MSD糖尿病視網(wǎng)膜病變

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變,20-74歲人群新診斷失明的最常見 的原因,糖尿病20年出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變,幾乎所有的1型糖尿病,超過 60% 的2型糖尿病患者,輕度NPDR,中度 NPDR,重度 NPDR,增殖期視網(wǎng)膜病變 (PDR,糖尿病視網(wǎng)膜病變的自然病程,糖尿病病程 WESDR 研究表明1型糖尿病患者5年后25%，15年 后80%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變1 新診斷的2型糖尿病患者在初診時達 21%的患者有 不同程度的視網(wǎng)膜病變1 青春期 妊娠 缺乏適合的眼部檢查,1American,Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement)

2、. Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004,糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素,糖尿病視網(wǎng)膜病變的常規(guī)治療,嚴格的血糖控制,EDIC研究結(jié)果長期使用強化治療的患者的視網(wǎng)膜病變的累積發(fā)生率較原使用常規(guī)治療組降低62%（p0.001）。但嚴重低血糖發(fā)生率增加3倍,EDIC. JAMA 2002; 287:25639,62,嚴格的血壓控制,威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究,1型糖尿病進展到增生型視網(wǎng)膜病變-高收縮壓之間的聯(lián)系,UKPDS,比較了2型-后者在9年多里下降了47,不依賴于是否將ACEI或受體阻斷劑作為第一用藥選擇,適當?shù)奶悄虿∪搜獕嚎刂?ABCD)

3、試驗_5年后,試驗表明中重度血壓控制對減少視網(wǎng)膜病變進展有重大意義 與是否選擇ACEI或鈣通道阻斷劑作為主要降壓藥無關(guān),激光光凝術(shù),糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(DRS,用激光治療一只眼睛而另一只眼未予 嚴重視力減退的危險性從35%下降至15 50，但也有很嚴重的副作用,ETDRS也是設(shè)計成與DRS類似的對照試驗,黃斑水腫,視力減退的危險性下降60,目前，新型的閾值下激光光凝術(shù),血糖控制現(xiàn)況,9,血糖控制不足是全球普遍存在的問題,10,血糖控制不足在中國和其他亞洲國家/地區(qū)也存在,歐洲 (CODE-2,美國 (NHANES,拉丁美洲 (DEAL,加拿大 (DRIVE,Braga M,et al. Pr

4、esented at ADA 68th Scientific Sessions; 2008: Abstract 1212-P. Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007;22:1220. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335342. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23S28,當前的治療方法往往不能實現(xiàn)血糖達標,摘自2009年全國糖尿病控制狀況調(diào)查報告。中國醫(yī)學(xué)會糖尿病分會/xwzx.jsp,全國417家醫(yī)院的

5、143123名2型糖尿病患者,2009年-2011年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會進行了全球最大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查,我國2型糖尿病血糖控制情況同樣不容樂觀,13,低血糖也是一個普遍的問題,202/484,808/2257,135/338,179/609,177/531,115/295,傳統(tǒng)治療隨治療強化低血糖風(fēng)險明顯增加,每年1 次低血糖事件的患者比例（,0.8,1.7,7.9,21.2,32.6,對所有的治療，不同組間相比， p0.0001,Wright et al. J Diabetes Complicat 2006;20:395401 (UKPDS 73,Met,單獨

6、飲食治療,Met,SU,僅基礎(chǔ) 胰島素治療,基礎(chǔ)餐時 胰島素治療,中國糖尿病控制面臨的挑戰(zhàn),高 患病率,低 達標率,低血糖是血糖達標的重要障礙,UKPDS (2型糖尿病,DCCT (1型糖尿病,1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853,17,2型糖尿病低血糖的危害,2型糖尿病患者發(fā)生低血糖與使用胰島素和磺酰脲類藥物有關(guān)1 嚴重低血糖容易引起臨床重視，但輕到中度低血糖可能是無癥狀的并且可能會被漏報2,3 即使是無癥狀的低血糖也對患者有危害4 老年

7、患者比年輕患者發(fā)生低血糖相關(guān)事件的幾率更高5,1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition. 2005;158. 2. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S62S64. 4. California Healthcare Foundat

8、ion. J Am Ger Soc. 2003;51(5, suppl):S265S280. 5. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141,18,無癥狀性低血糖可能被漏報,在連續(xù)血糖監(jiān)控的糖尿病人中，超過50%出現(xiàn)過無癥狀性低血糖(未識別出)1 其他研究者也有類似發(fā)現(xiàn)2,3,1. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from th

9、e American Diabetes Association. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492,0,25,50,75,100,所有糖尿病患者,1型糖尿病 患者,患者比例, ,2型糖尿病 患者,55.7,62.5,46.6,發(fā)生1次未識別的低血糖事件的患者, ,n=70,n=40,n=30,19,嚴重低血糖的影響和并發(fā)癥,血糖水平,1. Landstedt-Hallin L et al

10、. J Intern Med. 1999;246:299307. 2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870,20,嚴重并持續(xù)的低血糖增加發(fā)病率和死亡率,葡萄糖對大腦的代謝功能至關(guān)重要1 由于大腦自己不能合成葡萄糖，腦組織需要依靠糖代謝循環(huán)提供能量1 當動脈中葡萄糖水平下降, 血液到大腦的葡萄糖傳輸將變慢，從而使腦組織的代謝受限，甚至腦死亡1 低血糖導(dǎo)致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3 致命性的低血糖并不僅限于1型糖尿病4 致命的磺脲類相關(guān)性低血糖也有報道.5,1. Cryer PE et al. Diabetes Care. 2003;

11、26(6):19021912. 2. DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2007;356:18421852. 3. Skrivarhaug T et al. Diabetologia. 2006;49:298305. 4. Cryer PE. J Clin Invest. 2006;116(6):14701473. 5. Shorr RI et al. Arch Intern Med. 1997;157:16811686,21,患者對低血糖風(fēng)險的擔心:2003年亞洲糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查研究,15,549名糖尿病患者接受調(diào)查 96%為2型糖

12、尿病，4%為1型糖尿病 結(jié)果顯示，54%的受訪者全部或大部分時間都在擔心發(fā)生低血糖,Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):507514,22,2型糖尿病患者低血糖事件隨HbA1c水平下降增高,Reproduced with permission of Elsevier, Inc., from Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395401; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc,23,低血糖是2型糖尿病患者血

13、糖控制的障礙之一,低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙 對低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙 一項針對2型糖尿病患者的研究表明，對低血糖的恐懼感會隨著發(fā)生低血糖事件的程度由輕到重而增加,Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245254,24,指南：HbA1c達標即在無低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常,美國糖尿病協(xié)會(2008) 流行病學(xué)研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對值上看有些小)。因此對于患者而言，達標就是盡可能的使HbA1c接近正常值(6%)而無明顯的低血糖發(fā)生a,aFor those

14、 with a history of severe hypoglycemia, limited life expectancy, advanced microvascular or macrovascular complications, extensive comorbid conditions or long-standing diabetes in whom the general goal is difficult to attain, less stringent HbA1c goals should be considered. Specific goals for people

15、with these conditions should be determined by an individuals health care team.2,3,1. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187192. 3. Joint statement from ACC, ADA and AHA revises recommendations for glycemic targets for some patients press releas

16、e. December 17, 2008,25,指南：HbA1c達標即在無低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常,國際糖尿病聯(lián)盟(2005) 生活方式和教育咨詢方面的支持，以及滴定治療可以使糖尿病患者的HbA1c達到DCCT驗證的低于6.5% (可行并期望的), 或更低水平 有時提高胰島素或磺酰脲類的治療目標可能會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險，特別是對于那些有其他身體或精神疾病的患者 選擇低成本的藥物，但應(yīng)注意低血糖問題，包括腎損害,IDF 2005 Clinical Guidelines Task Force. /home/index.cfm?node=1457.

17、Accessed December 12, 2008,26,不同類別口服降糖藥物的作用14,1. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology.,10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:14271483. 2. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4):281303. 3. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3):360372. 4. Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):8

18、7100,Hepatic glucoseoverproduction,Impaired insulin secretion,Glucose level,Glucose absorption,Insulinresistance,27,臨床常見的OAD/非胰島素類資料,Ref: 2010 CDS Guideline (Draft,28,二甲雙胍、磺脲類藥物、其它降糖藥物：匯總后的低血糖風(fēng)險,Bolen et al. Ann Intern Med 2007;147:386,DPP-4 抑制劑耐受性良好,臨床研究數(shù)據(jù)的安全性匯總分析,西格列汀,19項大型2和3期臨床實驗,5 429例患者服用西格列汀

19、(100 mg/d) 最長2年 4 817非暴露患者,Williams-Herman et al; BMC Endocr Disord 2010,Vildagliptin,38項大型2和3期臨床實驗,6 116例患者服用維格列汀 (50 mg bid) 最長2年 6 210非暴露患者,Schweizer et al; Vasc Health Risk Manag 2011,Saxagliptin,3項3期臨床實驗,630例患者服用沙格列汀 (5 mg/d) 最長4年 630非暴露患者,Allen et al; ADA 2011, poster 1087-P,Linagliptin,8項3期臨床

20、實驗,2 523例服用利格列汀 (5 mg/d) 24周 1 049非暴露患者,Schernthaner et al; Diabetes Obes Metab 2012,無證據(jù)顯示DPP-4抑制劑對比安慰劑或?qū)φ账幵斐砂l(fā)生不良事件或嚴重不良事件的風(fēng)險增加,HbA1c (,HbA1c (,HbA1c (,HbA1c (,Seck et al, Int J Clin Pract 2010 Gke et al, Int J Clin Pract 2010,加用于二甲雙胍時， DPP-4抑制劑與磺脲類 藥物相當,6.2 5.8,7.8 7.4 7.0 6.6,0,格列吡嗪 (up to 20 mg/d

21、; mean 9.5 mg/d) 西格列汀 (100 mg/day) 12 24 38 52 60 78 周,91,104,6.50,7.25 7.00 6.75,7.50,7.75,BL,6,12,18,24 周,30,39,52,格列吡嗪 (up to max 20 mg/d; mean 15 mg/d) 沙格列汀 (5 mg qd,6.4 6.0,8.0 7.6 7.2 6.8,0,格列美脲 (up to 6 mg/d; mean 2.1 mg/d) 西格列汀 (100 mg/d) 6 12 18 周,24,30,8.75,8.50,8.25 8.00 7.75 7.50,7.25,4

22、0 4,12 16,24,32,40,52,周,格列齊特 (up to max 320 mg/d; mean 230 mg/d) 維格列汀 (50 mg bid,Arechavaleta et al, Diabetes Obes Metab 2011 Filozof Diabetic Med 2010,胰島素 (U/ml,胰島素 (U/ml,胰島素 (U/ml,0 mM,2.2 mM,5.0 mM,葡萄糖濃度,250 200 150 100 50,0,4,20 40,60,時間 (分,格列齊特,250 200 150 100 50,0,4,20 40,60,時間 (分,氯磺丁脲,250 200

23、 150 100 50,0,4,20 40,60,時間 (分,格列笨脲 (= glyburide,磺脲類藥物在無葡萄糖狀態(tài)下刺激灌注 大鼠胰腺分泌胰島素,Modified from Gregorio et al; Diabetes Res Clin Pract, 1992,藥物注入達到治療濃度 氯磺丁脲: 50 mg/l,格列笨脲: 50 g/l 格列齊特: 2.5 mg/l,胰高糖素 (pmol/l,胰島素分泌 (pmol/kg/min,安慰劑 GLP-1 (1.2 pmol/kg/min,6 5,4,3,2,1 0,0,60,120,180 240 300 360,時間 (分) Nauck et al; J Clin Endocrinol Metab, 2002,4.3,3.7,3.0,2.3,血糖 (mmol/l,30 25,20,15,10,5 0,0,60,120,180 240 300 360,4.3,3.7,3.0,2.3,血糖 (mmol/l,時間 (分) 經(jīng)DPP-4抑制劑治療的患者報道相 似的結(jié)果 (vi