癌癥患者疼痛的護(hù)理ppt課件

1、癌癥患者疼痛的護(hù)理,湖北醫(yī)藥學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室 柯昌云,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類） 2、熟悉疼痛常用的評(píng)估方法 3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療 4、掌握癌癥疼痛患者的護(hù)理 5、熟悉止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題,疼痛的定義 一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一,癌痛現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者 癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升,癌痛現(xiàn)狀,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。 全球有3

2、50萬的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。 癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問題,疼痛分類,根據(jù)疼痛的發(fā)生和延續(xù)時(shí)間分為： 急性痛：有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制 慢性痛：指痛大于3月，臨床較難控制； 突發(fā)疼痛：發(fā)生突然而且間斷發(fā)作,疼痛分類,根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為： 軀體痛：部位明確，刺酸痛； 內(nèi)臟痛：定位不確，為積壓痛、牽拉痛； 神經(jīng)痛：為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量 癌痛多為慢性疼痛 晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),Date on file,癌痛的原因,癌痛的

3、原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 患肢痛 化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變 放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān) 8.2,由癌癥本身引起 78.2,與癌癥有關(guān) 6,與癌癥無關(guān) 7.2,便秘、褥瘡等,社會(huì)心理因素,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨 癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病 導(dǎo)

4、致患者自殺的重要原因之一,消除疼痛是患者的基本人權(quán),2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛,科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評(píng)估的原則,相信患者的主訴 詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史 注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素 仔細(xì)的體格檢查 評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度,癌痛評(píng)估內(nèi)容,疼痛部位及范圍 疼痛性質(zhì) 疼痛程度 疼痛發(fā)作的相關(guān)因素 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響 疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛評(píng)估方法,疼痛強(qiáng)度評(píng)估 數(shù)字

5、分級(jí)法（NRS） 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS） 目測(cè)模擬法（VAS） 臉譜法（Wong-Baker臉,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1,簡易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS,0級(jí)： 無痛 1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾 2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2,視覺模擬法(VAS、劃線法,無 痛,最痛,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3,數(shù)字分級(jí)

6、法(NRS,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000,無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,評(píng)估的要求,入院時(shí)，在常規(guī)作入院評(píng)估時(shí)、手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者主訴疼痛時(shí)完成首次評(píng)估；首次評(píng)估后，每天評(píng)估4次，連續(xù)3d，分值4分為重點(diǎn)評(píng)估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值4分，每天1次,癌癥患者疼痛的評(píng)估（續(xù),癌癥急性疼痛的管理（續(xù),帶

7、鎮(zhèn)痛泵病人的評(píng)估、指導(dǎo),癌癥患者疼痛的評(píng)估 (續(xù),疼痛評(píng)估分值的繪畫方法： 在體溫單34-35之間，每一格為2分，共10分，35處為10分，34處為0分，用藍(lán)鉛筆畫蘭園點(diǎn)并連線，35旁用藍(lán)黑鋼筆豎寫“疼痛”兩字；對(duì)疼痛患者采取任何干預(yù)措施（含藥物和非藥物）和有病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄,三測(cè)單疼痛評(píng)估記錄,藥物治療是癌痛治療的主要方法,以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥 口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿

8、斯匹林、消炎痛 第二階梯代表藥為可待因 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) （劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用） 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加,口服給藥,是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑 簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol S

9、cand 1982: 74(suppl):102,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛 而不是按需給藥 保證疼痛持續(xù)緩解,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵,對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度 對(duì)

10、癌痛的認(rèn)識(shí) 對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度 對(duì)嗎啡的一些看法,過去(錯(cuò)誤的,現(xiàn)在（正確的,基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也徒勞無益道德觀念上的錯(cuò)誤,認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解,醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定,易產(chǎn)生“成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛,應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明,要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表,用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解,疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)控制

11、滿意，并盡早使用,癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain Management,定義 按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療 原則 早期、持續(xù)、有效地消除疼痛 限制藥物的不良反應(yīng) 對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低 最大限度地提高生活質(zhì)量,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類） 第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),非阿片類藥物,非阿片類藥物： 阿司匹林 對(duì)乙酰氨基酚 保施泰TM（對(duì)乙酰氨酚325mg+布洛芬 400mg） 環(huán)氧合酶-2 抑制劑：塞來昔布,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物,阿片類藥物： 嗎啡 芬太尼

12、 美施康定：控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分 相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效 的長效嗎啡制劑，（WHO） 奧施康定：鹽酸羥考酮控釋片，具有獨(dú)特的雙相 吸收模式，38%即釋成分，62%控 釋成分，使其能在1小時(shí)內(nèi)快速起效 果，持續(xù)12小時(shí),輔助藥物類型,抗癲癇藥： 用于治療神經(jīng)病理性疼痛 苯妥英鈉、加巴噴丁等 抗抑郁藥： 用于治療由緊張及焦慮等 精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛 氟西汀、賽樂特、阿米替林等 催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理,鎮(zhèn)靜 開始使用嗎啡時(shí)，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯(cuò)亂 鼓勵(lì)家屬多與患者交流并協(xié)助生活護(hù)理,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題

13、-阿片類藥物的副作用處理,惡心嘔吐 1，一般一周內(nèi)都能耐受 2，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪。 3，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理,便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。 預(yù)防方法： 1，多飲水，多食含纖維素的食物。 2，用緩瀉劑，如番瀉葉泡服、果導(dǎo)片2片qN,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理,藥物過量，呼吸抑制 1，用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制 2，解救方法： （1）建立通暢呼吸道 （2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮 0.4mg+10ml生理鹽水， 靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2

14、分鐘 增加0.1mg,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理,尿潴留 1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5% 2，治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法 或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿， 必要時(shí)導(dǎo)尿,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-度冷丁問題,度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。 止痛作用弱，為嗎啡的1/31/4 止痛作用短暫,可維持2.53.5h。 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（318h)，毒性很大,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-度冷丁問題,肌注不符合三階梯止痛原則 WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個(gè)國家的癌痛改善狀況。 中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”

15、病人禁用度冷丁。 口服嗎啡才是三階梯療法中的首選,關(guān)于阿片類藥的“成癮性,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物,成 癮(心理依賴,其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛

16、，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用 對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見,WHO 1996,luturrist 1989,誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥,及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低 長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛,誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全,對(duì)于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全 長期用藥無肝、腎等器官毒性作用 對(duì)長期服用非甾體抗炎藥的病人，

17、隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加 對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥 嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外 長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥 在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥 減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分3-4時(shí)，應(yīng)緩慢減量,藥物治療的注意事項(xiàng),1 基本原則是采用個(gè)體化治療方案。 2 止痛藥最好的給藥途徑是口服

18、。 3 對(duì)于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時(shí)給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加劑量。 4 接受阿片激動(dòng)劑治療的患者，不應(yīng)服用激動(dòng)拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。 5 長期使用阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。 7 不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。 8 應(yīng)給患者書面的止疼方案,癌癥疼痛的非藥物治療,一 創(chuàng)傷性非藥物治療 姑息手術(shù)治療法 麻醉方法 外科方法,癌癥疼痛的非藥物治療,二 抗腫瘤治療 放射治療 化學(xué)治療,癌癥疼痛的非藥物治療,三 物理療法 皮膚刺激 按摩 鍛煉 改變體位 抗刺激,癌癥疼痛的非藥物治療,四）社會(huì)心理干預(yù) 轉(zhuǎn)移或分散注意力 放松和思想 心理治療 支持組織 患者教育,癌癥疼痛的護(hù)理目標(biāo),以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個(gè)體化的原則，而且常常不能完全達(dá)到目標(biāo)。 目前提出疼痛護(hù)理應(yīng)以保持患者的功能或舒適為準(zhǔn)，例如胸部手術(shù)后患者主訴容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，這時(shí)的疼痛強(qiáng)度即為護(hù)理應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo),癌癥疼痛的護(hù)理,1、評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，并保持連續(xù)記錄 2、請(qǐng)患者和家屬選擇合適的疼痛評(píng)估工具，指導(dǎo)正確使用疼痛強(qiáng)度評(píng)估標(biāo)尺,癌癥疼痛的護(hù)理,3、掌握正確的給藥途徑，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥。常見給藥途徑如下： 口服給藥：最方便，經(jīng)濟(jì)。 經(jīng)皮用藥：