手足口病課件

1、手足口病,手足口病,手足口病是由多種病毒引 起的急性傳染病，多發(fā)生在小兒，尤其嬰幼兒。主要癥狀是發(fā)熱伴有手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者可引起腦、心、肺的并發(fā)癥,目錄,1、流行病學(xué)特征 2、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制 3、臨床癥狀與體征 4、臨床的診斷方法 5、預(yù)防與治療,流行概況,1957 新西蘭 COXA16 1969 美國 EV71 全球性傳染病 今年5月2日定為丙類傳染病,流行概況,1981年 上海 1983年 天津 COXA16 1986年 天津 1995年 武漢 EV71 1998年 深圳 EV71 2000年 山東招遠(yuǎn)發(fā)病1698例，死亡3例,我國近年的流行趨勢,2006年，全國共報告手

2、足口病13637例,死 亡6例。除西藏自治區(qū)外，全國31個省、自治區(qū)、直轄市均有病例報告 2007年，全國共報告手足口病病例83344例，死亡17例。山東省報告病例39606例。北京、上海等也有手足口病病例報告,2008阜陽手足口病,2008年3月，安徽省阜陽市人民醫(yī)院接收5例患病兒童，后陸續(xù)死亡 3月31日，上報安徽省衛(wèi)生廳，期間患者數(shù)量持續(xù)增加； 4月13日，衛(wèi)生部專家組抵達(dá)阜陽； 4月23日，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷和實驗室檢測，確定為腸道病毒EV71感染； 截至5月2日，已報告了病例數(shù)3736余例，死亡22例，主要是兒童,2008年全國概況,共報告488955例,1165例重癥,126

3、例死亡。 發(fā)病前5位的是廣東、河北、湖北、山東、 江蘇。 共有7187例做了病毒檢測，其中EV71占到 61.38%,COX16占16.61,2008、2009年分別在我國安徽、山東流行和河南、河北、山東、山西流行。 2008年我院情況： 2009年我院情況,流行環(huán)節(jié)和特征,1、傳染源 患者和隱性感染者 流行期主要是患者。 發(fā)病12周咽部排毒 18周糞便排毒 皰疹中的液體帶有大量的病毒,流行環(huán)節(jié)和特征,2、傳播途徑 咽分泌物、唾液經(jīng)飛沫傳播 密切接觸傳播 糞-口傳播,流行環(huán)節(jié)和特征,3、易感人群 人群普遍易感，可獲得免疫性。隱性/顯性為100:1； 成人多通過隱性感染獲得抗體 兒童為易感者，3

4、歲者占85%95,流行環(huán)節(jié)和特征,4、流行方式 無地區(qū)性 無季節(jié)性(有高發(fā)季節(jié)) 家庭散發(fā)和家庭暴發(fā)均有 傳播方式復(fù)雜 23年流行一次,目錄,1、流行病學(xué)特征 2、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制 3、臨床癥狀與體征 4、臨床的診斷方法 5、預(yù)防與治療,病原學(xué),引起手足口病的病原很多。主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、?？刹《竞托履c道病毒。最常見的是柯薩奇A16型、腸道病毒71型(EV71,腸道病毒,輪狀病毒、星狀病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、肝炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《尽⑿滦湍c道病毒、冠狀病毒、諾瓦克病毒等,EV71病毒,1969年，首次從加利福尼亞患中樞系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標(biāo)本中分離出來。屬于腸道病毒小R

5、NA病毒科腸道病毒屬人類腸道病毒A組。由一個無囊膜的衣殼包裹著一條長度約7.5kb的單股正鏈RNA核心組成。該衣殼呈對稱的二十面體，由60個相同的單元組成（啟動子）,每個啟動子由4個結(jié)構(gòu)蛋白（VP1-VP4）組成,EV71病 毒形態(tài)學(xué),27nm, icosahedral symmetry, no envelope,EV71病毒,7408個核苷酸的單股正鏈RNA僅有一個開放區(qū)(ORF)，編碼了含有2194個氨基酸的多聚蛋白，并且在5和3端分別有一個非編碼區(qū)(UTRs或NCRs)。在3UTR末端有一個長度可變的多聚腺苷酸尾巴(poly-A)。 多聚蛋白可進(jìn)一步被水解成P1、P2、P3三個前體蛋白，

6、P1前體蛋白可降解成VP1、VP2、VP3、VP4四個病毒衣殼蛋白：P2和P3前體蛋白編碼7個非結(jié)構(gòu)蛋白，包括2A(特異性蛋白水解酶)、2B、2C、3A、3B、3C(特異性蛋白水解酶)、3D(RNA多聚酶組分,EV71病毒,1874年實驗動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷后出現(xiàn)急性肺水腫；1908年11例癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者出現(xiàn)了神經(jīng)源性肺水腫（NPE）；世界大戰(zhàn)和越戰(zhàn)期間顱腦外傷的患者發(fā)生NPE。1995年美國首先報告一例腸道病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的女童出現(xiàn)NPE。近年經(jīng)過大量尸檢和組織病理學(xué)研究證明：EV71病毒引起的肺水腫是神經(jīng)源性的,EV71病毒,對75%酒精、來蘇不敏感 對紫外線、干燥敏

7、感 對含氯的消毒液敏感 煮沸50度（攝氏）可滅活,感染機(jī)制假說,其他感染機(jī)制,也有報道發(fā)現(xiàn)，小鼠經(jīng)口接觸EV71后在小腸上皮細(xì)胞中復(fù)制，形成病毒血癥。1 有研究認(rèn)為，EV71能感染、激活并導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。2 最近有研究顯示，通過各種途徑感染EV71的小鼠體內(nèi)，EV71主要通過神經(jīng)軸索逆向傳播。 許多臨床和流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，特有的是其EV71的神經(jīng)毒性，與其親緣關(guān)系最相近的CoxA16則沒有這種毒性,NPE發(fā)病機(jī)理假說,CNS損傷 腦干 視丘下部 延髓孤束核 神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增高、血管收縮血壓增高 大量血液進(jìn)入肺循環(huán)、體液滯留在肺組織 肺水腫,NPE發(fā)病機(jī)理假說,CNS損傷使受體受體興奮

8、性失調(diào)。導(dǎo)致（1）鈣內(nèi)流 （2）中性粒細(xì)胞趨化增強(qiáng)產(chǎn)生過量氧自由基 （3）內(nèi)皮素增加 （4）神經(jīng)肽釋放 血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲，肺水腫加重,EV71,EV71感染引起的NPE是感染破 壞了腦干組織特定的具 有 調(diào)節(jié) 功能的結(jié)構(gòu)， 引起 植物神經(jīng)功 能 紊 亂， 最終導(dǎo)致肺水腫,目錄,1、流行病學(xué)特征 2、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制 3、臨床癥狀與體征、輔檢 4、臨床的診斷方法 5、預(yù)防與治療,臨床表現(xiàn),1、手足口病 潛伏期210天,多為3-5天。 急性起病，絕大多數(shù)發(fā)熱，12天內(nèi)出現(xiàn)手、足、口、臀部的斑疹或皰疹。伴有上感樣癥狀。 一周左右緩解、痊愈。 部分病人表現(xiàn)不典型。皮疹

9、、腦炎,四不像”不像蚊蟲咬、 不像藥物疹、 不像口唇牙齦皰疹、 不像水痘 “四不” 不痛、不癢、 不結(jié)痂、不留疤,皮疹的特征,臨床表現(xiàn),2、皰疹性咽峽炎 潛伏期27天 發(fā)熱、咽痛、流涎、咽部和懸雍 垂黏膜出現(xiàn)皰疹,臨床分期,手足口病/咽峽炎（第一期） 病毒侵襲 腦脊髓炎（第二期） 神經(jīng)源性反應(yīng) 肺、心損害（第三A期、第三B期） 康復(fù)或后遺癥（恢復(fù)期） 死亡,小兒手足口病的皰疹較少出現(xiàn)在軀干及面部，一般7天左右就能消退，不會造成瘢痕，更不會留下印跡。 小兒手足口病是一種病情較輕的自愈性疾病，絕大部分患兒預(yù)后較好。極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,病程與臨床表現(xiàn)

10、,重癥病例： 發(fā)病1-2天出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、（以腦干腦炎最兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，可致死亡或留后遺癥,嚴(yán)重并發(fā)癥,中樞受累是EV71感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括無菌性腦膜炎，腦干或者小腦腦炎，急性松弛性癱瘓（AFP），一些神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥。 其中AFP不僅是類似脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元破壞后造成的，也包括了免疫病理過程等多種機(jī)制在內(nèi)。 而最嚴(yán)重的則是腦干腦炎，主要累及延髓，網(wǎng)狀系統(tǒng)，腦橋，中腦結(jié)構(gòu)，患兒表現(xiàn)為肌陣攣、震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癱瘓,腦干腦炎的分級,1998年臺灣大流行中，將腦干腦炎分為三度： I度：（輕度）以廣泛肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)為特點(diǎn)，患病兒童100康復(fù)，

11、只有5有永久后遺癥； II度：以顱神經(jīng)癱瘓為特點(diǎn)，100康復(fù)，20%后遺癥； III度：以急性心肺衰竭（神經(jīng)性肺水腫）為特點(diǎn)，80%的患兒死亡，存活者均有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 臺灣大流行中，入院時高血糖和AFP是神經(jīng)性肺水腫發(fā)生的危險因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，發(fā)生高血糖，繼而發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和休克,NPE,神經(jīng)源性肺水腫是致死的主要原因。一旦發(fā)生死亡率達(dá)80%100% 早期診斷是減少死亡率的根本保證,神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng),實驗室,1、末稍血白細(xì)胞 2、血生化檢查 ALT AST CK-MB升高、重癥病例肌鈣蛋白增高、血糖可升高、CRP-。 3、腦脊液檢查

12、外觀清亮 壓力增高 WBC增高 、蛋白輕度增高、 糖、氯化物正常。 4、病原學(xué)檢查 特異性EV71核酸陽性或分離到 EV71病毒。 5、血清學(xué)檢查 特異性EV71抗體檢測陽性,物理學(xué)檢查,1、胸片 2、磁共振 腦干 脊髓灰質(zhì)損害為主 3、腦電圖 彌漫性慢波 棘（尖）慢波 4、心電圖 無特異性改變。有ST-T改變 5、超聲心動圖 左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動減弱，二、三尖瓣返流,目錄,1、流行病學(xué)特征 2、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制 3、臨床癥狀與體征 4、臨床的診斷方法 5、預(yù)防與治療,診斷,臨床診斷 實驗室診斷（確診,臨床診斷病例,1、普通病例 2、重癥病例 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病 在流行

13、季節(jié) 皮疹 重癥不典型,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、發(fā)熱、手、足、口、臀出現(xiàn)丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。有些不發(fā)熱。 （2、部分病人僅有皮疹或皰疹性咽峽炎。） 2、重癥病人可出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)受累的表現(xiàn)。末稍血WBC增高、血糖增高及腦脊液改變、腦電圖、核磁共振、胸部X線、超聲心動圖可有異常,確診病例,在臨床診斷的基礎(chǔ)上，EV71、COXA16核酸檢測陽性；分離出EV71、COXA16病毒或其他可引起該病的病毒。EV71或COXA16IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性,早期發(fā)現(xiàn)NPE,CNS損傷后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)NPE。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)下述情況時需注意： 1、煩躁、氣促、心率增快、發(fā)紺。

14、 2、咳嗽、肺部啰音、咯血、呼吸困難。 3、血?dú)庋醴謮合陆?，血氧飽和度下降?4、X片：肺炎、肺水腫、肺不張,高危因素,年齡小于3歲； 持續(xù)高熱不退； 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力； 呼吸、心率明顯增快； 出冷汗、末梢循環(huán)不良； 高血壓或低血壓。 末梢血WBC明顯增高； 高血糖,臨床分類 1、普通病例 2、重癥病例 重型 危重型,鑒別診斷,水痘： 呈向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延。 皰疹性咽頰炎： 雖有發(fā)熱，咽部起皰疹，但水皰如針眼大小，以咽頰、軟腭、扁桃體多見，發(fā)熱常在38以上，其他部位不出現(xiàn)皰疹。 單純皰疹： 多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周

15、，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損,處置流程,認(rèn)真問病史 普通病例門診治療，告之家長隨診情況。 3歲以下、持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程在5天以上留觀。 留觀期間發(fā)現(xiàn)心、肺、腦等變化時，立即住院。48小時病情好轉(zhuǎn)的解除留觀,處置流程,具備以下情況之一的住院： 1、嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。 2、肢體肌陣攣、無力或癱瘓。 3、呼吸淺促、困難。 4、蒼白、冷汗、心率增快或減慢、末梢循環(huán)不良。 有3、4條之一收ICU,目錄,1、流行病學(xué)特征 2、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制 3、臨床癥狀與體征 4、臨床的診斷方法 5、預(yù)防與治療,治療,普通病例 1、一般治療 隔離免交叉、 休息保體力 、飲食要清淡、 護(hù)好口足手

16、。 2、對癥治療 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉給予相應(yīng)處理,治療,重癥病例（N） 1、降顱壓 甘露醇0.51.0G/Kg/次 速尿 、限入量 2、靜點(diǎn)高丙球 總量2G/Kg，25天給 3、酌情用糖皮質(zhì)激素治療 4、對癥降溫、鎮(zhèn)靜、止驚 5、監(jiān)護(hù),治療,控制顱內(nèi)高壓： 限制入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時1次，20-30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿； 靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予； 酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量： 甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/(kgd)；氫化可的3-5mg/(kgd)； 地塞米松0.2-0.5mg/(kgd)，分

17、1-2次。 重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法； 其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）； 嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥,治療,重癥病例 （心肺衰竭） 1、保持呼吸道通常，吸氧； 2、確保兩條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度； 3、呼衰 氣管插管，正壓機(jī)械通氣，建議小兒呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：氧濃度80100%，潮氣量68毫升/公斤，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，2040次/分。隨時調(diào)整,治療,4、維持血壓穩(wěn)定的情況下限制入量； 5、頭肩抬高1530度，導(dǎo)尿（嚴(yán)禁壓迫膀胱排尿） 6、藥物治療（降顱壓藥、激素、高丙球、血管活性藥、果糖或磷

18、酸肌酸、抑制胃酸、退熱 、胰島素、止驚、抗生素、米力農(nóng)、利尿藥等,治療,保持呼吸道通暢，吸氧 確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度 呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量 6-8ml/kg左右，然后根據(jù)血?dú)怆S時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量 頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（嚴(yán)禁壓迫膀胱排尿,治療 （恢復(fù)期,1、防止并發(fā)呼吸道感染 2、促進(jìn)臟器功能恢復(fù) 3、康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療,影響愈

19、后的關(guān)鍵點(diǎn),1. 腦炎： 輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。 2. 中樞性循環(huán)衰竭：心率明顯加快、末梢循環(huán)差等，極難救治成功。 3. 肺水腫晚期：皮膚蒼白、濕冷瀕死感、雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥、胸部X線片見雙肺大片浸潤影，病死率80-100。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助患者進(jìn)入恢復(fù)期,消毒方法,環(huán)境 接觸物表面重點(diǎn)消毒 可利用自然光的紫外線消毒,消毒,糞便生石灰1:1攪拌； 食、飲具250毫克/升含氯消毒液30分鐘； 生活用具500毫克/升含氯消毒液30分鐘或0.3%過氧乙酸60分鐘； 衣、被陽光下暴曬20分鐘,預(yù)防措施,手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。

20、做好兒童個人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病染的關(guān)鍵,切斷傳播途徑 是主要措施,個人預(yù)防措施,飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童； 看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物； 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗； 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室常通風(fēng)，勤曬衣被； 兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染,托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)預(yù)防措施,教室、宿舍通風(fēng)（2-3次/日，半小時） 每日消毒玩具等物品 每餐前后清洗餐具和桌面 定期對門把手、樓梯扶手等