培訓資料-等級醫(yī)院復審講稿劉玉瓊

1、桂林市人民醫(yī)院護理部 劉玉瓊 2015.5.14,等級評審護理工作準備及實施,主 要 內 容,解讀5.1.1確立護理管理組織體系,三級綜合醫(yī)院評審標準及新要求,各種文件資料的準備,各項護理工作持續(xù)改進,根據新標準開展優(yōu)質護理工作,等級醫(yī)院評審基本流程,學習動員標準精讀資料 準備人員準備環(huán)境準備 現場評審持續(xù)改進 每一個流程互相之間都是相互交叉、互相滲透的的一個過程,一、等級醫(yī)院評審標準及新要求,一、等級醫(yī)院評審標準（護理,1）三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）； （2）三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （3）護理綱要 （4）護士條例 （5）綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行） （6）

2、 美國醫(yī)療機構JCI標準,評審標準,評審標準解讀,標準的項目分類 （一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院 （二）核心條款，為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。 （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自 行決定即可開展的項目,等級醫(yī)院評審各章節(jié)條款,等級醫(yī)院評審標準條款的性質結果,第一章至第六章獲得通過的要求,整個評審標準： 橫看是一章一章內容 縱看是一個一個系統 標準ABC均由遞進關系 章與章

3、之間均有內在聯系 系統與系統之間有系統性關聯,第五章與其他章節(jié)之間緊緊圍繞護理從不同角度 、不同緯度看醫(yī)院工作 如： 第一章（1.1.1.1） 第四章（4.5.8.2）、第六章（6.4.1.3）從不同角 度、不同緯度對護士配置有明確標準 發(fā)生患者跌倒事件查資料醫(yī)護處理不同護理處理上報，醫(yī)生病 歷有沒有記錄病情變化、與患者及家屬的溝通,標準的理會學習,標準的 理會 學習,提高認識和動員參與,掌握標準和明確任務,硬件改善和軟件整理,評估分析和補缺補差,宣傳動員階段,培訓學習階段,病人用藥,全面實施階段,自查整改階段,迎檢準備階段,資料完善和接待安排,重點檢查系統中、管理中存在的問題,追蹤檢查方法,

4、變“點”為“面,全面了解醫(yī)院運行情況,等級醫(yī)院評審的新要求,1、整體性 2、系統性,3.隨機性 4.全面性,等級醫(yī)院評審的新要求,等級醫(yī)院評審的新要求,5、反應整體運作情況,60% 項目應有數據說明有改進,等級醫(yī)院評審的新要求,6、持續(xù)改進有成效 （PDCA的運用,PDCA 在檢查中充分體現,重點是分析、整改、體現效果和落實,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序,等級醫(yī)院評審的工具-PDCA,P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定 D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現計劃中的內容 C（Check）檢查?？偨Y執(zhí)行計劃的

5、結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； A（Action）行動（或處理）。對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定，并予以標準化，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決,護理質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉，不斷向前，實現護理質量的可持續(xù)改進,凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效,體現PDCA循環(huán) 持續(xù)改進、螺旋上升,等級醫(yī)院評審時的要求,二、解讀5.1.1確立護理管理組織體系,確立護理管理組織體系 護理人

6、力資源管理 臨床護理質量管理與改進 護理安全管理 特殊護理單元質量管理與監(jiān)測,核心標準有4款 量少分量大 只靠護理部做不到 需有院領導支持 需改革現行護理工作,第五章護理管理與質量持續(xù)改進 -共53款,第五章以外第一、二、三、四、六涉及護理條款75款，核心條款9款，涉及護理內容,1、護士配置 2、護士資質 3、護士培訓,4、應急處理 5、醫(yī)德醫(yī)風教育 6、安全管理,7、護理告知 8、工作崗位職責,9、醫(yī)療護理 10、不良事件報告,M1,M2,M4,M3,第五章是重點，同時也要注意其他涉及護理的條款,第五章 確立護理管理組織體系 -共12款,院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，

7、協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位,5.1.1,目標： 如何把時間還給護士，如何把護士還給病人?，F場查看護士,解讀,5111 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理,1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。 2按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確,5111 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理,符合“C”，并 落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。 【】符合“B”，并 護理管理體系有效運行,5112 醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度

8、總結,1有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。 2相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容,符合“C”，并 有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結,符合“B”，并 有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作,5112 醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結,512 執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)） 護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系。 按照護士條例的規(guī)定實施護理管理工作,一）確立護理管理組織體系,513 實施護理人員分級管理 病房實施責任制整體護理工作模式 落實責任制 明確臨床護理內涵及工作規(guī)范 對患者提供全面、全程的責任制護理措施,一

9、）確立護理管理組織體系,514 實行護理目標管理責任制崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協調機制,一)確立護理管理組織體系,根據已解讀的標準，護理部明確各項工作任務，實行責任分工,1.成立護理質量管理委員會，由分管院長負責，實施目標管理 2.委員會定期召開會議，明確護理管理的具體職責與工作條例，針對存在問題提出改進意見,1.查看資料： 護理質量管理委員會的成立文件 2.現場檢查： 查護理質量管理委員會相關工作職責、會議記錄，每年至少2次,對護理部的要求,檢查方式方法,護理部要求,3.護理管理組織完善，建 立垂直護理管理體系， 有三級管理網絡 （醫(yī)院-科室-病區(qū)） 4.各級護

10、理質量管理組織 職責明確，實行目標管 理，每年制定護理工作 計劃,3.查文件： 三級管理網絡架構圖與工作計劃 4.現場檢查： 1）查護理部年度工作計劃和工作總結,檢查方式方法,對護理部的要求,5.明確臨床護理內涵及 工作規(guī)范，實施責任 制護理，提供全面、 全程的責任制護理措 施 6.各級護理管理組織對 質量有監(jiān)督、考核、 評價，并有記錄,2）查各級護理質量管理組織的職責、運行資料和監(jiān)督考核記錄 3）查責任制護理落實情況 4）查護理部對存在質量問題的分析改進措施和落實跟蹤記錄,檢查方式方法,三、文件資料的準備,資料整理,1、資料是評審時的主要依據； 2、資料的準備必須樹立正確的態(tài)度即實事求是的態(tài)

11、度準備； 3、必須反復認真學習評審標準和評審文件，領會評審精神和要領；資料的準備是一個認識準備再認識再準備的過程； 4、資料的準備應該是全員動員，人人參與,文件資料準備的基礎要求,細讀標準 了解本院目前的制度及執(zhí)行情況,1.制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程； 2.護理制度及時更新、完善； 3.定期開展護理制度的培訓，有培訓記錄，每年至少2次,完善各種護理資料要求,從評價標準中找規(guī)范,從C條款開始，查找標準、 規(guī)范、流程,根據護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南 等精神，結合等級醫(yī)院評審細則要求，充分發(fā)揮護理質量與安全管理委員會的作用，對護理工作制度與崗位職責

12、、各種護理操作規(guī)程及護理常規(guī)等內容進行不斷補充完善,圍繞評審標準，完善質量標準體系,健全、規(guī)范工作制度、職責、護理常規(guī),健立、健全護理工作流程、操作規(guī)范,完善各種護理資料要求,注意收集數據、實例 做的每一件事必須留下痕跡 寫我所做、做我所寫,等級醫(yī)院評審文件盒（護理部） - 66個,5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理,1、桂林市人民醫(yī)院組織機構圖 2、桂林市人民醫(yī)院護理組織管理體系結構圖 3、桂林市人民醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年） 4、桂林市人民醫(yī)院護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年） 5、2014年桂林市人民醫(yī)院護理工作計劃

13、6、桂林市人民醫(yī)院2014年護理管理工作目標 7、2014年桂林市人民醫(yī)院護理目標管理責任書 8、2014年院辦公室會議記錄 9、主管護理領導查房記錄 10、桂林市人民醫(yī)院2014年護士長績效考核方案,等級醫(yī)院評審文件盒（護理部） - 66個,5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理,根據評審標準建立相應條款的資料盒,可以按塊建立資料盒 可以按條款建立資料盒我院做法,根據評審標準建立相應條款的資料盒,四、各項護理工作持續(xù)改進,注重實效，確保建立各種規(guī)范、制度得到落實,依靠各級護理管理組織，加強對各項制度、職責、護理常規(guī)、操作規(guī)范落實情況的督查,注重實效

14、，確保建立各種規(guī)范、制度得到落實,三級質控每季度檢查一次 二級質控每月檢查一次 一級質控每月檢查一次,各級質控組織有效開展質控工作,各級組織深入病房，加強日常督查,加強重點時段、重點人員、重點環(huán)節(jié)、工作質量管理,1）春節(jié)前、五一節(jié)前組織節(jié)前安全檢查 （2）堅持執(zhí)行夜查房制度，每周夜查房兩次，召開夜查房交班會議一次，對存在問題重點交接班，持續(xù)追蹤,節(jié)前模擬人力資源調配,堅持每周五護理行政查房，協助臨床科室解決實際問題,采取隨機與定期檢查、重點與全面檢查相結合方式進行檢查質量監(jiān)控對檢查結果有反饋、有分析、有整改并持續(xù)追蹤,護理質量分析討論會每月一次,護理質量反饋會每月一次,邀請外院專家督導，改進護

15、理工作,2014年8月23日 請山東二院專家進行檢查 2014年10月8日 請湘雅醫(yī)院專家進行檢查,專家的檢查進一步明確規(guī)范,針對每一次檢查存在的問題運用PDCA循環(huán)等質量管理工具改進護理工作,利用PDCA改進護理質量,對各級檢查存在問題進行持續(xù)追蹤,質量分析會議反饋專家檢查時存在問題的追蹤,根據新標準開展優(yōu)質護理工作,2014年優(yōu)質護理服務標準與等級醫(yī)院評審標準比較,評價內容與等級醫(yī)院評審的護理內容相同囊括全部護理工作 評價方式與等級醫(yī)院評審相同 評價內容中加入護理質量持續(xù)改進,2014年優(yōu)質護理服務評價標準主要內容,1.醫(yī)院高度重視和支持護理工作 2.實施科學護理管理 3.改善臨床護理服務

16、 4.持續(xù)改進護理質量,1.醫(yī)院高度重視和支持護理工作,醫(yī)院將優(yōu)質護理服務工作作為“一把手”工程，成立專門組織機構，制定切實可行的方案，明確各部門職責分工，實施目標管理,三位一體 相互支撐,履行使命,加強內涵建設,一把手工程,科室,醫(yī)院,護理部,滿意服務,垂直管理,落實職責,充實一線隊伍,實施崗位管理科學調配人力,醫(yī)院充實臨床一線護士隊伍， 最大限度地保障臨床護理崗位 的護士配置,完善支持系統,建立護士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，重視?？谱o士培養(yǎng),醫(yī)院管理層面,醫(yī)院要統籌各部門圍繞臨床一線， 做好本職工作，讓病房護士不出 病房，圍繞患者工作,采用以臨床護理工作量為基礎的護 士人力配置方法，并依據各科室護理

17、崗位職責、工作量和專業(yè)技術要 求等要素實施彈性的護士人力調配,優(yōu)質護理的前途，在于?？谱o理。 專業(yè)為人才提供了廣闊的發(fā)展空間。 有了專業(yè)含金量的提高、專業(yè)的不可替代性存在，才有整個隊伍地位的提高。 專業(yè)必然帶動提升服務,實行責任護士或者護士小組全程負責若干病人的責任制護理，負責病人的生活護理、病情觀察、治療、康復、健康指導等全部工作,改革工作模式,改變排班方式,全面落實護理職責,護士分層管理,兼顧患者需要和護士的意愿， 選擇護士的最佳排班方式,依據護士的經驗、能力， 分配不同護理難度的病 人，切忌對護士分等,量化績效考核,根據護士負責病人的數量、 護理難度、病人的滿意度 和轉歸，對護士進行業(yè)績

18、考核,2.實施科學護理管理,責任制分工,責任護士對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務。 每個責任護士均負責一定數量的患者，每名患者均有相對固定的責任護士對其全程全面負責,改革工作模式,康復鍛煉,4,3,病情觀察,1,基礎護理,2,生活護理,6,5,全面落實護理職責,心理護理,?？谱o理,責任包干原則,1,堅持實施扁平化分工，做到人人管病人,動態(tài)管理原則,綜合考慮每天在崗護士的人數、業(yè)務能力、工作責任心、身體素質等多方面因素,能級效率原則,高年資負責危重病人，低年資負責病情較輕的病人,滿足需求原則,每日根據病人情況對班次、人員做適當調整，適當考慮護士的個人需求,2,3,4,改變排班方式,1,根據

19、不同病情、護理難度和技術要求把患者給不同的責任護士,2,危重患者由年資高、能力強的護士負責，體現能級對應。一,護士分層管理,建立績效考核和激勵機制,保障護士合法權益,保證同工同酬,提高一線護士福利待遇,進一步貫徹落實護士條例,量化績效考核,3.改善臨床護理服務,3-1 落實責任制整體護理,3-2 滿意度評價,3-1 落實責任制整體護理,3-1-1 實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護理服務 。 3-1-2 為患者提供心理與健康指導服務，出院指導。 3-1-3 注重護理專業(yè)內涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復。 3-1-4 深化優(yōu)質護理服務模式,3-2 滿意度評價,病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者?；颊邔ψo理服務滿意；醫(yī)師對護士工作配合滿意,實地查看護理措施是否具有?？铺攸c，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%； 訪談護士長或護士責任制整體護理模式內涵，小組制分工等相關內容； 隨機詢問醫(yī)師對優(yōu)質護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質護理相關資料； 3年內市級以上第三方患者滿意度測評結果,3-2 滿意度評價,1.病房管理