腦動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

1、腦動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理摘要:總結(jié)30例腦動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。做 好正常灌注壓突破綜合征、腦灌注不足、癲癇、彌散性血管內(nèi)凝iflL(DIC) 的預(yù)防與護(hù)理，提高患者救治成功率。關(guān)鍵詞:腦動(dòng)靜脈畸形；手術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformation, AVM)是神經(jīng)外科常見(jiàn) 的疾病。多數(shù)患者發(fā)生自發(fā)性腦出血或突發(fā)癲癇后就診。癲癇一旦發(fā) 作，患者顱內(nèi)壓驟然升高，使原有的腦畸形血管破裂出血，腦動(dòng)靜脈 畸形病灶破裂出血后，有較高的再出.血風(fēng)險(xiǎn)，如能急診手術(shù)一次性完 整切除腦動(dòng)靜脈畸形病灶，可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，大大提高患者預(yù)后2。 因此對(duì)于腦動(dòng)靜

2、脈畸形破裂急性出血合并腦內(nèi)血腫的患者，急診靜脈 畸形病灶清除同時(shí)行血腫清除減壓為手術(shù)最佳方案2。對(duì)于未破裂出 血的畸形腦血管，還可以選擇介入栓塞等治療方法。由于術(shù)中或術(shù)后 會(huì)發(fā)生血液重新分配，病灶周圍腦組織小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，可 能無(wú)法耐受增加的血流量，導(dǎo)致血液過(guò)度灌注，引發(fā)腦腫脹、廣泛滲 血等并發(fā)癥3,增加致殘發(fā)生率。我院對(duì)30例腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn) 行手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。1臨床資料本組腦動(dòng)靜脈畸形患者30例，男12例，女28例，年齡2272 歲。首發(fā)癥狀：特發(fā)性癲癇3例；突然頭痛、嘔吐及不同程度意識(shí)障 礙27例。瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓11例、一側(cè)瞄孔散大

3、17例、 雙側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前GCS評(píng)分：2325分5例、229分10例、 86分13例、54分2例。影像學(xué)檢查：27例患者CT提示急性腦 出血，出血量3090mLo其中左側(cè)額葉4例、右側(cè)額葉5例、左側(cè) 穎葉2例、右側(cè)潁葉5例、左側(cè)枕葉4例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)2例、右側(cè) 頂葉3例、一側(cè)小腦半球及蚓部2例。3例以癲癇首發(fā)癥狀的患者, 經(jīng)CTA檢查提示：左側(cè)額葉AVM1例、右側(cè)穎葉AVM2例。27例合 并腦出血的患者予急診手術(shù)，術(shù)中清除腦內(nèi)血腫同時(shí)發(fā)現(xiàn)血管畸形予 切除23例；4例術(shù)中未發(fā)現(xiàn).血管畸形，術(shù)后經(jīng)CTA檢查提示合并血 管畸形，3例再次行血管畸形切除，1例予血管內(nèi)栓塞及伽瑪?shù)吨委?。另?例患者

4、中，2例予行血管畸形切除術(shù)；1例予血管內(nèi)栓塞過(guò)程 中發(fā)生出血，再予開(kāi)顱手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中18例出現(xiàn)2000mL以上的 大出血，最高達(dá)5000mL左右。6例患者術(shù)后30分鐘出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散 大，對(duì)光反應(yīng)消失，立即復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)穎葉自發(fā)性腦出血， 量約5060mL ,診斷為正常灌注壓突破綜合征 (normalperfusionpressurebreakthrough,NPPB),急診在全麻下行左側(cè)穎 葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓札 術(shù)后27例合并出血的病例中，完 全恢復(fù)日常生活13例、部分恢復(fù)日常生活(需他人適當(dāng)幫助)5例、 臥床者5例、死亡4例。3例未出血病例中，完全恢復(fù)日常生活2例、 部分恢

5、復(fù)日常生活2例。2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理木組病例大多數(shù)是腦血管畸形急性出血的病例，由于是急診手術(shù), 術(shù)前影像學(xué)資料不全，很難對(duì)患者的血管畸形的大小、范圍、供血?jiǎng)?脈及回流靜脈等情況作充分的評(píng)估，對(duì)手術(shù)操作造成一定的困難，因 此術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理成為腦血管畸形術(shù)后重中之重的護(hù)理內(nèi) 容。2.1正常灌注壓突破綜合征的護(hù)理正常灌注壓突破綜合征(NPPB)是腦血管疾病術(shù)中 或術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥4。而控制性低血壓，成為減少AVM切除 后周圍腦組織異常增高的灌注壓和灌注流量，預(yù)防和減少AVM術(shù)后 發(fā)生NPPB的主要措施5。將全身血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20 30mmHg (lmmHg=0.133kPa)水

6、平，能有效地減少NPPB的發(fā)生。2.1.1血壓的調(diào)控木組患者基礎(chǔ)血壓維持在120130/8090mmHg,將術(shù)后的目標(biāo) 血壓控制在90100/5060mmHg,設(shè)置心電監(jiān)護(hù)報(bào)警值為收縮壓 89lOlmmHg,舒張壓4961mmHgo 6例患者術(shù)后發(fā)生NPPB,予 尼莫通50mL加生理鹽水500mL以起始劑量2mL/min泵控；18例患 者術(shù)中發(fā)生大出血，返病房時(shí)血壓維持在90/50mmHg左右，開(kāi)始未 用降壓藥，6小時(shí)后血壓逐步上升至110/66mmHg左右后用尼莫通 50mL加生理鹽水500mL以起始劑量2mL/min泵控，早期每1530min 監(jiān)測(cè)血壓1次。3例患者由于麻醉蘇醒后出現(xiàn)躁動(dòng)，

7、尼莫通逐步調(diào)至 8mL/min,泵入時(shí)患者血壓仍維持在120130/8090mmHg,排除顱 內(nèi)出血的情況后，遵醫(yī)囑使用生理鹽水50mL加右美托咪定0.2mg以 2mL/h泵控，1小時(shí)后患者血壓95/60mmHg,尼莫通逐步調(diào)整為 3mL/min,泵入后患者血壓波動(dòng)在90200/5060mmHg,延長(zhǎng)測(cè)壓 時(shí)間至3060minl次，并保持該波動(dòng)范圍每天不超過(guò)lOmmHg。 控制血壓保持2周的時(shí)間7。在此期間，控制常規(guī)補(bǔ)液速度為30 40滴/分，防補(bǔ)液過(guò)快。2.1.2控制性降溫降低頭部溫度可增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧 量。文獻(xiàn)報(bào)道體溫下降10,腦血流量降低6%7%,顱內(nèi)壓降 低5

8、%,腦細(xì)胞代謝率可降低6.5%。木組6例發(fā)生正常灌注壓突破綜 合征的患者由于腦灌注壓維持在50mmHg左右，為使腦組織在低灌 注狀態(tài)下保持正常功能，術(shù)后遵醫(yī)囑予異丙嗪加氯丙嗪各25mg肌肉 注射q8h,首次注射后半小時(shí)用冰毯物理降溫，開(kāi)始設(shè)置水溫為4 IOS, 23小時(shí)內(nèi)將患者體溫控制在3536環(huán)，另外每4小時(shí)手工測(cè) 溫1次。該6例患者體溫達(dá)到3536同后，逐步將水溫調(diào)至15-200, 并根據(jù)患者的體溫變化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)水溫。由于用降溫毯后，皮膚血循環(huán) 減慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，需做好背部皮膚的護(hù)理。2周后患者 生命體征平穩(wěn)，再次發(fā)生正常灌注壓突破的概率不大，遵醫(yī)囑停用冰 毯降溫，先撤除冰毯，使腋

9、溫自然回升到3637臥再停用冬眠藥物。 該6例患者在控制性降溫期間未發(fā)生心律失常、凍傷等并發(fā)癥。2.2腦灌注不足的預(yù)防與觀察控制性降壓可導(dǎo)致重要器官的血流緩慢致灌注不足。文獻(xiàn)報(bào)道 擴(kuò)容達(dá)血容量的20%25%時(shí)可使控制性降壓導(dǎo)致重要器官血流緩慢 的不足得以改善。還有學(xué)者認(rèn)為采用高滲性晶體液和口蛋白等進(jìn)行血 液稀釋預(yù)處理，能明顯減輕再灌注早期和后期廣泛性血腦屏障的破壞 程度和腦水腫反應(yīng)10。2.2.1掌握輸液要求木組患者為防止腦缺血的發(fā)生，術(shù)后于控制性降壓期間，每日補(bǔ) 液維持在25002700mL,其中20%甘露醇安排于8時(shí)、16時(shí)、凌晨 24點(diǎn)各250mL；中午12時(shí)予血漿200mL靜滴；20時(shí)

10、予白蛋白20g 靜滴，使甘露醇與血漿或白蛋白交替輸注；其余補(bǔ)液按先鹽后糖的順 序以3040滴/分勻速滴入。在使用脫水劑前鼻飼溫開(kāi)水200mL,以 防血容量不足。2.2.2記錄24小時(shí)出入量,量岀為入木組患者每FI尿量維持在3500mL左右, 加上每日氣道蒸發(fā)約500mL,氣管切開(kāi)者每日氣道蒸發(fā)約1000mL, 以及皮膚蒸發(fā)300mL；本組患者每R出量維持在43004800mL左右; 入量中除去靜脈補(bǔ)液25002700mL以及內(nèi)生水200mL外，其余水分 均予鼻飼或口服補(bǔ)給。2.2.3嚴(yán)密觀察腦灌注不足表現(xiàn)術(shù)后關(guān)注患者平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的變化范圍，了解患者的腦灌 注情況。文獻(xiàn)報(bào)道X正常灌注壓突破

11、綜合征的患者腦灌注壓可維持 于5070mmHg。根據(jù)公式平均動(dòng)脈壓二收縮壓+1/3脈壓，計(jì)算木組 6例發(fā)生正常灌注壓突破綜合征的患者術(shù)后平均動(dòng)脈壓在63 73mmHg；通過(guò)連續(xù)多次的腰穿測(cè)得顱內(nèi)壓維持在1517mmHg；腦 灌注壓維持在50mmHg左右。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔及口 眼有無(wú)歪斜等腦灌注不足的表現(xiàn)。由于該6例患者術(shù)后發(fā)生了一側(cè)肢 體刺痛無(wú)反應(yīng)，系對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致；另一側(cè)肢體刺痛屈曲， 因此術(shù)后需每班評(píng)估患者肢體對(duì)刺痛的反應(yīng)，以早期發(fā)現(xiàn)另一側(cè)肢體 有無(wú)癱瘓的發(fā)生。密切觀察SP02,予氣管套管內(nèi)吸氧6L/min,防止 低氧血癥導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的縮血管物質(zhì)12。2.2.4防

12、止顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓的升髙會(huì)直接影響腦組織的灌注，因此術(shù)后采取以下措施 防止顱內(nèi)壓升高，包括及時(shí)使用冰毯物理降溫；遵醫(yī)囑使用藥物控制 躁動(dòng)和癲癇；采用淺部吸痰法保持氣道通暢，避免深部吸痰導(dǎo)致患者 劇烈咳嗽至顱內(nèi)壓驟然升高；妥善安置各管道，以防管道移位或牽拉 造成患者疼痛或不適至顱內(nèi)壓升高。木組患者在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上進(jìn) 行降壓，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，均未出現(xiàn)腦灌注不足的表現(xiàn)。2.3癲癇的護(hù)理由于腦血管畸形，造成腦組織長(zhǎng)期缺血缺氧、腦膠質(zhì)增生、腦萎 縮、血腫形成等因素導(dǎo)致癲癇的發(fā)生。癲癇一旦發(fā)作，患者顱內(nèi)壓驟 然升高，使原有的腦腫脹急劇惡化，可立即導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，并誘發(fā) NPPB5o木組患者術(shù)后遵醫(yī)

13、囑予丙戊酸鈉400mg加生理鹽水250mL 以3040mL/h泵控，同時(shí)觀察患者有無(wú)口角眼瞼顫動(dòng)或突然肢體大 抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)。木組3例以癲癇為首發(fā)癥狀的患者，術(shù)后第 2天發(fā)生一次癲癇大發(fā)作，首先保持呼吸道通暢,調(diào)節(jié)氧流量為6L/min, 遵醫(yī)囑安定10mg靜脈緩慢推注，同時(shí)密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、 SPO2等。調(diào)整丙戊酸鈉速度為4050mL/h泵控；同時(shí)密切觀察生命 體征及意識(shí)瞳孔變化。癲癇控制后，采取保護(hù)性約束。5天后改用丙 戊酸鈉片0.4gtid鼻飼后有1例再次發(fā)生癲癇大發(fā)作，遵醫(yī)囑調(diào)整丙 戊酸鈉片劑量為0.8gtid鼻飼，維持其有效血藥濃度達(dá)50100ug/mL 后未再次發(fā)生癲癇

14、。其余患者均予丙戊酸鈉泵控3天后改用丙戊酸鈉 片0.4gtid 口服后未再次發(fā)生癲癇。2.4DIC的觀察及預(yù)防大出血致血壓下降及大量輸注庫(kù)存血可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生。木組 18例患者術(shù)中出現(xiàn)2000mL以上的大出血，最大量達(dá)5000mL左右， 補(bǔ)充各種血液成分約20005000mL,存在DIC的可能。由于凝血傾 向是DIC最早期征象，一般持續(xù)時(shí)間短暫，臨床難于觀察到，而滲血 是DIC最常見(jiàn)的癥象13,因此術(shù)后除了密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命 體征、頭部減壓窗及引流管以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)岀血外，在多次抽血查凝 血指標(biāo)的同時(shí)觀察血標(biāo)木的凝固時(shí)間及手術(shù)切口、注射部位等有無(wú)滲 血現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道14大量輸血患者成分輸血血漿和紅細(xì)胞懸液比 例接近101時(shí)DIC的發(fā)生率明顯減少。該18例患者輸血時(shí)血漿和紅 細(xì)胞懸液比例為1.101；術(shù)中還給予輸注20單位冷沉淀；術(shù)后3天又 給予靜脈輸注血漿200mL/d,既補(bǔ)充了凝血因子又?jǐn)U充了血容量。該 18例患者術(shù)后多次復(fù)查血凝指標(biāo)均在正常范圍，臨床觀察也未出現(xiàn) 滲血現(xiàn)象。3小結(jié)對(duì)于術(shù)中切除畸形腦血管并發(fā)正常灌注壓突破綜合征的患者，術(shù) 后血壓的調(diào)控是重點(diǎn)，首先要確定患者術(shù)后的目標(biāo)血壓，護(hù)理中及時(shí) 控制癲癇等引起血壓升高的因素，將血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20 30mmHg水