抗菌藥物合理使用和臨床實(shí)踐

1、抗菌藥物合理使用和臨床實(shí)踐,主要內(nèi)容,背景 合理用藥監(jiān)測(cè)中的工作體會(huì) 科室實(shí)踐舉例及工作思路,背景材料,2001年世界衛(wèi)生組織 遏制細(xì)菌耐藥的全球戰(zhàn)略 2011年4月7日世界衛(wèi)生主題 控制抗生素耐藥性 今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用,超級(jí)耐藥細(xì)菌NDM-1的出現(xiàn),什么是NDM-1？ 2010年8月11日，柳葉刀雜志一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生NDM-1的腸桿菌科細(xì)菌，對(duì)絕大多數(shù)常用抗生素耐藥。該報(bào)道引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，媒體稱之為“超級(jí)細(xì)菌”。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認(rèn)為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬-內(nèi)酰胺酶-1”（NDM-1）基因。帶有NDM-1基因的細(xì)

2、菌，能水解內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對(duì)這些廣譜抗生素具有耐藥性,報(bào)道發(fā)現(xiàn)帶有NDM-1基因細(xì)菌國(guó)家有印度、巴基斯坦、英國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、奧地利、法國(guó)、德國(guó)、肯尼亞、澳大利亞、日本、美國(guó)、我國(guó)香港和臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū),有兩種抗生素替加環(huán)素和多粘菌素對(duì)其有效，但由于一些種類的細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素的敏感性十分有限，而多粘菌素對(duì)人體腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)又具有毒副作用，因而都不適合大規(guī)模使用,世界衛(wèi)生組織對(duì)NDM-1的評(píng)估與建議,表明細(xì)菌耐藥性已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。 世界衛(wèi)生組織建議各國(guó) 加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)； 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施， 實(shí)施醫(yī)院感染控制措

3、施，控制多重耐藥菌株的傳播 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)停止無(wú)處方銷售抗生素的法規(guī)，減少耐藥菌的產(chǎn)生,衛(wèi)生部超級(jí)細(xì)菌診療指南（試行版,易感人群：疾病危重、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等 衛(wèi)生部在指南中明確，“超級(jí)細(xì)菌”對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類藥物廣泛耐藥，主要引起尿路、血流、傷口、肺部和導(dǎo)管相關(guān)感染等,指南推薦了目前比較有效的臨床抗菌藥物，并對(duì)輕、中度和重度感染提出了治療方案。并強(qiáng)調(diào)，下一步要加強(qiáng)對(duì)超級(jí)細(xì)菌的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制,開(kāi)展合理用藥相關(guān)工作,抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)目前監(jiān)測(cè)已覆蓋到170

4、余家三級(jí)甲等醫(yī)院，而我國(guó)僅三級(jí)醫(yī)院就有七八百家 臨床藥師制 推進(jìn)合理用藥工作的開(kāi)展 相關(guān)指南修訂和指導(dǎo)原則的發(fā)布 合理用藥的督導(dǎo)檢查,我院的抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng),成立了抗菌藥物合理使用管理委員會(huì) 定期監(jiān)測(cè) 數(shù)據(jù)上報(bào) 反饋信息分析 通過(guò)培訓(xùn)掌握用藥監(jiān)測(cè)的新的信息和動(dòng)向,舉例：酶抑制劑如何正確使用問(wèn)題,常見(jiàn)錯(cuò)誤 預(yù)防用藥選擇使用 治療用藥適應(yīng)癥不對(duì) 用藥的宣傳和講解 效果的跟蹤 抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè) 干預(yù)治療,細(xì)菌耐藥機(jī)制,質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生B內(nèi)酰胺酶,破壞B內(nèi)酰胺環(huán),使抗生素失活; 細(xì)菌外膜蛋白改變,使外膜通透性降低,阻礙抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)膜靶位; 改變抗生素的作用靶位點(diǎn),使抗生素?zé)o法與之結(jié)合或

5、降低藥物與靶位點(diǎn)的親和力; 主動(dòng)外排機(jī)制,細(xì)菌產(chǎn)生B內(nèi)酰胺酶,特別是超廣譜B內(nèi)酰胺酶ESBLs, 是對(duì)B內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要方式,相互配伍主要基于如下原則,單一B內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)B內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 與 B內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑后,可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶,恢復(fù)單藥的抗菌活性,酶抑制劑藥物的抗菌譜,主要抗菌譜應(yīng)包括產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶細(xì)菌,特別是產(chǎn)ESBLs細(xì)菌細(xì)菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶, 根據(jù)其水解抗菌藥物能力的不同可分為普通酶，廣譜酶與超廣譜酶 大多B內(nèi)酰胺抗生素(包括部分青霉素類)對(duì)普通酶與廣譜酶相對(duì)穩(wěn)定,無(wú)須與B內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑,配伍的目的,恢復(fù)B內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)產(chǎn)超廣譜酶ESBL

6、s細(xì)菌的抗菌活性 本身抗菌譜應(yīng)涵蓋腸桿菌科細(xì)菌,并且這類細(xì)菌的產(chǎn)酶率已經(jīng)較高,影響單一B內(nèi)酰胺類抗生素的臨床使用 如：由于細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs使腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素耐藥率高,需要加用B內(nèi)酰胺酶抑制劑恢復(fù)其抗菌活性,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),時(shí)間依賴型抗生素 TMIC,即血藥濃度維持在細(xì)菌最小抑菌濃度(MIC)以上,一般要求維持在MIC以上時(shí)間超過(guò)給藥間隔的40%(青霉素類)至50%(頭孢菌素類) 復(fù)方制劑在給藥間隔上一般要求每日給藥34次,可滿足TMIC要求 結(jié)論：加用B內(nèi)酰胺酶抑制劑而任意降低給藥劑量或延長(zhǎng)給藥間隙的做法都是錯(cuò)誤的,舒巴坦或他唑巴坦有抗菌活性嗎,不具有抗菌活性(除對(duì)不動(dòng)桿菌外) 單

7、獨(dú)開(kāi)發(fā)B內(nèi)酰胺酶抑制劑供應(yīng)臨床使用是錯(cuò)誤,使用中因注意的幾個(gè)問(wèn)題,了解該藥品的作用特點(diǎn)和適應(yīng)證,把握患者與感染性疾病情況,正確加以選用 社區(qū)獲得性感染細(xì)菌對(duì)大多數(shù)B內(nèi)酰胺類抗生素保持有較高的敏感性,即便耐藥(如MRSA，PRSP)也不是以產(chǎn)酶菌為主 在院內(nèi)感染中,除ICU病房外,腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs比率有區(qū)別,使用B內(nèi)酰胺類抗生素單方制劑也可以獲得良好療效,用藥適應(yīng)癥,B內(nèi)酰胺類單方制劑無(wú)法獲得治療效果的感染 危重癥感染，多藥耐藥的感染 發(fā)病場(chǎng)所以大腸埃希菌多見(jiàn)如泌尿科，婦產(chǎn)科 耐藥嚴(yán)重的科室如急救中心 病原學(xué)證實(shí)是產(chǎn)ESBLS細(xì)菌的感染 藥敏實(shí)驗(yàn),藥師建議,相關(guān)指南推薦治療作為用藥依據(jù)

8、根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用 不宜作為預(yù)防用藥選用 用法用量正確（合適的溶媒劑量，用藥滴注速度） 用藥注意事項(xiàng) 特殊患者的用藥（過(guò)敏，肝功能異常,開(kāi)展臨床用藥監(jiān)測(cè)工作案例分析,設(shè)立質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 定期評(píng)價(jià)點(diǎn)評(píng) 問(wèn)題的匯總分析 宣傳教育工作 持續(xù)監(jiān)測(cè),產(chǎn)科用藥監(jiān)測(cè)中存在的主要問(wèn)題,術(shù)中用藥問(wèn)題 藥物選擇范圍 用法用量 病程錄分析記錄,考評(píng)內(nèi)容,適應(yīng)癥 藥物選擇 用法用量 聯(lián)合用藥 更換藥品,關(guān)注,預(yù)防和治療的目的明確 治療：感染的明確診斷或經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù) 預(yù)防：三個(gè)方面的可能感染,指導(dǎo)原則,2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2009年關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理問(wèn)題的通知38號(hào)文件 剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗

9、菌藥物管理實(shí)施細(xì)則,38號(hào)文件規(guī)定要求,對(duì)預(yù)防用藥具體列出 對(duì)手術(shù)用藥進(jìn)行了調(diào)整 手術(shù)用藥具體細(xì)化 婦科 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥,剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理,剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌：切口表面以革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主,剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理,首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。 若存在感染高危因素時(shí)，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁 胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥 臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù) 產(chǎn)前多次陰道檢查

10、以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥 術(shù)中如手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù) 產(chǎn)后出血等,剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理,對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物,剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理,一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再用13次，特殊情況可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí),不合理用藥問(wèn)題分析,病歷號(hào)*患者，女，31歲，臨床診斷：孕37+6周剖宮產(chǎn)，RH陰性血，子宮前期，分娩活女?huà)胫?065g，巨大兒。入院第三天行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前半小時(shí)使用頭

11、孢美唑鈉預(yù)防，術(shù)后使用了頭孢美唑鈉2g bid ivgtt 4天。不合理要點(diǎn)：?jiǎn)未蝿┝窟^(guò)大。建議：頭孢美唑鈉預(yù)防用藥選擇劑量為每次1g bid ivgtt,不合理用藥問(wèn)題分析,病歷號(hào)*患者女，診斷：G2P0孕13+2周過(guò)期流產(chǎn)，行清宮術(shù)，選擇了羧芐西林鈉 2g bid ivgtt+克林霉素磷酸酯 1.2g bid ivgtt預(yù)防感染。不合理要點(diǎn)：預(yù)防用藥克林霉素磷酸酯單次劑量過(guò)大。克林霉素磷酸酯用法用量一般感染劑量為：0.61.2g/日，分24次給藥。嚴(yán)重感染劑量：1.22.4g，分24次給藥。預(yù)防用藥劑量宜選擇0.61.2g/日，分2次給予,不合理用藥問(wèn)題分析,病歷號(hào)*，女，28歲。診斷：過(guò)

12、期流產(chǎn)清宮術(shù)后。頭孢過(guò)敏。行清宮術(shù)后選擇阿奇霉素0.5g qd ivgtt。不合理要點(diǎn)：藥物選擇錯(cuò)誤。建議：頭孢過(guò)敏的患者，可以選擇氨曲南或克林霉素為預(yù)防用藥,不合理用藥問(wèn)題分析,病歷號(hào)*，女，診斷：孕19周，雙胎，過(guò)期流產(chǎn)引產(chǎn)術(shù)后，胎兒畸形，乙肝。行羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)，清宮術(shù)，未術(shù)前預(yù)防用藥。不合理要點(diǎn)：術(shù)前未預(yù)防用藥。建議：預(yù)防用藥的目的是預(yù)防手術(shù)部位可能的感染，用藥時(shí)間為術(shù)前半小時(shí)給藥，過(guò)遲或過(guò)早給藥均達(dá)不到預(yù)防的目的,不合理用藥問(wèn)題分析,病歷號(hào)*患者，女，26歲，診斷孕23周羊膜腔穿刺娩一死女?huà)?，胎膜殘留（清宮術(shù)后）。選擇藥物克林霉素磷酸酯0.9g bid ivgtt.不合理要點(diǎn)：藥物選

13、擇不合理。建議：根據(jù)病史，考慮混合感染可能性大，一般情況下預(yù)防用藥時(shí)克林霉素不單獨(dú)使用，使用時(shí)可加用抗腸桿菌科抗菌藥物,建議,用藥適應(yīng)癥明確（預(yù)防，治療），用藥時(shí)間正確 用藥依據(jù)分析記錄正確 醫(yī)囑正確，用法用量 更換抗菌藥物的依據(jù)記錄 停藥時(shí)間記錄,取得的效果,藥物選擇合理性提高 二代，三代頭孢為主 一代二代頭孢 聯(lián)合用藥減少 三代頭孢+甲硝唑 單一抗菌素 術(shù)后用藥時(shí)間縮短 術(shù)后5天 術(shù)后2-3天 病歷中的分析內(nèi)容完善,聯(lián)合用藥比例下降,藥物選擇情況,抗厭氧菌藥物使用情況,用藥評(píng)價(jià)情況,出現(xiàn)的新問(wèn)題,聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥 手術(shù)容易并發(fā)感染的高?；颊哂新?lián)合用藥指征 青霉素頭孢類藥物均過(guò)敏的患者如何選

14、藥 羧芐西林，磺芐西林適合作為預(yù)防用藥嗎,藥師體會(huì),開(kāi)展合理用藥監(jiān)測(cè)是藥師切入點(diǎn) 用藥的循證依據(jù)是合理用藥基礎(chǔ) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的及時(shí)干預(yù)提升服務(wù) 對(duì)個(gè)案的用藥分析提高實(shí)踐能力 對(duì)監(jiān)護(hù)病人的介入體現(xiàn)了藥師的價(jià)值,消化科合理用藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,基本用藥情況：治療目的 預(yù)防用藥 上呼吸道感染（選擇左氧氟沙星較多）， 抗HP治療藥物選擇（阿莫西林+克拉霉素，阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+左氧氟沙星，左氧氟沙星+克拉霉素，左氧氟沙星+甲硝唑） ERCP預(yù)防用藥：術(shù)后用藥（頭孢二代，三代和左氧氟沙星都有選用,出現(xiàn)的問(wèn)題,上呼吸道感染常規(guī)用藥：頭孢一代，二代均可選用，一般情況可以口服用藥，特殊情況可考慮使用針劑 抗

15、HP治療：首選治療建議選用一線抗菌藥物聯(lián)合方案，二線用藥的選擇使用需有明確依據(jù)，能在病歷中說(shuō)明 用藥依據(jù)：對(duì)使用抗菌藥物病歷中未有用藥分析依據(jù)。如急性胃炎，慢性淺表性胃炎是否需要使用抗菌藥物？用藥依據(jù),氟喹諾酮類藥物的合理使用,預(yù)防用藥：應(yīng)嚴(yán)格控制左氧氟沙星作為預(yù)防用藥使用（參考衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知38號(hào)文件嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥使用，可以經(jīng)驗(yàn)性用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染,預(yù)防用藥的時(shí)機(jī),預(yù)防用藥時(shí)間：I,II,III類切口手術(shù)時(shí)間相關(guān)規(guī)定：I類不用或術(shù)前使用一劑，II類切口在2448小時(shí)內(nèi)停藥，III類切口在72小時(shí)內(nèi)

16、停藥。建議消化科相關(guān)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間無(wú)特殊情況的應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)停藥，特殊患者可根據(jù)手術(shù)具體情況如范圍大小，時(shí)間長(zhǎng)短，患者易感因素情況，術(shù)后臨床體征適當(dāng)延長(zhǎng)，病歷中有延長(zhǎng)用藥的依據(jù),過(guò)敏患者如何選擇藥物,青霉素，頭孢過(guò)敏患者預(yù)防用藥的選擇：克林霉素，氨曲南 肝硬化患者用藥選擇：考慮肝功能的變化情況，頭孢噻肟鈉為首選用藥,藥師協(xié)助制定科室相關(guān)用藥規(guī)范,幽門螺桿菌(Hp)治療規(guī)范 消化內(nèi)鏡預(yù)防性使用抗菌素規(guī)范,Hp根除治療方案,鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15-20，或甲硝唑耐藥率高于40的地區(qū)，有條件的單位進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；

17、文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程,Hp根除治療方案,初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案。 文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程,個(gè)體化治療,對(duì)于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個(gè)體化治療： 了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗原因。 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。 根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素。 序貫治療對(duì)Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個(gè)體化治療。 推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等。 對(duì)于多次治療失敗者，可考慮讓患

18、者停藥一段時(shí)間（2-3個(gè)月），讓細(xì)菌恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，以提高根除率,藥師閱讀文獻(xiàn),參考文獻(xiàn): 1.第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007） 2.世界胃腸病學(xué)組織臨床指南發(fā)展中國(guó)家幽門螺桿菌感染 3.解讀美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)幽門螺桿菌感染治療最新指南,消化內(nèi)鏡下檢查和治療后感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前診治肝膽胰疾病不可缺少的重要手段，相關(guān)技術(shù)包括乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)、膽管或胰管取石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、膽管或胰管支架置入術(shù)、乳頭切除術(shù)等，無(wú)論是診斷性還是治療性，均屬有創(chuàng)傷性技術(shù),其中ERCP術(shù)后胰腺炎，菌血癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥。 內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)是一種安全有效

19、的微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù),能安全地將較大的病灶完整大塊切除, 常見(jiàn)并發(fā)癥有出血，穿孔，感染等,需要預(yù)防用藥的情況,預(yù)防用藥給藥方法和藥物選擇,參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則外科手術(shù)預(yù)防用藥相關(guān)內(nèi)容： 給藥方法：術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間48小時(shí)，有感染高危因素的特殊患者可酌量延長(zhǎng)至72小時(shí),藥物選擇,可選用藥,給藥預(yù)防革蘭氏陰性菌感染 我院現(xiàn)有品種可供參考： 一代頭孢菌素：頭孢拉定0.5g 頭孢硫脒1.0g 二代頭孢菌素：頭孢呋辛0.75g 頭孢孟多酯1.0g 頭孢替安1.0g 頭孢西丁1.0g 三代頭孢菌素：頭孢曲松1.0g 頭孢噻肟鈉1.0g 頭孢哌酮1.0g 頭孢哌酮/舒巴坦1.5g,對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者預(yù)防用藥的選擇 可選用克林霉素