中性粒細胞減少癥：建議進行經驗性的聯合治療,尿源性膿毒血癥的處理,23,1,有效地抗菌藥物診療,3,推薦每天評價抗菌素治療方案，防止細菌產生耐藥、減少毒性及降低費用，在確認感染性休克或嚴重膿毒癥尚未出現膿毒性休克時，在1小時內盡早靜脈應用抗菌素治療。 對于嚴重膿毒癥患者

12、在應用經驗性治療時，建議聯合治療不超過35天，一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7-10天，一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療,尿源性膿毒血癥的處理,24,1.維持患者水、電解質平衡十分重要，要定期監(jiān)測，進行適當調整。 2.適當應用糖皮質激素：一般情況下選用氫化可的松 ，劑量有爭議，對經足夠的液體復蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克，每天可達200300mg，不宜高于300mg，分34次給藥，維持7天，當患者不再需要升壓藥時，停用激素,輔輔助支持治療,4,尿源性膿毒血癥的處理,25,3.嚴格控制血糖水平：應維持血糖低于8.3mmol/L，靜脈應用胰島素，可達50u/小時，3060分鐘監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后4小時測一次。 4.活化蛋白C：治療嚴重的膿毒血癥，對膿毒癥導致的器官功能不全，經臨床評估為高死亡率的成年患者，如無禁忌，可以考慮應用?？梢酝ㄟ^有限的蛋白水解而滅活膜結合的FVa和FVIIIa，延長APTT，具有明顯抗凝血功能,輔輔助支持治療,4,尿源性膿毒血癥的處理,26,總 結,尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染，最終引起全身感染的一類炎癥，有較高的死亡率，早期診斷和早期治療是減少患者死亡的關鍵，早期