試論多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建立

1、試論多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建立 【內(nèi)容提要】現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的單一性已不適應(yīng)主義發(fā)展的需要，建立多層次的醫(yī)療保障體系是醫(yī)療保險改革的唯一出路，它適應(yīng)我國目前生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系水平，符合醫(yī)療需求本身的客觀規(guī)律，有利于提高醫(yī)療資源使用效率，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的性質(zhì)。同時，它是目前以“低水平，廣覆蓋”為原則的“個人帳戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本醫(yī)療改革方案實施的前提和基礎(chǔ)。多層次的醫(yī)療保障體系應(yīng)當(dāng)是以基本醫(yī)療保險為基本保證、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補(bǔ)充的“五位一體”的綜合醫(yī)療保險體系。;【關(guān);鍵;詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系;

2、【;正;文;】;中圖分類號：F840.64;文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A;文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04;一;現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制

3、度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。;首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購買各種保健營養(yǎng)品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出

4、。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)

5、療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟(jì)上和上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。;其次，建;立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決

6、定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強(qiáng)的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強(qiáng)化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌

7、集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。;最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革

8、還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。;二;建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定。雖然在決定中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)

9、分析可以看出，決定所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實決定的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。;1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的決定是在1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點意見（即50多個城市的擴(kuò)大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療

10、保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：;1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中

11、個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。;2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自

12、的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng);。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的決定中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保

13、險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。;3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。;4.設(shè)立

14、了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，決定增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣表明，這一“封頂線”大約為23萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中，老年的比重是最大的。雖然決定明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@

15、對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。;綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保

16、險制度的實施。;三;那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商

17、業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個方面的工作：;1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的

18、實際情況自行制定。比如，決定規(guī)定除個人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，決定規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須;進(jìn)行具體測算。再如，決定沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保

19、險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。;2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療

20、保險需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機(jī)制。其次，應(yīng)實施醫(yī)、經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的密切相連，是醫(yī)療保險制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對他們的極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)

21、一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?3.重視職工大病醫(yī)療保險制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險中最為迫切的。一般來說企業(yè)補(bǔ)充保險應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己條件自愿進(jìn)行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保險體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫(yī)療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實行半強(qiáng)制性。國家可以通過立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險的實施條件、補(bǔ)充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和