ARDS機械通氣策略解讀

1、急性呼吸窘迫綜合征 機械通氣策略解讀,ARDS定義變遷,1967,首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定義,1994,AECC提出ARDS的診斷 標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受,2005,2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn),柏林關(guān)于ARDS的定義 （診斷標(biāo)準(zhǔn)）對以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補充,2011,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,共識討論后的定義草案ARDS概念,ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少 臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低 急性期形態(tài)

2、學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血,終版柏林定義,ARDS機械通氣策略,1、容量控制與壓力控制模式如何選擇？ 2、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機械通氣的成人ARDS患者？ 3、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該實施肺保護通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？ 4、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？ 5、吸氧濃度如何設(shè)置？ 6、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施肺復(fù)張手法？ 7、與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人患者？ 8、與傳統(tǒng)氧療相比，無創(chuàng)正壓通氣治療成人患者是否安全和有效？ 9、體外膜氧合是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？ 10、體外CO2

3、清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？ 11、高頻振蕩通氣是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？ 12、吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇,推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據(jù)質(zhì)量,27例中重度ARDS，隨機分為VCV組（11例）和PCV組（16例） 72h內(nèi)，PCV組患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性改善顯著優(yōu)于VCV組，氣道峰壓也低于VCV組 兩者的住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,一 、容量控制與壓力控制模式如何選擇,79例ARDS的多中心研究 兩組間ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 VCV組住院病死率（7

4、8%）顯著高于PCV組（51%） 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者病死率主要與多臟器功能衰竭和腎臟衰竭有關(guān)，但與通氣模式無關(guān),一、容量控制與壓力控制模式如何選擇,983例的多中心RCT研究 兩組間住院病死率，住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇,PCV與VCV相比并不降低病死率及氣壓傷發(fā)生率。 VCV能控制患者的潮氣量，減少過度充氣所帶來的不利因素。 PCV能限制氣道壓力，進而減少氣壓傷。 PCV通氣下的吸氣流速波形能隨著患者的自主呼吸強弱而變化，改善人機同步性。 臨床可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV。更重要的是評估患者病情并進行個體化參數(shù)設(shè)置,一、容量控制

5、與壓力控制模式如何選擇,二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用,56例中重度ARDS 早期連續(xù)48h應(yīng)用肌松藥可持續(xù)改善患者120h內(nèi)氧合狀態(tài)和降低PEEP水平,36例中重度ARDS 肌松藥可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循環(huán)系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)水平,二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用,340例中重度ARDS 早期（48h內(nèi)）短期（持續(xù)應(yīng)用48h）應(yīng)用肌松藥物可降低修正后90天病死率，減少氣壓傷的發(fā)生，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生，但未能顯著降低90天粗病死率和ICU病死率,二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用,保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險、維持

6、循環(huán)穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等。 在保留自主呼吸時，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過度牽張。此時若ARDS病情較重，應(yīng)考慮短時間（48h）應(yīng)用肌松藥。 推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量,二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用,三 、是否實施肺保護通氣策略,53例ARDS，對照組24例，肺保護通氣組29例 肺保護通氣策略顯著降低患者28d病死率和氣壓傷發(fā)生率，但未能顯著降低住院病死率,861例ARDS 小潮氣量策略能顯著降低住院病死率，減少臟器衰

7、竭的發(fā)生和增加28d無通氣輔助時間,三 、是否實施肺保護通氣策略,肺保護通氣策略（限制潮氣量和平臺壓,降低潮氣量至6 ml/kg （理想體重） 男性理想體重kg=50+0.91*身高(cm) - 152.4 女性理想體重kg=45.5+0.91*身高(cm) - 152.4,簡化公式： 男性理想體重kg=身高(cm) -105 女性理想體重kg=身高(cm) -100,監(jiān)測平臺壓，使其低于30cmH2O 測量平臺壓時應(yīng)充分鎮(zhèn)靜或肌松以避免自主呼吸干擾 若平臺壓30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg 降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)

8、節(jié)至35次/分 在沒有禁忌癥情況下，采用允許性高碳酸血癥 非常嚴(yán)重的CO2潴留者，可聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如ECMO、體外CO2清除技術(shù)等 有條件者行食道壓力監(jiān)測評估跨肺壓，避免吸氣末跨肺壓2025cmH2O和維持呼氣末跨肺壓0cmH2O,肺保護通氣策略（限制潮氣量和平臺壓,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇,767例ARDS 高PEEP組縮短了機械通氣時間和臟器衰竭時間，但病死率無差異,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇,Meta分析顯示，高PEEP組雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補救措施的應(yīng)用，但未改善整體患者的氣壓傷發(fā)生率和住院病死率 亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP組能改善中重度A

9、RDS患者的住院病死率,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇,推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（12cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量） 對于可復(fù)張性好的ARDS患者，高PEEP可改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低死腔通氣量。 對于可復(fù)張性差的ARDS患者，高PEEP反而導(dǎo)致正常肺泡的過度膨脹，從而增加氣壓傷的風(fēng)險,證據(jù)總結(jié) 與低PEEP相比，高PEEP未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，28d病死率和氣壓傷發(fā)生風(fēng)險 亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇,輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP

10、 建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平 對于可復(fù)張性差的患者，應(yīng)予低水平PEEP治療 對于可復(fù)張性高的患者，應(yīng)予高水平PEEP治療,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇,PEEP設(shè)置方法一：表格設(shè)置法 根據(jù)病人病人可復(fù)張性選擇低水平PEEP或高水平PEEP 根據(jù)表格參數(shù)逐步上調(diào)，每調(diào)整一次維持15到20分鐘再評估是否需要繼續(xù)調(diào)整參數(shù),四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇,PEEP設(shè)置方法二：P-V曲線法 根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定最佳PEEP,1、使用肌松劑 2、頻率 6-8次/分 3、吸/比=1:2 4、潮氣量0.8升/次,四 、高水平PEEP和低水

11、平PEEP如何選擇,五、氧濃度如何設(shè)置,實施保守型氧療（目標(biāo)SpO2：90%92%）后，患者總體氧合指數(shù)與實施前相比無差異，血乳酸水平有下降趨勢，新發(fā)的非肺臟器官衰竭風(fēng)險顯著下降,五、氧濃度如何設(shè)置,210例ARDS患者 接受高濃度氧療患者的肺損傷程度更重，機械通氣時間、住ICU時間和住院時間都顯著延長,五、氧濃度如何設(shè)置,ARDS患者在純氧吸入30min和1h后出現(xiàn)明顯的肺內(nèi)分流和死腔量增加,推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2 8895%和PaO2 5580mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量） ARDS患者機械通氣時，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2 8895%和P

12、aO2 5580mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致的不良后果 一旦氧合改善，應(yīng)及時降低FiO2 對于嚴(yán)重低氧血癥，為達到該氧療目標(biāo)可能需要進行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)到100% 對于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險因素進行適當(dāng)調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等,五、氧濃度如何設(shè)置,六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM,對40項臨床研究，共1185例患者進行系統(tǒng)評價 RM后患者氧合較前明顯改善 低血壓和低氧血癥是最常見并發(fā)癥，而氣壓傷和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥卻不常見,對10項RCT，1594例患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)RM可降低ARDS患者的住院

13、死亡率，并且未增加主要副作用風(fēng)險。但在偏倚風(fēng)險較低的研究中RM不能降低ARDS患者的住院死亡率,六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM,推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量） 未有研究證實何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時最佳氣道壓力、實施時間和頻率仍不清楚 RM可能對中重度ARDS患者更有效 建議通過PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平，以延長RM效果 預(yù)測RM實施可能有效的因素包括 早期ARDS患者（機械通氣時間48h） 肺外源性ARDS患者 低PEEP水平 重度ARDS 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高 胸壁順應(yīng)性正?；颊?對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險

14、人群應(yīng)慎重,六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM,控制性肺膨脹(SI) PEEP遞增法 壓力控制法(PCV,六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM,七、俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,推薦意見：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2100mmHg）機械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量） 主要用于治療早期重度ARDS（氧合指數(shù)100mmHg），尤其對于PEEP水平10cmH2O的患者 俯臥位時采用肺保護通氣策略具有效果疊加作用 具有時間依賴性，應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時間（12h/d） 注意并發(fā)癥的預(yù)防。尤以壓瘡和氣管插管堵塞最為常見,1

15、05例嚴(yán)重低氧性呼衰患者 與常規(guī)氧療比，NPPV可顯著降低插管需求、感染性休克的發(fā)生率和ICU病死率 ARDS病例數(shù)偏少,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全,實體器官移植合并急性呼衰患者 NPPV與常規(guī)氧療組比，可顯著降低插管率和ICU病死率 ARDS僅15例，亞組分析未見優(yōu)勢,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全,證據(jù)總結(jié) NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求 NPPV對患者實際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率有下降趨勢 推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS

16、患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全,NPPV治療ARDS失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達6070%,因此，早期識別NPPV失敗的高危因素可以提高NPPV治療ARDS的安全性,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,納入266例ECMO支持的

17、新型甲流H1N1流感所致ARDS患者 提示ECMO是治療的有效且可行的手段 研究間異質(zhì)性較大,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,對10項研究進行薈萃分析 亞組分析發(fā)現(xiàn)ECMO能顯著降低H1N1流感所致ARDS患者病死率,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費用高等特點，需要綜合考慮上述因素 當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時可考慮實施ECMO 采用肺保護性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2100mmHg，或A-aDO2600mmHg 通氣頻率35次/分時，pH7.2且平臺壓30cmH2O 年齡65歲 機械通氣時間710d 無抗凝禁忌,十、體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者,推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量,十一、HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人AR