右側(cè)腋窩實(shí)質(zhì)性腫塊的超聲診斷及鑒別診斷

1、右側(cè)腋窩實(shí)質(zhì)性腫塊的超聲診斷及鑒別診斷,病情摘要,何，男性，25歲，未婚。因“發(fā)現(xiàn)腋窩腫物1月余，HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性4天”于2012年05月07日11時(shí)10分非急診步行入院。入院查體：神清，雙側(cè)頸部胸鎖乳突肌外緣可觸及數(shù)個(gè)綠豆大小腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腋窩可見(jiàn)一約13108cm暗紫色腫物，質(zhì)中，固定，邊緣清晰，表面無(wú)紅腫及破潰等。 輔查：血常規(guī)（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，2012-04-27）白細(xì)胞(WBC)：6.48109/L，紅細(xì)胞(RBC)：4.431012/L，血紅蛋白(HGB)：134g/l，紅細(xì)胞壓積(HCT)：39.1%，血小板(PLT)：187109/L，中性細(xì)胞比率(NEUT%

2、)：57.8%； HIV抗體確認(rèn)陽(yáng)性（2012年5月3日廣西區(qū)CDC）； 胸片：心肺隔未見(jiàn)明確異常。 入院診斷：1.AIDS 2.右側(cè)腋窩腫物性質(zhì)待查（腫瘤？結(jié)核,相關(guān)檢查,血常規(guī)白細(xì)胞：6.52109/L，紅細(xì)胞：4.461012/L，血紅蛋白：129g/l，血小板：169.4109/L，中性細(xì)胞比率：65.24%， ABO血型鑒定：O型，RH血型鑒定：陽(yáng)性； 血生化：鉀(K)：3.63mmol/l，鈉(NA)：139mmol/l，氯(CL)：104.4mmol/l，鈣(Ca)：2.08mmol/l，尿素(UREA)：4.1mmol/l，肌酐(CREA)：63.3mol/l，總膽固醇(CHO

3、L)：3.52mmol/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶.(ALT)：10.3u/l，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：11.8u/l，總膽紅素(TBIL)：4.7umol/l，總蛋白(TP)：79.7g/l，白蛋白(ALB)：45.8g/l；血沉(ESR)：21mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)：5mg/l，C反應(yīng)蛋白定量(CRP)：8.1mg/ L，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)：5mg/l，C反應(yīng)蛋白定量(CRP)：8.1mg/ L， 結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)：陰性(-)，CD4+T淋巴細(xì)胞(CD4+)：174個(gè)/微升,相關(guān)檢查,腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白定量(A-FP)：0.81ng/ml，癌胚

4、抗原(CEA)：1.5ng/ml， 糖類(lèi)抗原CA-199(CA-199)：3.24u/ml，糖類(lèi)抗原CA125(CA125)：6.76u/ml，血?dú)夥治?、凝血因子、感染免疫學(xué)五項(xiàng)、G-6-PD正常、大小便正常。 胸部CT：右胸壁軟組織腫物（考慮淋巴結(jié)腫大），胸部平掃未見(jiàn)異常。 B超：左腎囊腫，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大；右側(cè)腋窩實(shí)質(zhì)性腫物，肝、膽、脾、胰未見(jiàn)異常,超聲表現(xiàn),右側(cè)腋窩膨隆處探查示見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性腫塊，大小約15x11mm，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲分布不均勻，內(nèi)見(jiàn)短棒狀光帶回聲，后方組織回聲稍增強(qiáng)。 CDFI:腫塊周邊及內(nèi)部見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào),超聲表現(xiàn),右側(cè)腋窩膨隆處探查示見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性腫

5、塊，大小約13.4x9.6mm，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲分布不均勻，內(nèi)見(jiàn)短棒狀光帶回聲，后方組織回聲稍增強(qiáng)。 。 CDFI:腫塊周邊及內(nèi)部見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào),超聲表現(xiàn),右側(cè)腋窩膨隆處探查示見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性腫塊，大小約9.1x8.5mm，邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲分布不均勻，內(nèi)見(jiàn)短棒狀光帶回聲，后方組織回聲稍增強(qiáng)。 。 CDFI:腫塊周邊及內(nèi)部見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào),超聲表現(xiàn),雙側(cè)腋窩探查，于右側(cè)腋窩可見(jiàn)多個(gè)實(shí)質(zhì)低回聲團(tuán)塊，大小不一，較大約38x10mm、較小9x4mm，邊界尚清楚，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部光點(diǎn)分布欠均勻。 CDFI:團(tuán)塊周邊及內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。左側(cè)腋窩未探及明顯腫大淋巴結(jié),

6、超聲表現(xiàn),右側(cè)腋窩探查：時(shí)刻見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)塊，最大的想起339 mm，邊清，形態(tài)imkf規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，后方回聲不增強(qiáng)。 CDFI其內(nèi)部見(jiàn)點(diǎn)、條血流信號(hào),超聲表現(xiàn),右側(cè)腋窩探查：見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)塊，較大約338 mm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻。 CDFI：低回聲團(tuán)塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),鑒別診斷,淋巴結(jié)炎。 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。 淋巴結(jié)結(jié)核。 淋巴瘤。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,淋巴結(jié)炎,淋巴結(jié)炎常繼發(fā)于毗鄰組織、器官化膿性感染，小兒易發(fā)??； 急性淋巴結(jié)炎可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀以及外周血白細(xì)胞增高；病變處淋巴結(jié)增大，呈紅、腫、熱、痛體征。 局部淋巴結(jié)增大聲像,淋巴結(jié)炎,CDFI內(nèi)部血流豐富，較大者

7、可見(jiàn)血流束從中部進(jìn)出，在內(nèi)部呈規(guī)則條狀或樹(shù)枝狀分布； PW動(dòng)脈頻譜顯示為低阻型，PW：動(dòng)脈血流頻譜Vs25 cms，RI(阻力指數(shù))06。 結(jié)合上述病史及臨床表現(xiàn)可提示淋巴結(jié)炎診斷,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,本病是由各種抗原刺激引起的淋巴結(jié)增生，以小淋巴細(xì)胞增生為主，淋巴濾泡增大、 髓質(zhì)纖維組織及小血管增生，而導(dǎo)致淋巴結(jié)增大，但結(jié)構(gòu)基本完整；常發(fā)生在各種慢性炎性 病灶或癌灶周?chē)牧馨徒Y(jié)，也可發(fā)生在疫苗接種后、病毒感染后的周?chē)鷾\表淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，觸診表面光滑，活動(dòng)性好，周?chē)M織器官可有慢性病變癥狀(感染病灶、慢性皮炎、皮膚癌等)，或接種史,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,淋巴結(jié)呈長(zhǎng)橢圓狀增大，L

8、T(縱橫徑比)2，各結(jié)構(gòu)回聲類(lèi)似正常淋巴結(jié)， CDFI血流信號(hào)欠豐富或稍豐富， PW動(dòng)脈血流呈低速低阻頻譜，除外淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié) 核、惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等后可提示該病診斷。 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生形態(tài)上常類(lèi)似于正常淋巴結(jié)，僅表現(xiàn)為增大而已，而正常淋巴結(jié)有時(shí)也可10 mm，聲像圖上兩者是難以鑒別的，故而無(wú)論是對(duì)于臨床觸及或超聲探查到的 淺表淋巴結(jié)，不輕易作出正常淋巴結(jié)的診斷,淋巴結(jié)結(jié)核,常見(jiàn)于頸部，由呼吸道原發(fā)病灶沿淋巴管感染而致；可有其他臟器結(jié)核病史，以及低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀；腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)壓痛，干酪樣壞死液化破潰后可見(jiàn)竇道。 淋巴結(jié)： 增大呈圓形或橢圓形，邊界尚清而不規(guī)整，常為

9、多發(fā)呈群集狀或串珠狀排列，淋巴門(mén)移位或消失。 內(nèi)部回聲： 呈不均勻性低回聲，皮、髓質(zhì)分界不清楚；若出現(xiàn)干酪樣壞死、形成寒性膿腫，則可出現(xiàn)厚壁多房囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)漂浮，間或伴有斑片樣或蛋殼樣鈣化強(qiáng)回聲。 CDFI： 內(nèi)部血流信號(hào)甚少，周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)環(huán)繞。結(jié)合病史可提示本病診斷,惡性淋巴瘤,惡性淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。 HD絕大多數(shù)侵及淺淋巴結(jié)，以頸部多見(jiàn)； NHL受累淋巴結(jié)也多為淺淋巴結(jié)，依次為頸部、腋窩和腹股溝，也可累及縱隔、腸系膜和腹膜后等深部淋巴結(jié)。發(fā)病以?xún)和颓嗄瓯嚷矢?，早期常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，淋巴結(jié)腫大無(wú)觸痛，呈進(jìn)行性發(fā)展，硬度如橡皮但可活動(dòng)，穿

10、刺活檢可明確診斷,惡性淋巴瘤,淋巴結(jié)： 淋巴結(jié)增大，呈類(lèi)圓形、橢圓形或腎形，邊界清楚，可見(jiàn)纖細(xì)光滑包膜，常為多發(fā)，淋巴門(mén)較難分辨。 內(nèi)部回聲； 呈較均勻的低一弱回聲，后方組織回聲可增強(qiáng)；霍奇金淋巴瘤(HD)皮、髓質(zhì)分界不清，回聲降低; 非霍奇金淋巴瘤(NHL)中央髓質(zhì)區(qū)可呈高回聲，但變小、變細(xì)或難辨；融合時(shí)則表現(xiàn)為分葉狀低或弱回聲區(qū)，可見(jiàn)分隔，似多房狀，若出現(xiàn)出血壞死，則表現(xiàn)為不均勻的囊實(shí)性聲像,惡性淋巴瘤,CDFI 淋巴門(mén)處血流束粗大，由此向瘤內(nèi)呈放射狀分布，內(nèi)部血流信號(hào)極豐富，充滿(mǎn)淋巴結(jié)； PW：動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)為高阻血流， PSV 10 35 cms ，RI常0.70 0.75，血流速度與淋巴結(jié)大小呈正相關(guān)。 診斷要點(diǎn)：HD及NHL的聲像圖表現(xiàn)相似，均為淋巴結(jié)增大，內(nèi)部回聲低弱，CDFI內(nèi)部血流極豐富，PW動(dòng)脈血流頻譜為高阻型,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,有些癌腫發(fā)生淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)在相應(yīng)部位，如乳腺癌常出現(xiàn)于同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺癌、胃癌常出現(xiàn)于鎖骨上窩，鼻咽癌多出現(xiàn)于雙側(cè)頸部，涎腺及口腔部位的癌癥則出現(xiàn)于頜下或頦下；臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，質(zhì)硬、不易移動(dòng)，呈持續(xù)性發(fā)展,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,淋巴結(jié)：淋巴結(jié)增大，呈圓形或類(lèi)圓形，邊界欠清、模糊，包膜斷續(xù)不清，單發(fā)或多發(fā)，常有融合現(xiàn)象，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)不清或消失。 內(nèi)部回聲： 皮質(zhì)低回聲區(qū)增寬，中央髓質(zhì)高回聲變小、偏心或消失，淋巴結(jié)融合后則呈