警惕老年患者的急性事

1、警惕老年患者的急性事件,應予特別關注的人群,老年人群是社區(qū)醫(yī)生應該給予特別關注的重點之一。 老年人中，多數(shù)患有不同程度的疾病，完全沒有疾病或病痛的人比較少見,很難完全治愈,當今常見的一些慢性非傳染疾病，如心、腦血管病、糖尿病、腫瘤等，一旦發(fā)生，往往很難完全治愈。 特別是動脈硬化，本身就是一種隨年齡而逐漸發(fā)生和進展的變化，不同人之間雖可能存在程度上的差異，但老年人多半不能完全避免,保持穩(wěn)定，爭取好轉(zhuǎn),在這個基礎上，心、腦、腎等功能不可避免地會受到一定影響。對這些患者，醫(yī)生的重要任務，是千方百計使他們的慢性病病情保持穩(wěn)定，爭取好轉(zhuǎn)。 這就是對疾病進行有效的二級預防和三級預防。 這種預防決不是消極的

2、，是一種綜合而頑強的“步步為營，層層設防,例如,已有高血壓，如何防止發(fā)生高血壓危象和腦血管意外? 已發(fā)生了腦血管疾病，如何積極促進康復和防止再發(fā)? 已有冠心病，如何防止發(fā)生心肌梗死? 已有心肌梗死，如何減少心梗范圍，防止再梗死? 已有糖尿病，在堅持合理治療基礎上，如何防止各種并發(fā)癥,對已有骨質(zhì)疏松者，如何防止發(fā)生骨折? 對持續(xù)性心房纖顫的患者，如何防止突發(fā)血栓栓塞性并發(fā)癥? 等等 慢性病患者，如果沒有發(fā)生這些并發(fā)癥，多數(shù)能生活得基本正常。 但是，他們某些器官功能已處于臨界狀態(tài) 如果發(fā)生了某一種急性病發(fā)癥，就可對健康構(gòu)成嚴重的威脅,因此可以說,管理好老年慢性病患者是社區(qū)全科醫(yī)生的經(jīng)常性任務 而防

3、止各種急性事件的發(fā)生，又是高質(zhì)量完成這個任務的重要環(huán)節(jié),對這些急性病變或并發(fā)癥，不但醫(yī)生必須時時警惕，而且應該作為對患者及其家屬的經(jīng)常性健康教育內(nèi)容。 因為，在慢性病基礎上，這些事件不但可能隨時發(fā)生，并且往往是隱匿性形成，突發(fā)性出現(xiàn)。 對病情的預后影響極大,急性事件舉例,1，不適當?shù)谋荣?一位離休老人，在參加本單位組織的老干部短跑比賽后發(fā)作心梗，送入醫(yī)院。經(jīng)過奮力搶救，度過了危機，其后一直受到小心翼翼的醫(yī)療護理，但一個星期后心梗范圍再次擴大，搶救無效而死亡,有些老年人在心理上還“童心未泯”。比如參加某些競技性活動時，往往爭強好勝，計較輸贏，弄不好就會引起心絞痛、腦出血或者骨折等意外。 尤其是像

4、短跑、舉重等需要“爆發(fā)力”的運動競賽，對老年人一般講是不很適合的； 即使像下棋、麻將等場合的輸贏得失，也可成為發(fā)病誘因,有些心臟病嚴重的老年人，甚至還不宜于觀看激烈的重大比賽，以免引起情緒激動，發(fā)生意外。 有人說：足球場上死亡的運動員，遠沒有看臺上觀眾死亡的多 北京奧運會時，不少老年人在電視上看比賽發(fā)病,老年人運動鍛煉要考慮,身體基礎情況有鍛煉基礎的：可以保持體弱的：從低起點，循序漸進 當時的健康情況每天運動量基本穩(wěn)定如有不適可臨時減少或取消 非經(jīng)常的體力活動應適可而止,適合老年人的運動,適合老年人的運動，主要是輕、中度的，基本上不包括競技性的比賽。 其活動量應根據(jù)病情和以往的鍛煉基礎等，并在

5、活動過程中學會自我監(jiān)測，找到適合自己實際情況的、積極而又安全可靠的方案。 避免快速的、復雜的、需要爆發(fā)力的、易摔倒的動作,反面教訓,某部兩位70多歲離休干部，身體很好。每天拉單杠引體向上，比賽誰拉的多和快 多人勸止，不聽 其后，一人心梗，一人腦溢血，死亡 另一位特別健康的離休干部，在單位組織的舞會上暈倒，拒絕去醫(yī)院檢查。休息后再跳舞時，猝死,2，持續(xù)勞累,有兩位老年人，老兩口都是離休干部。一次，老家晚輩兒孫前來拜見。平日老人家生活簡單，晚輩來了他們很高興，熱情接待，張羅了好幾天。 晚輩走后，二老都生病住院，其中一位終致死亡，令人惋惜,延遲反應,老年人常常同時有幾種病，存在著不同的危險觸發(fā)點。而

6、他們和年輕人相比，對某些具有報警性質(zhì)的癥狀感覺不大明顯； 特別是在興奮狀態(tài)下，疾病癥狀常被掩蓋，也可能出現(xiàn)“延遲反應”的情況。即可能在已經(jīng)出現(xiàn)危險時，并無自覺不適，過一段時間（甚至若干天后）癥狀才開始顯露。 所以容易在客觀上已存在嚴重異常時，仍“自我感覺良好,比如,老人和年輕人一起郊游，大家興致都很高，回來時，有的年輕人說累了，而老人心想：我倒不覺得多么累呢？可是第二天，年輕人全沒事兒了，老人這才感到腰酸腿痛。 在緊張工作時，老人可以照樣生龍活虎，甚至夜以繼日地干一陣子。特別是在強烈的責任感支配下，他們竟可能不出現(xiàn)任何病癥。但任務完成后，問題就逐漸顯露,唐山地震后一個部長的心梗 對付“延遲反應

7、” 的最好辦法，就是“留有余地”。 即使自己并沒感到有什么問題，甚至醫(yī)生也沒查出有什么了不起的病，但健康的老年人也終究是老年人，不能滿足于“自我感覺良好”。因為有些自我感覺并不可靠,這兩位老年人的發(fā)病，是由于連續(xù)疲勞 是多次“延遲反應”疊加的結(jié)果 如果能夠間斷休息，也許可能避免生病 年輕人不要輕信老人說的“我沒事,3，爆發(fā)力和動作快,一位老先生對家里冰箱放的位置不滿意，幾次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工作忙，沒有馬上照辦。老人自覺身體還好，認為那不過是“小事一樁”，便趁無人在家時，自己動手搬動冰箱，雖然只是一點點挪動，但費勁不小，結(jié)果發(fā)生了急性心肌梗死,衰老是一個逐漸發(fā)展的過程，使人難以察覺

8、。有些年輕時認為普通的勞動，對老年人來說，即可導致嚴重后果。常有老年人因無明顯疾病，就難以意識到隨年齡增長，發(fā)生潛在危險的可能性逐漸增加,類似的例子,一位80歲老人因前列腺增生，平日晚間服用特拉唑嗪 一天上床準備睡覺時，發(fā)現(xiàn)床頭的窗簾沒拉好，迅速站起想拉窗簾 摔倒，頭撞到暖氣片，引起顱內(nèi)出血。 問題： 他為什么摔倒？ 要避免此事故應注意什么環(huán)節(jié),這類事故，多發(fā)生于平日自覺健康情況較好的老年人 他們過去可能有過類似的動作，沒有產(chǎn)生任何不良后果 因而容易覺得沒有問題,4，用藥不當,有一位80多歲的老人，因為患有慢性心房纖顫，長期以來，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生認為他

9、心率偏快，給他加了半片“阿替洛爾”，心率好了，就建議每天2次，每次1/4片。 這個劑量真的很小，但是過了3天以后，老人家覺得頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕緊收進病房治療,為什么,這是醫(yī)生處理不當引起的問題。他所用藥物劑量雖然已經(jīng)很小，但沒有充分考慮到，隨著年齡增長，老年人對藥物的耐受能力減退，通常劑量也可能引起中毒。 若以30歲時的總體功能為100%則隨年齡增長的主要功能減退如下頁表所示,老年人主要功能下降情況（以30歲功能為100%計,60歲 90歲 基礎代謝 -8% -20%體液總量 -10% -25%心輸出量 -20% -45% 腎血流量 -30% -65% 肺功能

10、 -30% -70%肝血流量 -30% -60% 由于這些改變使對老年人用藥難度增大,平日用藥過多也是一個問題。通常，老年人到醫(yī)院看病很費勁。因此，來一次醫(yī)院索性就掛幾個科的號。各科醫(yī)生根據(jù)自己那個科的病情，開了三四種藥，幾個科看下來，病人就取回一大兜子藥，每頓飯后都服用一大把。自己也不知道這些藥是否都有必要，藥與藥之間是否會互相“打架”。還有，也是因為去醫(yī)院看一趟病不容易，病情有了改變時，如何調(diào)整藥量，自己也不知怎么辦。 藥物相互作用所致不良反應是大問題,不良反應發(fā)生率與同時用藥種類的關系 同時用藥種類 -5 不良反應發(fā)生率 3.5 % 6-10 10.0 % 11-15 28.0 % 16

11、- 54.0 ,年齡與發(fā)生率：60歲 15.4% 據(jù)統(tǒng)計,老年人中同時用藥10種以上者占 43.6，其中59.1為不合理用藥,不了解自己所用藥物的性質(zhì),有一位老太太，因為患有慢性心力衰竭，長期用洋地黃類的藥品，情況還算平穩(wěn)。有一天，突然發(fā)生了嚴重的心律失常，被送到醫(yī)院。 細問病史才知道，她在一天之內(nèi)先后服了7片地高辛是洋地黃中毒。 原來，她每次在心衰加重的時候都覺得憋喘，服用了醫(yī)生給她開的地高辛就好了，所以，她以為那是“平喘藥”。 這一次，因為感冒、喘息性支氣管炎，覺得氣喘、胸口發(fā)悶，就自己服用地高辛，吃了一片不見好，又加一片，就這樣連續(xù)吃了7片，出現(xiàn)嚴重的洋地黃中毒，差點送了命,有關老年人用

12、藥的特殊問題應該是基層醫(yī)生平日經(jīng)常性健康教育的內(nèi)容 對文化知識較低者，更應多解釋；并確認他們已經(jīng)理解并能夠正確執(zhí)行了,5，聽信錯誤信息,一個人生了病，他的家屬、親戚、朋友、鄰居來看望，常常會為病人出這樣或那樣的主意。毫無疑問，這些都反映了大家對病人的關心，而且有些也可能是對的。但由于醫(yī)療保健知識不足，有時也難免出錯，幫了倒忙,有一位72歲的婦女，曾多次因快速性心房纖顫引起心力衰竭。由于轉(zhuǎn)復心律后不能維持，醫(yī)生建議她長期服用小劑量的地高辛。從這以后，她的病情一直很平穩(wěn)。有一天，她在公園打太極拳，見了她的那些老姐妹，有人對她說：“地高辛可是有毒??！長期服用多危險呀?！彼睦镏焙ε拢厝ゾ妥约簺Q定把

13、藥停了。一個多月后，她就又發(fā)生了嚴重心衰，住進了醫(yī)院搶救。 問題：“地高辛有毒，長期服用危險”這話對嗎？應該怎么看,聽信廣告也可能引發(fā)嚴重后果。有一位65歲的高血壓病人，原來服藥控制的很好。有一天，兒子對他說；“電視購物節(jié)目中介紹一種降壓鞋，效果特別好?！彼粏杻r錢，覺得太貴，不愿買。過兩天，兒子買了一雙送他。穿了幾天，覺得不錯，就把藥停掉了。 一個星期后，病人感覺頭昏腦脹、脖子發(fā)僵。一量血壓，180/110，高了。他這才知道，當時血壓不高是因為“藥勁”還沒過去，并非“降壓鞋”的“神效,這類事，近幾年可真不少見。有兒子、姑娘從國外買回來孝敬父母的“保健藥”，也有親屬當禮品送來的現(xiàn)代化“護身符”

14、，也有不少是根據(jù)大眾傳媒介紹的保健品、治療儀形形色色，各式各樣，不勝枚舉 面對江湖游醫(yī)、不法商人的假藥、保健品，老年人最容易受騙 保健品：即使不是有意騙人，也缺乏科學依據(jù),醫(yī)生要懂得“安慰劑效應,任何客觀上無效的治療手段，都可能使一部分受試者“有效” 平均“有效率”35% 最高可達70% 加上美化、神化或科學外衣效果“更好” 任何無效藥都有“有效病例” “安慰劑”不壞，用來欺騙夸大就壞了,6，臨床表現(xiàn)不典型,85歲男性糖尿病患者，平日用口服降糖藥，病情控制良好。忽有一日，患者惡心、嘔吐，呼吸深快。急查尿發(fā)現(xiàn)酮體陽性，血糖450毫克/分升，診斷為酮癥酸中毒。 經(jīng)詳細詢問患者及家屬，飲食及藥物如常

15、，無違反醫(yī)囑情況。生活規(guī)律，也無情緒激動等因素。大小便正常。血壓110/70，較平日略低。白細胞8000，分類正常。胸透無異常所見?？傊?，未發(fā)現(xiàn)通常導致酮癥的誘因,可能是因為什么,常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)心前導聯(lián)V2-5的ST段呈拱型抬高，并有病理Q波。表明患者發(fā)生了急性前壁心肌梗死 （酮癥是表面現(xiàn)象）。 不少文獻報道，老年無痛性心梗比年輕者多，而老年糖尿病患者發(fā)生心梗時，無痛者更多見。 老年患者發(fā)生急性情況時，病史不典型，癥狀不明顯，甚至無特異癥狀者較多見,頭部碰撞的嚴重后果,85歲男性，約20天前因頭暈、無力。癥狀逐漸加重，自覺虛弱無力，頭昏沉，走路不穩(wěn)。家屬陪送患者到醫(yī)院急診。神經(jīng)科查體：右上肢肌

16、力明顯減弱，懷疑腦血管病變。 頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂顳部新月形血腫。神經(jīng)外科會診，詢問有無頭部外傷史，患者起初聲稱沒有。 經(jīng)再三追問，才回憶起在一個多月前在外地旅游期中，曾有一次飲酒后（可能處于欣快狀態(tài)）上面包車時，右側(cè)頭部撞到車門。當時有局部疼痛，次日完全消失，故未予重視。診斷：慢性硬腦膜下血腫（左側(cè)），收入院手術治療,原因不明”的腿痛,一位有持續(xù)性房顫的85歲婦女，訴突發(fā)右腿劇烈疼痛，行走困難。醫(yī)生當然心想：很可能是心房內(nèi)血栓脫落，導致下肢動脈堵塞。但仔細檢查才發(fā)現(xiàn)竟是股骨頸骨折 追問病史，老太太堅決否認曾摔倒。后來回憶，在家活動時，似乎有右髖部撞到桌子角的情況 原來老人家有重度骨質(zhì)疏松

17、，輕微碰撞居然就引起了骨折,原本可以生活基本自理的人，因股骨頸骨折而臥床，引起： 情緒不佳，睡眠障礙，食欲減退，消化不良，腹脹，大便不通暢，痰不易咯出，呼吸道感染-吸入性肺炎，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓形成 從此一蹶不振,類似的情況,神志不清肺炎 精神癥狀心梗 人格改變早期老年性癡呆 發(fā)熱，無明顯癥狀感染灶：肺部？ 泌尿系,7，嗆咳的后果,84歲男性，平日進食、飲水甚至咽唾沫時都曾引起嗆咳，未予重視。有一次在其后發(fā)燒，咳嗽，呼吸困難，胸透證實為吸入性肺炎。 88歲男性，進食時與人談笑，突發(fā)呼吸困難，紫紺，窒息，搶救無效死亡。尸檢證實為食物堵塞氣道。 老年人神經(jīng)反射及協(xié)調(diào)功能不佳，動作不靈活，反

18、應不及時，容易跌倒。吞咽反射不靈，進食和飲水都容易引起嗆咳，導致吸入性肺炎，甚至哽噎。應提醒注意精神集中，小量分次吞咽,怎樣急救,首先： 立于患者身后 一手摟腰握拳，拇指頂在劍突下方 另一手壓在拳上 快速向上沖擊腹部連續(xù)6-10次 然后： 站在患者前面撬開嘴，另一手食指沿頰內(nèi)側(cè)探入咽喉，取出異物,8，不明顯誘因,79歲男性，某日晚間覺視物不清，蒙住右眼后，左眼前一片漆黑，視力完全喪失，急送醫(yī)院。 眼科急診證實左側(cè)眼動脈堵塞，緊急處理無改善， 當即由神經(jīng)外科經(jīng)股動脈插管，至左眼動脈起始部做rtPA局部溶栓治療，于發(fā)病4.5小時后視力基本恢復,這是一個典型的突發(fā)情況。究其誘因，可能與患者當日在電腦

19、前工作過久（上網(wǎng)）有關。本病治療需要爭分奪秒，一般認為就醫(yī)若再延遲，溶栓效果即將明顯降低。 本例療效滿意，除各科醫(yī)生的積極搶救外，患者及時察覺，立即就醫(yī)，也起了非常重要的作用。如果患者不了解其緊迫性，拖到次日再去門診掛號，很可能復明無望。 從這個角度，也足以說明平日健康教育，讓人們掌握一定知識的重要性,就此可教育什么,又如：急性心肌梗死是與之類似的情況。 再如：急性青光眼、腦卒中、各部位血栓栓塞性并發(fā)癥等，也非同小可。 前者可因情緒激動等原因急性發(fā)作，如不能緊急處理，數(shù)小時即可致盲；后者多數(shù)原有高血壓、心房纖顫等基礎疾病，誘發(fā)因素可不明顯，無論栓塞發(fā)生于腦動脈、肢體動脈或腸系膜動脈，均不可忽視

20、，及時發(fā)現(xiàn)，緊急處理，非常必要,醫(yī)生的對策,以上所列，相對于臨床可能出現(xiàn)的各種復雜情況，僅能說是一些提示。 老年人中，也有未發(fā)現(xiàn)明顯疾病，自以為“健康”者。對那些人，醫(yī)生應強調(diào)：健康的老年人也是老年人 他們身體的實際情況也與年輕人不完全一樣。過分“自我感覺良好”有時反而容易出問題,老年人生活中存在的危險環(huán)節(jié)是多方面的。如飲食，除注意適量，勿過飽；工作中，注意勞逸結(jié)合，避免過勞；體力活動，避免過度，避免危險動作；情緒，保持平靜，喜怒哀樂都要節(jié)制；親朋交往，也要平淡對待，量力而行，等等,適時飲水是一個重要事情,隨著年齡增高，腎臟濃縮功能減退，排除代謝產(chǎn)物需要較多水分 老年人夜間血液濃縮，粘稠度 循

21、環(huán)阻力，心臟作功量及需血量 是老年人在凌晨發(fā)生心腦血管病的原因 適時飲水可有效防止,實際情況更加復雜 例如自然環(huán)境方面，氣象的因素，包括氣溫、濕度、風力的急劇變化；社會環(huán)境方面，各種政治、經(jīng)濟上的重大事件，都可能對人的情緒產(chǎn)生影響，成為致病誘因 總之，不單是醫(yī)生自己，而且應該囑咐病人和家屬，隨時做到全方位的防范，不能有絲毫疏忽,這些復雜情況，對醫(yī)生的工作水平也是一個嚴峻考驗。 對于各種急性事件，社區(qū)醫(yī)生要能夠及時察覺，做出初步診斷，鑒別其輕重緩急。有些比較復雜、嚴重的急性事件，社區(qū)難以處理，應在初步急救后，抓緊時機，及早轉(zhuǎn)診，以免耽誤。 關于預防，除一般性健康教育外，社區(qū)醫(yī)生還可以針對患者提出的一些疑難問題，給予指導,防患未然的經(jīng)驗,某社區(qū)有一位80多歲老專家，準備去外地看望多年不見的老同學，自覺把握不大，來找醫(yī)生咨詢注意事項。 你準備給他出什么主意？ （“見一次少一次”該怎樣看待,老人堅持要去。 “心態(tài)平衡/適可而止”放在第一位：為了防止由于心情激動對健康的不良影響，醫(yī)生建議他由女兒陪同前往，并與老同學說好不住他家中，住在旅館；飲食同