丁仲如心律失常講課

1、惡性心律失常的識別及處理策略,上海長海醫(yī)院心內(nèi)科 丁仲如,背景資料,美國每年猝死30萬人 隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高 ，猝死逐年增加 動態(tài)心電圖監(jiān)測表明，發(fā)生心室撲動或(和)顫動之前常出現(xiàn)某種程度的室性心律失常，往往是心臟猝死的先兆 惡性室性心律失常就是指這種有可能惡化為室速或室顫的室性心律失常,背景,惡性心律失常是引發(fā)心臟猝死的最主要的原因，準確地對室性心律失?；颊哌M行危險評估，確定正確的治療策略十分重要 CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當一段時間困惑、混沌時期 有危險？Yes 有藥物：No ！ 隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰,參考文獻,中

2、華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會抗心律失常藥物治療專題組. 抗心律失常藥物治療建議J. 中華心血管病雜志，2001， 29 （6 ）：323336 中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會. 心臟猝死的防治建議. 中國心臟起搏與心電生理雜志J.2002，16 （6），401416 中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會，急性心肌梗死診斷和治療指南.2001，29：12 ：710-725,惡性室性心律失常定義,頻率在230 bpm以上的單形室性心動過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學紊亂，休克或左心衰 多形性室性心動過速，

3、發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,常見病因和發(fā)病機制,心電不穩(wěn)定 室顫閾下降 在心梗發(fā)生后十分鐘內(nèi)室顫閾最低 ，1小時內(nèi)發(fā)生心室內(nèi)顫動較24小時后高25倍 復(fù)極離散引起多發(fā)性折返 長QT綜合征 低鉀血癥 藥物 神經(jīng)因素影響 中樞神經(jīng)強烈刺激 交感神經(jīng) 迷走神經(jīng),常見的病因,冠心病 老年人最常見病因 心肌炎 年輕人最常見病因，特別STEV性 擴張性、肥厚性心肌病及心力衰竭 暫時性原因：缺氧、低血鉀、低血鎂 延長復(fù)極藥物：心血管 非心血管 心臟外科手術(shù)后 低排 低血壓 創(chuàng)傷 預(yù)激綜合癥：心房纖顫伴旁道前傳 遺傳性疾?。篖QTS、Brugada 綜合征、ARVD,室性心律失常的危險評估方

4、法,Lown分級法 臨床綜合評估法,危險評估（一）Lown分級法,對AMI的心室顫動預(yù)測有一定意義 片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度 未考慮基礎(chǔ)電生理機制 忽略了病人心臟和全身整體情況 過分強調(diào)RonT危險性 對于無器質(zhì)性心臟病患者預(yù)測意義差,R on T 引發(fā)室撲、室顫,AMI后自發(fā)性室性心律失常與死亡率,842例AMI后Lown=2級與2710例AMI后Lown2級組死亡率比較，OR=2.5,危險評估（二）臨床綜合評估法,有無器質(zhì)性心臟病、有無預(yù)后意義和有無導致明顯相關(guān)癥狀與血流動力學障礙 將室性心律失常為三大類 良性室性心律失常 有預(yù)后意義的室性心律失常 惡性、高?；蛑旅允倚孕穆墒С?

5、良性室性心律失常,指的是無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室性早搏或非持續(xù)性室速 癥狀 多無心律失常直接相關(guān)的癥狀 兒童 VS 成人 體力活動 一般早搏不增加或者減少 呼吸道或胃腸道病毒感染：無時間相關(guān) 起源： 右側(cè) VS 左側(cè) 形態(tài)： 寬大 VS 低矮，切跡,良性室性心律失常處理策略,無癥狀者不必使用抗心律失常藥物 不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮 效果的評價以癥狀減輕或消失為標準，不宜反復(fù)作動態(tài)心電圖觀察早搏數(shù)量 射頻消融：無癥狀者如果頻發(fā)也應(yīng)該 對于癥狀明顯，服藥效果不佳或者不愿意服藥者，也可行射頻導管消融術(shù)根治,有預(yù)后意義的室性心律失常,主要是指發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的

6、不引起血流動力學障礙的室性早搏或非持續(xù)性室速 但如果患者基礎(chǔ)狀況惡化，可能轉(zhuǎn)化為惡性室性心律失常，故也稱潛在性惡性室性心律失常 急性冠脈綜合征或陳舊性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 陳舊性心肌梗塞后運動試驗誘發(fā)的室性心律失常,有預(yù)后意義的室性心律失常,治療原則： 強化基礎(chǔ)心臟病治療 冠心病 心肌梗塞 心力衰竭 低鉀血癥 一般不使用抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早可以使用III類藥物 受體阻滯劑可能降低心室顫動發(fā)生率，可單獨使用或與胺碘酮聯(lián)用 I類抗心律失常藥物使死亡率升高不宜應(yīng)用,高危室性心律失常處理,血液動力學不穩(wěn)定 同步電摶復(fù) 不穩(wěn)定的證據(jù)：血壓 意識 周圍循環(huán) 不要過份強調(diào)心律失

7、常的診斷，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù) 血液動力學穩(wěn)定者 藥物終止,高危室性心律失常藥物選擇,利多卡因，首選用于AMI并發(fā)的室速，其他病因的室速療效不及AMI高 胺碘酮：10分鐘內(nèi)靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時，0.5mg/分靜滴18小時，24小時用量20003000mg，用于器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速 索他洛爾：靜脈用藥可采用15mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用,一級預(yù)防,尋找高危人群，確定并盡可能消除病因 抗心律失常藥： 在心臟猝死的一級或二級預(yù)防中令人失望！ 所有藥物中，Amiodarone 療效最

8、好，可以降低心臟猝死發(fā)生率，但不能降低總死亡率：CAMIAT trial，EMIAT trial ICD：預(yù)防心臟猝死的最有療方法 昂貴 有創(chuàng) 準確的的危險分層十分必要的,胡大一 馬長生主編，心血管病學實踐2004規(guī)范化治療。黃德嘉，心臟猝死預(yù)防北京：人民衛(wèi)生出版社.2004，59-67,心律失常抑制試驗(CAST,多中心（27個），隨機，安慰對照研究 目的：觀察AMI后無癥狀或中等癥狀室性心律失 常的藥物治療是否降低由于心律失常所致 的死亡率 分 CAST、CAST CAST：對照組與英卡胺（氟卡胺） CAST：對照組與莫雷西嗪（乙嗎噻嗪） 總病例數(shù)：2309例 觀察時間：18個月2年，提前

9、結(jié)束 結(jié)果：用藥組 猝死率 4.5% 總死亡率 7.7% 對照組 猝死率 1.2% 總死亡率 3.0,預(yù)測方法及評價,負荷心電圖、64排螺旋CT、SCA ：冠心病 超聲檢查： 心肌病 左室射血分數(shù)(EF)： 心力衰竭 常規(guī)或長程動態(tài)心電圖 心律失常 心室晚電位及間期離散度 心室復(fù)極均一性 心率變異 植物神經(jīng)功能 壓力反射敏感性測定 迷走神經(jīng) 心內(nèi)電生理檢查 心源性暈厥高危疑似 特異性差 陽性預(yù)測值均較低 聯(lián)合應(yīng)用,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)

10、性心臟病的非持續(xù)性室速,電生理檢查進行誘發(fā)試驗 可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD 無條件安裝者按持續(xù)性室速行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,二級預(yù)防,對象：無急性冠心病事件時的室顫 血流動力學不穩(wěn)定的室速的生存者 射頻消融 能夠 程控誘發(fā)或者終止 惡性室性心律失常 不能RFCA則首選ICD 抗心律失常藥物 療效總的來說不可靠,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物： 無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 b類 美西律 單用或與類聯(lián)合 c類藥 普羅帕酮莫雷西嗪（？） 負性肌力 負性傳導 促心律失常 心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，應(yīng)慎用,其他藥物在維持治療中的地位,阻滯劑

11、的應(yīng)用日益增多 能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品 其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性,其他藥物在維持治療中的地位,胺碘酮以外的類藥物 索他洛爾可以用于惡性心律失常 副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升 電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc0.55秒時應(yīng)考慮減量或暫時停藥 Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察,IV類抗心律失常藥物

12、,維拉帕米：正常QT間期、短配對間期的室早引起的多形性VT 左室特發(fā)性室速 起源于右室流出道的室速,特殊類型處理程序和原則1,多形性室速 不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉,特殊類型處理程序和原則2,烏頭堿中毒 鈉通道、鉀通道抑制，迷走抑制：頑固性多型室速、室顫（較高心率水平頻率依賴性室速、室顫） 不宜利多卡因、心律平、胺碘酮 硫酸鎂 異丙腎 臨時起搏保持心率120130bpm 蟾蜍中毒：誤食 中藥 嚴重的迷走抑制 處理類似洋地黃中毒,特殊類型處理程序和原則3,特發(fā)性室速 發(fā)作時的藥物治療：

13、 右室特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮；受體阻滯劑、腺苷或利多卡因 左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米 預(yù)防復(fù)發(fā) 維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯 無效可用Ia或Ic、胺碘酮、索他洛爾；左室特發(fā)性室速宜選維拉帕米 射頻消融可根治特發(fā)性室速，成功率高,特殊類型處理程序和原則4,AMI 消除誘因,加強基礎(chǔ)病因治療，及早血運重建 長期應(yīng)用阻滯劑有助于降低猝死率 猝死高危者類藥物不選為長期預(yù)防用藥 經(jīng)驗應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導下抗心律失常藥物選擇 植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）優(yōu)于胺碘酮 抑制心律失常不作為治療的最終目標 早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速時臨時選用藥物之一,特

14、殊類型處理程序和原則5,心力衰竭 EF0.35者，植入ICD為首選 持續(xù)性室速，EF正常者，胺碘酮與ICD療效相近 在猝死防治中不能應(yīng)用胺碘酮才考慮短期選用索他洛爾、普魯卡因胺、美西律,特殊類型處理程序和原則6,肥厚型心肌病或擴張性心肌病 短陣、頻發(fā)的非持續(xù)性室速，無癥狀或輕癥的患者死亡率低 胺碘酮治療有效， 但是不能提高無心律失常患者的存活率 高?；颊邞?yīng)用ICD,特殊類型處理程序和原則7,突然嬰兒死亡綜合征 病因不明 一些病例可能是長QT綜合征或Brugada 綜合征的嬰兒患者 目前監(jiān)測及治療資料均甚少,特殊類型處理程序和原則8,預(yù)激綜合征伴旁道前傳 顯性預(yù)激綜合征或不適當應(yīng)用房室結(jié)抑制劑

15、心室率快而不規(guī)則，頻率200bpm以上，QRS波呈完全預(yù)激型 有惡化為室顫的潛在危險，平均預(yù)激性RR間期250ms或最短預(yù)激性RR間期180ms者高危 首選射頻消融，發(fā)作時血流動力學不穩(wěn)定首選電復(fù)律，穩(wěn)定者可以用胺碘酮、普羅帕酮 禁用洋地黃、利多卡因、維拉帕米,電復(fù)律 禁用洋地黃、利多卡因、維拉帕米,特殊類型處理程序和原則9,先天性長QT綜合征 為離子通道疾病，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)7種亞型 高?；颊撸嚎赡褪艿淖銐騽┝康氖荏w阻滯劑 或起搏器受體阻滯劑 避免使用延長QT間期藥物 發(fā)生過心臟驟停幸存者，宜ICD 足量受體阻滯劑仍有暈厥，可行左側(cè)4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù),特殊類型處理程序和原則10,Brugada綜

16、合征 臨床特點：健康青年，男性 家族史； 夜間猝死，多形室速或室顫 心電圖V1-3導聯(lián)ST段下垂型抬高，T波倒置，間斷性RBBB 心室晚電位陽性；電生理誘發(fā)多形室速或室顫 藥物常不能預(yù)防室顫，ICD是預(yù)防猝死的唯一有效方法,特殊類型處理程序和原則11,兒茶酚胺性多形性室速 一種少見的遺傳性室速，見于兒童和成人 緊張誘發(fā)室速，可突然死亡 無器質(zhì)性心臟病，QT正常 30的病例有猝死家族史和緊張誘發(fā)的暈厥；在運動時的典型反應(yīng)是竇性心動過速室早接著單形性室速或雙向性室速最后出現(xiàn)多形性室速 一些病例發(fā)現(xiàn) ryanodine受體基因突變 治療：受體阻滯劑劑和ICD,特殊類型處理程序和原則12,特發(fā)性室顫 特發(fā)性室顫占總猝死的612 在日本和東南亞常見，常有猝死家族史 發(fā)病者常為較年輕的正常健康男性 死亡常發(fā)生于夜間睡眠時 尸檢結(jié)果未見異常，但電生理檢查可發(fā)現(xiàn)晚電位陽性和可誘發(fā)多形性室速或室顫 確診后年猝死率11，治療首選ICD,特殊類型處理程序和原則13,致心律失常的右室發(fā)育不良 反復(fù)發(fā)作室速，運動可誘發(fā)室速 心電圖呈左束枝阻滯