糞菌移植的臨床中應(yīng)用

1、糞菌移植,能治大病的-“民間偏方,內(nèi)容提要,腸道菌群分布特點(diǎn)及功能 糞菌移植定義及發(fā)展史 糞菌移植適應(yīng)癥 糞菌移植的方法 糞菌移植的安全性及效果評估 糞菌移植展望,腸道菌群分布特點(diǎn),黏膜深層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌,黏膜表層：大腸桿菌和腸球菌,黏膜中層：雙歧桿菌和厭 氧乳桿菌,腸道菌群分布特點(diǎn),腸道菌群功能,腸道菌群在調(diào)節(jié)代謝、調(diào)控炎癥、調(diào)控腸道上皮發(fā)育、誘導(dǎo)先天性免疫、參與物質(zhì)代謝等方面發(fā)揮重要作用 腸道菌群紊亂與感染性疾病、免疫性疾病和代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展具有密切的關(guān)系 重建腸道菌群主要有三種途徑：抗生素、益生菌和FMT,內(nèi)容提要,腸道菌群分布特點(diǎn)及功能 糞菌移植定義及發(fā)展

2、史 糞菌移植適應(yīng)癥 糞菌移植的方法 糞菌移植的安全性及效果評估 糞菌移植展望,糞菌移植定義,糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，F(xiàn)MT）：是從健康人糞便中分離功能菌群，然后移植到患者消化道，通過重建患者腸道菌群而實(shí)現(xiàn)對疾病的治療 2012年，Borody and Khoruts將糞菌移植定義為一種特殊的器官移植,Borody TJ，et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96,糞菌移植發(fā)展史,起源在中醫(yī) 東晉（317420年）時(shí)期，葛洪著肘后備急方記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治病：“飲糞汁一升，

3、即活。” 明代李時(shí)珍所著的本草綱目記載了多達(dá)二十多種用人糞治病的療方用來治療嚴(yán)重腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等,糞菌移植發(fā)展史,發(fā)展在西醫(yī) 1958年美國外科醫(yī)生Ben Eiseman等首次報(bào)導(dǎo)FMT治療嚴(yán)重偽膜性腸炎 1983年FMT治療難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostridium Difficile Infection，CDI) 1989年，Borody用以治療慢性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病 目前，全球范圍內(nèi)共治療500例CDI病例，成功率高達(dá)90%以上 由于全球CDI的挑戰(zhàn)，胃腸道微生物復(fù)雜性在健康中和和預(yù)防疾病的作用凸現(xiàn)，糞菌移植引起了極大的關(guān)注 2012年7月美國胃腸病學(xué)雜志重點(diǎn)推薦了B

4、randt等最新應(yīng)用糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌感染多中心研究結(jié)果，成功率高達(dá)98%，其中91%的患者通過一次移植即可治愈 2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了糞菌移植成功治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性疾病，其效果顯著優(yōu)于萬古霉素 2014年，糞菌移植技術(shù)被美國時(shí)代周刊評為2013年十大醫(yī)學(xué)突破之一,內(nèi)容提要,腸道菌群分布特點(diǎn)及功能 糞菌移植定義及發(fā)展史 糞菌移植適應(yīng)癥 糞菌移植的方法 糞菌移植的安全性及效果評估 糞菌移植展望,糞菌移植適應(yīng)癥,胃腸道疾病適應(yīng)癥 難辨梭狀芽孢桿菌感染腸炎(偽膜性腸炎)（CDI） 炎癥性腸?。↖BD、UC） 抗生素相關(guān)性腹瀉 腸易激綜合征（IBS） 復(fù)發(fā)性CDI 壞死性小

5、腸結(jié)腸炎 頑固性便秘 食物腸道過敏 自身免疫相關(guān)性腸病,糞菌移植適應(yīng)癥,非胃腸疾病適應(yīng)癥 帕金森病 慢性疲勞綜合征 多發(fā)性硬化 肥胖癥 代謝綜合癥 肌痙攣-肌緊張障礙綜合 重度抑郁癥 嚴(yán)重失眠 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 口臭 痤瘡,糞菌移植作用機(jī)制,大量補(bǔ)充腸道的有益菌 抑制腸道的致病菌 補(bǔ)充抗菌物質(zhì) 補(bǔ)充免疫抗體(SIgA) 調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善腸道的舒適度 修復(fù)病變的腸黏膜 下調(diào)或上調(diào)細(xì)胞因子 補(bǔ)充各種消化酶 促進(jìn)腸道的營養(yǎng)物質(zhì)吸收 調(diào)節(jié)腸道菌群與腦的信號(hào)通路,內(nèi)容提要,腸道菌群分布特點(diǎn)及功能 糞菌移植定義及發(fā)展史 糞菌移植適應(yīng)癥 糞菌移植的方法 糞菌移植的安全性及效

6、果評估 糞菌移植展望,供體選擇,絕對排除標(biāo)準(zhǔn) 未能提供知情同意書 當(dāng)?shù)匚⑸锔腥?如致病性細(xì)菌、病毒、卵子和寄生蟲) 正在患傳染病者 惡性腫瘤化療者 慢性胃腸道疾病 消化性潰瘍病 胃食管返流病 胃腸道息肉 炎癥性腸病 腸易激綜合征 慢性便秘 旅行者腹瀉 當(dāng)前有胃腸道癥狀 抗生素治療者 免疫抑制藥物和生物制劑的治療者 對腸道微生物群的藥物影響（如質(zhì)子泵抑制劑,促胃腸動(dòng)力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等) 高風(fēng)險(xiǎn)的生活方式(如靜脈吸毒、性風(fēng)險(xiǎn)行為等,相對排除標(biāo)準(zhǔn) 胃腸道外科手術(shù)史 代謝綜合征 糖尿病 異常的身體質(zhì)量指數(shù)(要在18-25歲之間，kg/m2) 系統(tǒng)性自身免疫性疾病 過敏性疾病(如哮喘和濕

7、疹) 慢性疼痛綜合征(如慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛) 神經(jīng)疾病,糞菌移植成人供體的篩查,糞菌移植受者的篩查,糞菌液的制備器械準(zhǔn)備,糞菌分離手術(shù)間 無菌手套、手術(shù)衣 滅菌器械（燒杯、燒瓶、漏斗、玻棒、壓舌板、換藥碗、紗布） 治療盤 50ml注射器6支 生理鹽水500ml 1袋,糞菌液的制備流程,方法一 供菌者于術(shù)晨排新鮮糞便于滅菌容器中，稱取其中成形軟便部分約100g置于滅菌燒杯中 加入約37生理鹽水25ml攪拌成勻漿狀 用雙層無菌紗布過濾后得到棕黃色混濁液體，將其注入滅菌玻璃瓶中留存?zhèn)溆?方法二 取50g新鮮糞便樣本放入容器中加生理鹽水250ml進(jìn)行攪拌 將攪拌混勻后的糞菌液置于氮?dú)馍锕こ虖N內(nèi)

8、分別用直徑2.0、1.0、0.5、0.25mm鋼絲濾網(wǎng)從粗到細(xì)逐級(jí)過濾以除去大顆粒物質(zhì)得到少渣菌液 將少渣菌液冰上轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室，離心半徑6cm，6000r/min，離心15min，得到懸浮于溶液上1/2菌液 所得菌液一般于室溫條件下直接用于FMT移植，也可加入無菌甘油后置于-80液氮中保存，最長可保存周,糞菌移植的途徑,經(jīng)鼻胃（腸）管或胃鏡活檢通道將糞菌液注至十二指腸，30min后可正常飲食 經(jīng)結(jié)腸鏡活檢通道將菌液自回盲瓣開始，邊緩慢退鏡邊噴灑，直至糞菌液遍布全結(jié)直腸 以100ml上清液隔日次行保留灌腸 經(jīng)皮內(nèi)鏡下盲腸造口置管術(shù)建立菌液移植通道，此通道可留置使用，療效確切 口服糞菌膠囊,糞菌液

9、的移植量,成人結(jié)腸移植量300ml，保留4h 上消化道移植量為65-75ml 500ml 治愈率97.3%，復(fù)發(fā)率4.7,糞菌移植方式的比較,經(jīng)上消化道給予的問題 黃金湯不可口 臭味（異物）嘔吐等 低位結(jié)腸微生物不適合腸道生理學(xué) 可能破壞局部的腸道正常菌群平衡,糞菌移植方式的比較,結(jié)腸鏡優(yōu)勢 直觀評估結(jié)腸粘膜的病變程度并排除合并疾病 “沖洗”異常宿主微生物群，促進(jìn)供者的微生物群植入 減少腸道病變中的細(xì)胞因子 實(shí)用性，安全，操作簡單等,內(nèi)容提要,腸道菌群分布特點(diǎn)及功能 糞菌移植定義及發(fā)展史 糞菌移植適應(yīng)癥 糞菌移植的方法 糞菌移植的安全性及效果評估 糞菌移植展望,糞菌移植的禁忌癥,發(fā)熱 腸梗阻、

10、腸穿孔、腸出血 胃及十二指腸潰瘍 嚴(yán)重免疫缺陷者 多器官功能衰竭,糞菌移植的注意事項(xiàng),嚴(yán)格遵守糞菌移植的適應(yīng)癥、禁忌癥 一定要簽署知情同意書 糞便要新鮮，最好在1-2小時(shí)內(nèi)完成移植 操作過程嚴(yán)格無菌 糞菌移植術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，操作動(dòng)作輕柔，防止腸穿孔等并發(fā)癥,糞菌移植的安全性,全世界已經(jīng)治療超過5 000例，尚未報(bào)道嚴(yán)重的不良事件 缺乏有效對照資料、無高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù) FMT適用于治療常規(guī)手段治療失敗的腸道細(xì)菌相關(guān)性疾病，是選擇性治療，而不是治療普通疾病或者嚴(yán)重疾病的初級(jí)治療,糞菌移植常見并發(fā)癥及處理,糞菌移植后可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等，應(yīng)對癥及補(bǔ)充電解質(zhì)液體，并尋找發(fā)生的原

11、因 操作過程中可能出現(xiàn)上下消化道黏膜損傷、出血、穿孔、感染，應(yīng)立即請外科會(huì)診 防止正常糞便污染。供菌者留糞時(shí)間過長而造成糞菌被污染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糞菌移植術(shù) 其他可能發(fā)生的無法預(yù)料的或不能防范的并發(fā)癥 對出現(xiàn)上述并發(fā)癥者即刻轉(zhuǎn)入重癥病房觀察和治療,糞菌移植術(shù)后隨訪,糞菌移植的成功標(biāo)準(zhǔn)（UC,糞菌移植有效標(biāo)準(zhǔn)（在糞菌移植2w時(shí)進(jìn)行評估） 糞常規(guī)中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及粘液明顯減少或正常 2w時(shí)復(fù)查腸鏡示腸道黏膜病變顯著好轉(zhuǎn) 結(jié)合患者癥狀及腸鏡結(jié)果，行Mayo評分，以Mayo評分比基線值（移植前一天）下降30%及3分，且便血的評分降幅1或該項(xiàng)為0分或1分，作為糞菌移植治療有效的標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容提要,腸道菌群分布特點(diǎn)及功能 糞菌移植定義及發(fā)展史 糞菌移植適應(yīng)癥 糞菌移植的方法 糞菌移植的安全性及效果評估 糞菌移植展望,糞菌移植的未來,通過DNA測序檢測明確具體的功能菌群, 進(jìn)行特異性的菌群移植, 可能會(huì)提高移植的安全性 FMT所構(gòu)造的菌群間相互作用的微環(huán)境, 是否是治療有效的關(guān)鍵 FMT能否會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的變異 FMT能否會(huì)引起繼發(fā)性炎癥性疾病,