新病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、新病歷書(shū)寫(xiě)要求,病歷書(shū)寫(xiě)的總原則,一)注意保證病歷的真實(shí)性和完整性 (二)注意病歷符合法律、法規(guī)的要求 (三)樹(shù)立病歷的證據(jù)意識(shí),病歷書(shū)寫(xiě)的總原則,一)注意保證病歷的真實(shí)性和完整性 (二)注意病歷符合法律、法規(guī)的要求,不能揑造，不能涂改，不能出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤。 各類(lèi)時(shí)限、各級(jí)簽字、各種同意書(shū) 缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容 病歷記錄不及時(shí) 輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里,病歷書(shū)寫(xiě)的總原則,三)樹(shù)立病歷的證據(jù)意識(shí). 現(xiàn)在作為醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用， 及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)的憑證作用日顯突出,病歷,病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份 全 面記錄和總結(jié) 是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的 依 據(jù) 也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容

2、和 進(jìn)行科研的重要資料,病歷,完整的病歷可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低 因此醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷,基本要求（1,1、病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。 2、記錄必須字跡清晰、字不出格、不跨行。無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)自造字，不允許有任何涂改,基本要求（2,3、病歷書(shū)寫(xiě)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ); 通用的外文縮寫(xiě)(HBV); 無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥品名稱(chēng)可以使用外文,基本要求（3,4、疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)依照(ICD10)書(shū)寫(xiě)?；蛴媒陶n書(shū)疾病名稱(chēng),基本要求(4,5、各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，簽名要能辨認(rèn)。 (病程記錄簽字不能移行,基本要求(5,6、各

3、項(xiàng)記錄必須有完整的日期，按年、月、日順序填寫(xiě)， 急診來(lái)院時(shí)間、搶救記錄、首次病程記錄、術(shù)后第一次病程記錄等 記錄應(yīng)注明時(shí)、分，采用24小時(shí)制。 如：2011-06-29，15：08,基本要求(6,7、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生書(shū)寫(xiě)住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師修改、確認(rèn)并簽字示負(fù)責(zé)后，上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師)不再寫(xiě)入院錄。 但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄,基本要求(7,表示： 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后，必須是本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)首次病程記錄,基本要求(8,8、住院病歷應(yīng)于次日查房前完成，最遲應(yīng)于入院24小時(shí)內(nèi)完成。 主治醫(yī)師應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成查房,基本要求(9,9、危急患者病歷及時(shí)完成，因搶救未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在掄救結(jié)束后6小時(shí)

4、內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明搶救時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間。(醫(yī)囑,基本要求(10,10、各種表格必須按“項(xiàng)” 認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃。 每張記錄均須填寫(xiě)眉欄及頁(yè)碼,基本要求(11,11、醫(yī)療活動(dòng)特殊檢查、治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)?；蛴苫颊呶写砣撕炞郑⒂幸恢碌奈袝?shū),基本要求（12,委托書(shū) 必須有被委托人身份證復(fù)印件,基本要求（13,12、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類(lèi)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊。(病理報(bào)告單、器械檢查報(bào)告單、血尿糞常規(guī)、臨床化學(xué)免疫微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單,基本要求（14,13、規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰，如書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)= 劃在錯(cuò)字上

5、(要能看出原有字樣,住院病歷書(shū)寫(xiě),住院病歷分為： *1.住院病歷（大病歷） *2.入院錄 *3.再入院錄因病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí) *4.24小時(shí)入院出院記錄 *5.24小時(shí)入院死亡記錄,住院病歷一般記錄（1,姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、 職業(yè)、工作單位、住址、 供史者（注明陳述者姓名及與患者關(guān)系） 入院日期、記錄日期,住院病歷一般記錄（2,1.*年令為實(shí)足年令，兒童應(yīng)按要求記錄歲、月、日、小時(shí)。 2.*職業(yè)應(yīng)具體工種“油漆工、紡織工、教師、公務(wù)員、工會(huì)干部、離退休、個(gè)體、家務(wù)、工程師、藝術(shù)家、警察、無(wú)業(yè)、兒童、學(xué)生、軍人、農(nóng)民”不得籠統(tǒng)填工人、干部 3.*住址應(yīng)寫(xiě)到縣(區(qū))、鄉(xiāng)(街

6、) 、村(門(mén)牌號(hào),主 訴,患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間 1、高度概括、重點(diǎn)突出不超過(guò)20亇字； 2、完整：癥狀(+部位)+時(shí)間； 3、能導(dǎo)致第一診斷； 4、多主訴可按時(shí)間先后寫(xiě),現(xiàn)病史(1,1、起病情況； 2、主要癥狀特點(diǎn)； 3、病情發(fā)展及演變； 4、伴隨癥狀； 5、鑒別診斷的資料 ； 6、診療經(jīng)過(guò),現(xiàn)病史(2,7、一般情況； 8、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史； 9、兩個(gè)以上不相關(guān)疾病可分段敘述； 10、涉及法律責(zé)任傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀(guān)記錄,既往史（1,1、預(yù)防接種及傳染病史； 2、藥物及過(guò)敏史； 3、手術(shù)、外傷史及輸血史(增加了輸血史)； 4、過(guò)去健康狀況。特別記錄與主要診斷相關(guān)內(nèi)容 疾病的系統(tǒng)回顧,

7、既往史（2,疾病的系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣急、咯血、紫紺、心前區(qū)痛、昏厥、水腫,既往史（3,消化系統(tǒng)：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸 泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝 尿色異常,既往史（4,造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫、鼻衄 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、視力障礙,既往史（5,神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭疼、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥 肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木,個(gè)人史（1,個(gè)人史： 1.出生地居留地有無(wú)疫水接觸史到過(guò)地方病或傳染病流行地區(qū) 2.生活習(xí)慣與

8、嗜好（煙、酒、藥品、毒品） 3.職業(yè)和工作條件（毒物、粉塵） 4.治游史有無(wú)性?。懿?、梅毒,個(gè)人史（1,5.婚姻史：結(jié)婚年令配偶健康情況 6.月經(jīng)、生育史初潮年齡.行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù).未次月經(jīng)時(shí)間.（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量等 生育情況：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù) 0-0-0-0,家族史,1.父母、兄弟、姐妹及子女健康情況有無(wú)同樣疾病患者.死亡者需記錄死亡原因。 2.家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染病患者 3.有無(wú)家族性遺傳性疾病,體格檢查（1,1.一般項(xiàng)目齊全T、P、R、Bp 2.各糸統(tǒng)檢查有序、齊全(腎臟) 一般狀況 ：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神智、體位、面容、表情 一般情況，皮膚，粘膜（顏

9、色蒼白、發(fā)紺、黃染），全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，頭部及各器官（眼耳鼻口腔,體格檢查（2,頸部：(甲狀腺：大小、硬度、壓痛、結(jié) 節(jié)、震顫、血管雜音)， 胸部：胸廓有無(wú)畸形、呼吸頻率、節(jié)率、乳房壓痛和腫塊 肺 視診：呼吸運(yùn)動(dòng) 觸診：語(yǔ)顫 叩診：清音 聽(tīng)診：呼吸音 有無(wú)干濕性啰音,體格檢查（3,心 視診：心前區(qū)隆起 觸診：有無(wú)震顫 叩診：心臟左右濁音界 聽(tīng)診：心率、心律、心音的強(qiáng)弱 收縮期雜音強(qiáng)度六級(jí)分法：“3/6級(jí)收縮期雜音”； 舒張期雜音分為輕、中、重三度 血管,體格檢查（4,腹部：肝臟、膽囊、脾、注意有無(wú)包塊、壓痛等 直腸、肛門(mén)、外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。 必要時(shí)做肛門(mén)指檢,體格檢查（5,

10、神經(jīng)反射 生理反射： 淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射） 深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射） 病理反射：巴賓斯奇征、奧本漢姆征、戈登征 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征、布魯金斯基征,體格檢查（6,注意點(diǎn) 1.體檢發(fā)現(xiàn)新體征應(yīng)進(jìn)一步追問(wèn)病史 2.不能遺漏陽(yáng)性體征 3.不能遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征,專(zhuān)科情況,專(zhuān)科情況應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。重點(diǎn)檢查 4.需寫(xiě)專(zhuān)科情況的不能缺專(zhuān)科情況,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,1、應(yīng)有的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查結(jié)果(包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成的各種檢查)； 2、檢查結(jié)果還應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期(包括片號(hào))，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)院名稱(chēng),診斷（1,

11、1、診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序； 2、盡可能包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷,診斷（2,3、疑診病例應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大疾病的病名。 如：發(fā)熱待查：1.腸結(jié)核？2.敗血？。 肝占位：1.肝惡性腫瘤? 2.肝囊腫,診斷（3,4、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)所寫(xiě)病歷最后診斷用：初步診斷。主治醫(yī)師如同意初步診斷，用紅筆寫(xiě)“主治醫(yī)師” (紅筆簽名) 如對(duì)初步診斷有更改，主治醫(yī)師用紅筆另寫(xiě)“入院診斷：1.2.3。”并簽名,診斷（4,5、首頁(yè)中診斷“符合”指主要診斷完全相符或基本相符。 (門(mén)診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后) 當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷其中之一相符時(shí)計(jì)為符合。 診斷符合率要求

12、達(dá)到80,修正診斷（1,1、凡以癥狀待診的診斷及入院診斷不完善或不符合應(yīng)作出修正診斷； 2、寫(xiě)于中線(xiàn)左側(cè)，上級(jí)醫(yī)師用紅筆，自已修正用藍(lán)筆,修正診斷（2,3、轉(zhuǎn)入科室對(duì)原診斷的修正應(yīng)記錄在轉(zhuǎn)入記錄中。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)及時(shí)做好修正診斷。 4.住院過(guò)程中出現(xiàn)新診斷不作修正診斷。 不再使用“補(bǔ)充診斷、確定診斷,治療（1,1.治療正確、及時(shí)、合理 2.醫(yī)囑內(nèi)容正確，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字 (自費(fèi)藥病人簽字,治療（2,3.抗生素使用或更換應(yīng)有記錄 4.抗生素分級(jí)使用(三級(jí)) 5.抗生素圍手術(shù)用藥問(wèn)題 用什么藥？什么時(shí)間用藥？追加？維持用藥,治療（3,類(lèi)切口：抗菌藥物總使用率30% 1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng) 2、涉及重要器

13、官 3、有異物植入 4、年令70歲 5、糖尿病控制不佳 6、惡性腫瘤放、化療中 7、免疫缺陷，營(yíng)養(yǎng)不良,治療（4,預(yù)防用藥時(shí)間： 1.一般在術(shù)前1/21小時(shí)使用一次 2.手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或失血量1500ml 術(shù)中可以給于第二劑 3.總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí),治療（5,類(lèi)切口：常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉丁,治療（6,醫(yī)囑取消 在該組醫(yī)喝第一行第二字上用紅筆重疊書(shū)寫(xiě)“取消”,在停止欄內(nèi)用紅筆書(shū)寫(xiě)停止時(shí)間，并封頭、封尾簽字,醫(yī)囑取消,入院錄,由住院醫(yī)師以上人改書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容和要求同住院病歷，但應(yīng)簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出 包括：一般記錄、主訴、現(xiàn)病史、既往史（不需系統(tǒng)回顧）、個(gè)

14、人史、家族史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、簽字,再入院錄,再入院錄因病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí) 1.舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過(guò)去病歷摘要及出院后情況及本次入院前病情及治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄在現(xiàn)病史中 2.如新發(fā)病住院，按住院病歷要求書(shū)寫(xiě)，將過(guò)去疾病診斷寫(xiě)在過(guò)去史中,24小時(shí)入出院（死亡）記錄（1,24小時(shí)入出院記錄 *24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 入院不足24小時(shí)出院（死亡）可以寫(xiě)24小時(shí)入出院（死亡）記錄,24小時(shí)入出院記錄（2,24小時(shí)入出院記錄 姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明陳述者姓名及與患者關(guān)系）入院日期、記錄日期 主訴、入院情況、入院診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間

15、、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽字等 死亡記錄：診治經(jīng)過(guò),24小時(shí)入院死亡記錄,姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明陳述者姓名及與患者關(guān)系）入院日期、記錄日期 主訴、入院情況、入院診斷、治療經(jīng)過(guò)、搶救情況、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽字等,首次病程記錄(1,1.首次病程記錄應(yīng)注明時(shí)間(時(shí)、分)。 首程必須本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷必須主治醫(yī)審簽,首次病程記錄(2,2.首次病程記錄要求(包括四部份) 摘要記述和分析疾病特征；提出診斷依據(jù)及診斷；（根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)按條列出）對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。 制定診療計(jì)劃，具體施行的診療措

16、施,首次病程記錄（3,診療計(jì)劃包括： 1、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目； 2、用藥方案、療程安排及手術(shù)方案； 3、診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。 診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案,病程記錄內(nèi)容(1,1.重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷； 2.有三級(jí)查房； 3.病情變化及時(shí)記錄； 4.病危病人有搶救記錄，有病危討論,病程記錄內(nèi)容(2,5.有疑難、術(shù)前、死亡病例等進(jìn)行討論； (四級(jí)、三級(jí)、重大、新開(kāi)展、致殘手術(shù)等必須有術(shù)前討論記錄。) 6.診療操作當(dāng)日有記錄,病程記錄內(nèi)容(3,7.會(huì)診記錄；會(huì)診及時(shí)(急會(huì)診10鐘內(nèi)、普會(huì)診24小時(shí))并有處理記錄； 多科或多人的會(huì)診記錄、疑難、危重、手術(shù)

17、前討論記錄不能用綜述方法記錄，應(yīng)按發(fā)言人分別記錄。記錄者簽名，主持人審簽。 死亡病例討論能用綜述方法記錄,病程記錄內(nèi)容(4,8.各種檢查有結(jié)果、有記錄、有分析； 9.有醫(yī)患溝通記錄(最少三次)； 10.出院必須有主治醫(yī)師批準(zhǔn)記錄,病程記錄內(nèi)容(5,11.病程記錄一般每天記錄一次； 12.危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間； 13.對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次； 包括慢性病或恢復(fù)期患者； 14.新入院病人和手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天,醫(yī)患溝通,要求入院到出院止少有三次醫(yī)患溝通 1.入院溝通：診斷及診療計(jì)劃 2.住院中：改變治療方案、特珠檢查治療等 3.出院前：出院醫(yī)囑,病歷記錄完成時(shí)限(

18、1,1.入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 2.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,病歷記錄完成時(shí)限(2,3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 4.手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名,病歷記錄完成時(shí)限(3,5.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成； 6.死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成,病歷記錄完成時(shí)限(4,7.急診病歷記錄時(shí)間、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘,病歷記錄完成時(shí)限(5,8.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救

19、結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(補(bǔ)醫(yī)囑,病歷記錄完成時(shí)限(6,9.上級(jí)醫(yī)師查房記錄的修改、簽字必須72小時(shí)內(nèi)完成,病歷記錄完成時(shí)限(7,10.試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名以示負(fù)責(zé)后，該病歷方可作為正式醫(yī)療文件。 病歷修改必須在72小時(shí)內(nèi)完成(包括雙休日及節(jié)假日,首頁(yè)填寫(xiě)(1,1、掄救成功：經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算,首頁(yè)填寫(xiě)(2,2、死亡原因：(病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范102頁(yè)) 死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷” 而不是指患者臨終前的狀況，不可以含糊填寫(xiě)為“呼吸衰竭、循環(huán)

20、衰竭、全身衰竭”等,首頁(yè)填寫(xiě)(3,3、損傷中毒外部原因：首頁(yè)中損傷中毒外部原因：不是醫(yī)學(xué)診斷。 需用如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、汽車(chē)門(mén)夾傷、被他人用匕首刺傷、錯(cuò)服鼠藥、1059自殺、 4、隨診期限：總隨訪(fǎng)時(shí)間（如惡性腫瘤5年），不是下次門(mén)診時(shí)間,手術(shù)審批權(quán)限（1,四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案,手術(shù)審批權(quán)限（2,丙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批,高年資主治醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 丁類(lèi)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單,手術(shù)審批權(quán)限（3,特殊手術(shù)：須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)

21、處審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,手術(shù)審批權(quán)限（4,急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師可自行簽發(fā)，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤掄救時(shí)間,手術(shù)前小結(jié),手術(shù)前小結(jié)了解病人手術(shù)指征、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉會(huì)診、術(shù)前準(zhǔn)備、上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn)等。 急診手術(shù)仍需書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但對(duì)手術(shù)前未及完成的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)在手術(shù)前抽血留樣送檢，待收到報(bào)告后補(bǔ)記。在表格式手術(shù)前小結(jié)后用“E”表示,病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),一)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (二)江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)2009,病歷質(zhì)量缺陷分級(jí)(1,一).輕度缺陷總扣分15分視作為甲級(jí)病歷 (二).中度缺陷總扣分1630分視作為乙

22、級(jí)病歷 (三).重度缺陷總扣分31分視作為不合格病歷,病歷質(zhì)量缺陷分級(jí)(2,病歷質(zhì)量缺陷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷。 每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)重度缺陷，則該病歷即為不合格病歷(一票否決,十八條重度缺陷(1,1、字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀 2、有兩處以上明顯涂改 3、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò),十八條重度缺陷(2,4、病歷中有模仿他人/替他人簽名/簽字潦草不能辯認(rèn) 7、使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)word文檔打印病歷,十八條重度缺陷(3,23、診斷不確切、依據(jù)不充分 乳腺癌-左乳腺腺癌(期) (T1N1M0) 肺癌-左肺小細(xì)胞肺癌(T1N0M0,十八條重度缺陷(4,28、主治醫(yī)

23、師無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論、審簽29、缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員無(wú)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽,十八條重度缺陷(5,39、確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例缺疑難討論記錄或無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,十八條重度缺陷(6,40、應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,十八條重度缺陷(7,41、缺手術(shù)病人手術(shù)記錄 42、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中,十八條重度缺陷(7,41

24、B：手術(shù)核查表 要求各類(lèi)手術(shù)都需填寫(xiě)手術(shù)核查表 上有眉標(biāo)，下有簽字 表格內(nèi)容不能漏項(xiàng),十八條重度缺陷(8,44、治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療 46、死亡病例缺無(wú)以科室為單位死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析或診療過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,十八條重度缺陷(9,50、缺特殊檢查(治療)同意書(shū)或缺患者(近親屬)簽名 特殊檢查、特殊治療同意書(shū) 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等 輸血同意書(shū)、惡性腫瘤化療同意書(shū)、胃鏡檢查同意見(jiàn)、新生兒吸氧同意書(shū)、各種穿刺同意書(shū),十八條重度缺陷(10,51、缺手術(shù)(含擴(kuò)大手術(shù)范圍)同意書(shū)或缺患者(

25、近親屬)簽名 手術(shù)同意書(shū) 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等,十八條重度缺陷(11,52、缺特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)等缺談話(huà)醫(yī)師簽名,十八條重度缺陷(12,53、非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及柀委托人的身份證明復(fù)印件 委托書(shū)包括：委托人和被委托人姓名及身份證號(hào)，與委托人關(guān)系、委托人和被委托人親筆簽字。 如患者昏迷或無(wú)民事能力人可以無(wú)委托書(shū)，但一定說(shuō)明監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系,病歷質(zhì)量其他缺陷(1,缺陷內(nèi)容共分七部份共55條，除以上十八條外另還有其他缺陷37條(共129分) 了,病歷質(zhì)量其他缺陷(2,七部分中重點(diǎn)內(nèi)容： 1、基本規(guī)則

26、3分。 +5重度缺陷 眉欄填寫(xiě)不完整-1 表格病歷填寫(xiě)漏項(xiàng)-2,病歷質(zhì)量其他缺陷(3,2、病案首頁(yè)12分。 缺科主任或主任醫(yī)師簽字扣2分 缺主治或住院醫(yī)師簽字扣2分。 出院診斷選擇錯(cuò)誤-5,病歷質(zhì)量其他缺陷(4,3、病史19分。 主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合扣5分 現(xiàn)病史無(wú)鑒別診斷資料扣5分 疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清扣5分。 4、體格檢查12分。 遺漏主要陽(yáng)性體征扣5分,病歷質(zhì)量其他缺陷(5,5、診斷7分。+1重度缺陷 其它主要疾病誤診、漏診扣5分,病歷質(zhì)量其他缺陷(6,6、病程記錄67分+8重度缺陷 （1）首程缺診斷及診斷討論，無(wú)主治簽字-10 （2）缺重要病情變化或?qū)Σ∏樽兓治黾跋鄳?yīng)處理意見(jiàn)

27、的記錄。-5 （3）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)-5 （4）缺搶救病人的搶救記錄-10,病歷質(zhì)量其他缺陷(7,缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄。扣3分 缺重要治療措施的記錄?？?分 缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記 錄?？?分 慢性消耗性疾病患者缺臨終前的救護(hù)記錄?？?分,病歷質(zhì)量其他缺陷(8,7、知情同意書(shū)15分+4重度缺陷。 病?；颊邿o(wú)書(shū)面病危通知書(shū)?？?分 將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)擅自更改為“志愿書(shū)”等不規(guī)范格式扣10分,14項(xiàng)核心制度 (1,十四項(xiàng)核心制度主要落實(shí)在病歷內(nèi)。 1 、首診負(fù)責(zé)制 首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對(duì)病人全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，做到不推不拖。 危重疑難病人及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，不屬本