個(gè)體診所申請材料(范文

1、 個(gè)體診所申請（范例） 申請人： 填表日期： 聯(lián)系電話： 牡丹江市衛(wèi)生局制注：此表填寫一式三份牡丹江市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（個(gè)體診所專用）被申請機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局設(shè)置申請人：設(shè)置申請人住址： 申請核定內(nèi)容 類別：診所名稱：選址： 區(qū) 街 路 號所有制形式：私有床位：無服務(wù)對象：社會(huì)診療科目：投資總額：注冊資金(資本)：其他：提交文件目錄：（1） （2） （3） （4） （5） （6）設(shè)置申請人簽字： 年 月 日申辦個(gè)體診所可行性分析報(bào)告申辦人 居住地址家庭電話手 機(jī) 郵編申報(bào)日期年月日一、個(gè)體診所設(shè)置人情況姓名性別出生年月日專業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué) 位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級別類 別醫(yī)師資格證書

2、編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼戶口所在地身份證號居住地址簡歷：提交證件：（驗(yàn)原件加蓋核驗(yàn)印章后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；證件粘貼紙（一）身份證粘貼處職稱證粘貼處證件粘貼紙（二）畢業(yè)證粘貼處證件粘貼紙（三）醫(yī)師資格證粘貼處醫(yī)師執(zhí)業(yè)證粘貼處證件粘貼紙（四）非在職證明粘貼處（如待業(yè)證、退休證）二、證 明 衛(wèi)生局： 系我醫(yī)院職工， 性別 ，年齡 周歲，身份證號 ，醫(yī)師資格證號 ，于 年 月至 年 月在我醫(yī)院從事 專業(yè)，我醫(yī)院系 級 等醫(yī)院。特此證明。（如有佐證材料請粘貼此處）第一證明人簽字： 所在科室： 第

3、二證明人簽字： 所在科室： 第三證明人簽字： 所在科室： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：對設(shè)置申請人的證明要有3名現(xiàn)在職醫(yī)務(wù)人員簽字。三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱： 電話： 地址： 郵編：所有制形式：私有設(shè)置申請人姓名：服務(wù)對象：社會(huì)服務(wù)方式：門診診療時(shí)間：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)： 萬元固定資產(chǎn)： 萬元流動(dòng)資金： 萬元診所科目：備注：四、儀器設(shè)備情況序號名 稱數(shù)量出廠日期備注12345678910111213141516171819202122232425五、選址依據(jù) 六、污水污物處理方案及環(huán)保部門對該場所的環(huán)境評價(jià) 七、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況 八、資信證明（附原件）設(shè)置申請人住 址資金總額： 萬元。其 中：固定資金： 萬元；流動(dòng)資金： 萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額此處粘貼銀行出具的資信證明設(shè)置申請人確認(rèn)簽名附 注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：設(shè)置申請人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明九、資金來源、投資方式、投資總額及注冊資金（資本）、投資預(yù)算 十、選址建筑平面圖、內(nèi)部設(shè)置平面圖（圖紙粘貼在此處） 十一、區(qū)級衛(wèi)生行政部門受理意見經(jīng)辦人意見簽字： 年 月 日主管局長意見簽字： 年 月 日局長意見簽字： 年 月 日注：簽署意見時(shí)，要注明是否同意。十二、市衛(wèi)生行政部門