細菌耐藥性監(jiān)測

1、細菌耐藥性監(jiān)測,耐藥菌問題日益嚴重,目前藥物失去作用的速度與科學(xué)家發(fā)現(xiàn)新藥物的速度差不多?！?摘自WHO報告,抗微生物治療面臨的困境,抗藥性問題始終存在 細菌不斷獲得新的耐藥機制 以往對付耐藥性的策略收效不顯,70多年前青霉素的問世宣布了抗生素時代的開始。此后在各種抗生素的選擇壓力下，細菌形成了不同的耐藥機制，以逃避抗生素的攻擊。 鏈球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌,全球多重耐藥細菌的出現(xiàn),MRS 耐苯唑西林，對萬古霉素敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌 VRE 耐萬古霉素的腸球菌 ESBL 產(chǎn)生超廣譜-Lac酶的KPN和ECO Type

2、 I 產(chǎn)生Type I （AmpC）酶的陰溝、產(chǎn) 氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等 Pseudo 多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動桿菌,2004年10月9日,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2008年4月,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 一. 加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 二. 加強對氟喹諾酮類臨床應(yīng)用的管理 三. 嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定, 加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 四. 加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管,2008年6月,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理的通知 一.重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 二.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 三.預(yù)防和控制多

3、重耐藥菌的傳播 四.加強抗菌藥物的合理應(yīng)用 五.加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 六.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,細菌的主要耐藥機制,外膜的通透性 產(chǎn)生低親和力的受體 產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶 主動外排系統(tǒng),抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn),敏感細菌,選擇抗菌藥物耐藥菌株,經(jīng)驗治療 + 循證治療,感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染病情程度 感染病情程度 疑診細菌感染 肯定細菌感染 可能病原菌 已知病原菌 當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況,臨床微生物室的一項重要任務(wù)是對所分離的病原菌進行抗菌藥物敏感試驗 (AST，簡稱藥敏試驗,抗菌藥物敏感試驗,檢驗報告 臨床治療結(jié)果 評述 敏感 成功 正確的預(yù)測 耐藥 失敗 正確的預(yù)測 敏感 失

4、敗 錯誤的預(yù)測（假敏感） 耐藥 成功 錯誤的預(yù)測（假耐藥,臨床微生物學(xué)檢驗的全過程,細菌耐藥監(jiān)測的方法,常規(guī)藥敏試驗 特殊耐藥機制的檢測 耐藥流行病學(xué)分析,AST,目的 檢出細菌對抗生素的耐藥性， 預(yù)測臨床治療結(jié)果 預(yù)測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外AST的結(jié)果， 強調(diào)病人用藥后的療效 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強調(diào)實驗室與臨床的統(tǒng)一,體外R體內(nèi)R，對R的結(jié)果可以相信 體外S體內(nèi)S，對S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度 定義：AST 是一個檢測細菌耐藥性的 體外抑菌試驗（ART,如果沒有細菌耐藥性檢測 治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用抗生素 治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救

5、時機 增加不必要的副作用 增加不必要的費用 增加細菌的耐藥性 降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,1）手工試驗 1.紙片擴散法（S，I，R） 2.稀釋法（MIC） 3.E test（MIC） （2）自動儀器 Vitek，Microscan， Phoenix （3）分子試驗 PCR直接檢測mecA基因 （4）酶試驗 Nitrocefin、ESBL檢測,紙片法,最適合常規(guī)實驗室使用。其特點是方便、易操作，測定的藥物隨意可變，靈活性強。重要的是紙片法藥敏試驗有一套完善的質(zhì)量控制方法，結(jié)果相當(dāng)可靠。紙片法唯一的不足是中度耐藥的菌株會出現(xiàn)問題,肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法,是把抗菌藥物倍比稀釋在肉湯或瓊脂中定量測定MIC的方

6、法。稀釋法可以精確測定一些厭氧菌及苛養(yǎng)菌，而對這些菌紙片擴散法是無能為力的。瓊脂稀釋法較肉湯稀釋法精確的原因在于細菌的生長情況可查，且一套平皿可測多株細菌。這兩種方法的缺點的耗時費力,自動化藥敏儀,目前，有Vitek系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)、SensstiterARIS等。 但自動化儀也有一定的局限性。首先藥物的選擇缺乏靈活性，其次檢測一些特殊菌的耐藥性時有困難，尤其是快速藥敏板，其可靠性不佳,E-Test法,是結(jié)合擴散法和稀釋法的特點，長塑料條含有連續(xù)的呈指數(shù)梯度變化的抗菌藥物，具有精確、可靠、穩(wěn)定性好的特點，且各種耐藥表型均有良好的效果，唯一的缺點是價格昂貴,NCCLS建議常規(guī)藥敏試驗

7、受試藥物品種,A組藥物是作為首選藥物作常規(guī)藥敏試驗和報告,B組藥物可與A組藥物平行作藥敏試驗，但只應(yīng)選擇性報告，如腦脊液中分離出腸桿菌對三代頭孢菌素或尿道感染分離菌用復(fù)方新諾明。 這些抗菌藥物的報告只準對A組抗菌藥物過敏或具有不耐受性，或用A組抗菌藥物治療失敗的病例；多種細菌混合感染；多部位不同細菌感染，或報告給感染控制中心作為流行病資料,C組藥物用于替代或補充，對患有流行病或流行菌株，并且對一種或多種首選藥（尤其對同一級的藥物如-內(nèi)酰胺藥物或氨基糖苷類）耐藥的菌株需要測試，也可用于治療少見細菌的報告。報告也可提供給感染控制中心作為流行病學(xué)資料。 U組藥物作為補充，只用于尿路感染菌株的藥敏試驗

8、,試驗用抗菌藥物種類的選擇注重高效、低毒、便宜等原則； 試驗用抗菌藥物種類的選擇由醫(yī)院控制感染委員會中臨床醫(yī)師、藥物學(xué)及微生物工作者依本單位實際情況共同協(xié)商決定,基本術(shù)語,敏感：表示檢測菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到濃度所抑制或殺滅。 耐藥：表示檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的濃度所抑制,中介,第一、對某藥中介的菌株，其MIC值接近于該藥的血液濃度或組織液濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好； 第二、對于那些可以在某些部位濃集的藥物或者可以較大提高使用劑量的藥物，中介意味著敏感； 第三、中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結(jié)果，此點對于那些

9、毒性較大的藥物尤為重要,MIC：最低抑菌濃度 MBC：最小殺菌濃度 MIC50：最低抑菌濃度百分之五十位數(shù) MIC90：最低抑菌濃度百分之九十位數(shù),多重耐藥菌：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類三種。 泛耐菌株：對幾乎所有類抗菌藥物耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥,耐萬古霉素的葡萄球菌； 耐萬古霉素和耐高濃度氨基甙類的腸球菌； 耐青霉素的肺炎鏈球菌； 耐頭孢曲松的淋病奈瑟菌； 耐亞胺培南的腸桿菌； 具ESBL的大腸埃希菌； 克雷伯桿菌及

10、腸桿菌屬中其他細菌,密切監(jiān)視,幾種特殊細菌藥敏實驗方法,1.耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP,Oxa紙片初測 MHA+5%羊血，OXA 1ug/片 20mm抑菌圈=S，出報告 19mm不出報告，補作MIC MIC法 A、肉湯稀釋法，或 B、Etest法,肺炎鏈球菌的對-內(nèi)酰胺藥的耐藥,2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSAoxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA,瓊脂篩選法 這是1997年美國NCCLS推薦的MRSA的確證試驗，即MH培養(yǎng)基+ NaCl(

11、4%w/v) +苯唑西林(6ug/ml)，0.5號麥氏管比濁后點種或畫線，35oC24小時，只要生長即便一個菌落也是MRSA。應(yīng)當(dāng)注意的是凝固酶陰性的葡萄球菌應(yīng)孵育48小時。 mecA基因檢測法 采用PCR檢測mecA基因，此試驗可分辨耐藥株是由外源型青霉素結(jié)合蛋白a(PBP2a)引起的，還是自身PBP點突變或產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶引起的，當(dāng)然僅在可疑的情況下作此項試驗,葡萄球菌-頭孢西丁,用30ug紙片的頭孢西丁的藥敏結(jié)果及新的折點能預(yù)測mecA介導(dǎo)的耐藥,M100-S14 (M2, M7); Table 2C,頭孢西丁(30 g) 紙片，常規(guī)操作 培養(yǎng) 24 h（若耐藥，18h也可出結(jié)果） 結(jié)果要報

12、 OXACILLIN 耐藥,而不是頭孢西丁,紙片擴散法篩選葡萄球菌中mecA,頭孢西丁 抑菌圈 (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* *報告 oxacillin R * 報告 oxacillin S,M100-S14 (M2, M7); Table 2C,3.耐萬古霉素的腸球菌（VRE） (vancomycin resistant enterococcc,4、超廣譜-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum -lactamases ESBLs,藥敏統(tǒng)計并反饋的項目,1、各科室、各感染部位細菌的分布及排位。 2、下述耐藥菌分離率： (1)耐氧西林的的葡萄球菌

13、(MRSA、MRSE)； (2)對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌； (3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)； (4)耐萬古霉素腸球菌(VRE,5)耐氨芐西林的嗜血流感桿菌； (6)產(chǎn)超廣譜酶的大腸和肺炎克雷伯菌； (7)高產(chǎn)Ampc型酶的陰溝桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌； (8)多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。 3、真菌的分離率。 4、各細菌對各類藥物敏感或耐藥比例,5.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)6.耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(MDR-TB)7.念珠菌,如MRSA對青霉素類敏感； 耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對其他氨基糖苷類敏感； 腸桿菌科耐三代頭孢卻對氨基、羧基西林或一代頭

14、孢菌素敏感 此類結(jié)果必須找出原因,1.不可能的結(jié)果,2.需要修正的結(jié)果 葡萄球菌、嗜血桿菌或淋病奈瑟菌，如-內(nèi)酰胺酶陽性時應(yīng)報告對所有青霉素類耐藥。 耐林可霉素的葡萄球菌即使出現(xiàn)對克林霉素敏感的結(jié)果也應(yīng)報耐藥。 耐慶大霉素的革蘭陽性球菌即使出現(xiàn)對阿米卡星、奈替米星敏感的結(jié)果，因只抑菌而不殺菌，也應(yīng)報告耐藥。同樣，托布霉素/阿米卡星也有類似規(guī)律,3.提示性藥物 細菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物均耐藥。 葡萄球菌對苯唑西林耐藥，提示對所有-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，也會對氨基糖苷類耐藥。 耐氨芐西林的腸球菌提示對所有青霉素類及亞胺培南耐藥。 耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對氨基糖苷類均耐藥。 大腸埃希菌或克雷伯菌對頭孢泊肟、頭孢他啶或氨曲南耐藥提示會產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL,MRS的體外藥敏試驗可能出現(xiàn)對某種頭孢菌素類、碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺酶抑制類抗生素的敏感結(jié)果，但用藥無效。 具有ESBL的大腸埃?；蚩死撞词乖囼炛袑δ撤N-內(nèi)酰胺類敏感也在臨床無效，均應(yīng)向臨床解釋,4.需向臨床醫(yī)師解釋的結(jié)果,耐藥性統(tǒng)計和分析,建立本院、本地區(qū)和本國的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò),控制細菌耐藥,1、合理使用抗菌藥物 經(jīng)驗性治療與預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜的抗菌藥物 按最佳療程使用 2、控制醫(yī)院感染,控制細菌耐藥,3、循